肱骨骨折合并橈神經損傷24例臨床分析

周榮立，龐清江

肱骨骨折合并橈神經損傷24例臨床分析

周榮立，龐清江

目的探討肱骨干骨折合并橈神經損傷的治療方法。方法肱骨骨折合并橈神經損傷24例，予根據(jù)神經損傷程度選擇不同的方法進行治療，觀察其療效。結果本組患者骨折均完全愈合。按橈神經功能評定標準，本組優(yōu)17例，良4例，可2例，差1例，優(yōu)良率87.5%。其中一期非手術治療的5例患者中，隨訪均為優(yōu)。手術治療19例中，優(yōu)12例，良4例，可2例，差1例，優(yōu)良率84.2%。結論及時解除神經受壓，加手術吻合斷裂的神經能促使肱骨骨折合并橈神經損傷的恢復。

肱骨骨折；橈神經；治療

肱骨骨折合并橈神經損傷臨床常見，可對上肢功能造成嚴重損害，進而影響患者的生活質量[1]。因此，采用有效的治療以最大程度地保留及恢復橈神經功能對于該類患者的預后具有重要的意義。其治療上有不同的觀點，有的主張保守治療，有的主張早期手術，以及二期手術等，難以達到統(tǒng)一的意見[2]。2009年1月至2013年1月，寧波市第二醫(yī)院共收治肱骨骨折合并橈神經損傷24例，予根據(jù)神經損傷程度選擇不同的方法進行治療，療效滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組24例，其中男17例，女7例；年齡14～69歲，平均（38±6.4)歲。開放性損傷18例，閉合性損傷6例。其中肱骨中下段骨折19例，肱骨髁上骨折3例。損傷原因為車禍傷13例，重物砸傷及鈍器擊打傷6例，摔傷2例，其他2例?；颊呔蠿線檢查顯示為肱骨骨折，且臨床上均有橈神經損傷癥狀，包括抬腕無力或腕不能伸、拇指不能外展或無力、指不能伸或伸指無力、腕背及手背部感覺麻木等。所有患者除骨折相關損傷外無合并其他臟器、器官疾病。

1.2 方法本組患者根據(jù)神經損傷的程度采用不同處理方法，其中橈神經輕微損傷者5例，較嚴重損傷者（包括完全或不完全斷裂、神經節(jié)段性毀壞傷等）19例。對橈神經損傷程度輕的5例行手法復位小夾板或石膏外固定。對于橈神經較嚴重損傷者19例采用手術治療，術中探查見橈神經完全或不完全斷裂14例，挫傷5例。其中采用肱骨前外側切口10例，采用背側切9例。固定方法為采用鋼板內固定11例，外固定支架5例，髓內針固定2例，克氏針固定2例。對于橈神經完全斷裂者，骨折復位內固定后，患肢應置于屈肘位，修整神經斷端，用鋒利刀切除挫傷嚴重的神經斷端，根據(jù)營養(yǎng)血管位置，8個0無損傷縫線行神經外膜端端吻合；橈神經部分斷裂者5例，修整斷端后，行神經外膜吻合術。橈神經損傷連續(xù)性存在的病例11例，予以神經外膜松解術。所有手術患者均充分游離橈神經，并用橡皮條輕輕牽開加以保護。骨折復位后，將橈神經置于健康組織內包埋，注意勿將橈神經直接置于鋼板或骨質的表面，避免損傷組織形成瘢痕壓迫橈神經或鋼板及骨質對橈神經直接卡壓。

1.3 橈神經功能評估采用橈神經功能評定試用標準[3]對患者橈神經功能進行評估，均在術后6個月進行評估。

2 結果

本組患者骨折均完全愈合。按橈神經功能評定標準，本組優(yōu)17例，良4例，可2例，差1例，優(yōu)良率87.5%。其中一期非手術治療的5例患者忠，隨訪均為優(yōu)。手術治療19例中，優(yōu)12例，良4例，可2例，差1例，優(yōu)良率84.2%。

3 討論

橈神經是一種脊神經，有感覺和運動纖維，屬混合神經。其上臂的行程15～20 cm[4]。其中在肱骨的中下三分之一段與肱骨緊貼而行，所以肱骨干骨折后常常合并橈神經損傷，尤其是肱骨干粉碎性骨折及中下三分之一的橫斷性骨折。橈神經的傳導纖維即軸突，軸突由神經細胞發(fā)出，其直徑不等，體積可達神經細胞的200倍以上。神經纖維均有髓膜包繞，神經最外層還有鞘膜，神經的血管束來自鄰近組織，所以廣泛游離神經可能會導致神經的缺血，束間瘢痕的形成。當神經損傷后短距離的逆行性變性，一段時間后近端神經軸突開始再生，而神經遠端出現(xiàn)華勒氏變性，同時許旺氏細胞開始增大，從而不斷修復神經的損傷，但如果神經損傷嚴重或斷離太遠，則斷端間由瘢痕組織形成或神經瘤產生，使神經損傷無法修復[4]。

對于肱骨骨折合并橈神經損傷，多數(shù)認為其神經僅為挫傷或牽拉傷，其功能可望自行恢復，主張非手術治療，早期密切觀察。亦有認為伴有橈神經損傷是絕對手術指征。筆者主要根據(jù)神經損傷的程度而定[5]。首先，把橈神經損傷分為輕微損傷與嚴重損傷，當肱骨干骨折合并橈神經損傷患者來診時，即從其體征情況進行判斷，如果出現(xiàn)患肢垂腕，虎口感覺完全消失，則可確定橈神經損傷非常嚴重，否則可能是輕微損傷。當然可通過電刺激、肌電圖檢查了解神經損傷的部位及性質。筆者主張神經嚴重損傷

者進行早期手術治療。如果肱骨骨折有手術指征，則在肱骨骨折手術的同時，探查神經，并將其修復。如果是切斷傷，那么進行束對束，膜對膜吻合修復。如果是節(jié)段毀壞傷，將嚴重損傷部位切除，再吻合。但應注意其張力，應保持無張力下修復。如果張力過大，則取身體其他部位次要神經移位吻合或行神經移植術，而且早期手術較保守治療或二期手術神經功能恢復良好率明顯提高。對于神經輕微挫傷者，筆者主張采用保守治療為主，或者予治療同時，觀察神經功能恢復情況。必要時再作二期手術治療。通常情況下，神經輕微損傷者予藥物神經營養(yǎng)、對癥、脫水消腫、促進神經生長及理療等措施，都能達到較滿意效果。

所有手術患者手術中均暴露并用橡皮膜保橈神經，牽拉神經的過程中應特別小心，避免過度牽拉。需要行神經吻合的病例，根據(jù)神經兩斷端營養(yǎng)血管走行及神經束的分布和粗細對合，在屈肘位神經無張力的情況下用8個0無創(chuàng)傷縫線進行神經外膜吻合[2]。根據(jù)橈神經損傷后張力情況，估計如果骨折復位并安置內固定器或外固定器后橈神經張力較高或缺損較多無法直接吻合，則行肱骨縮短或橈神經內移術，文獻報道橈神經端端吻合可取得良好的治療效果，而神經移植的療效不確定。神經修復完畢后將其置于健康肌肉組織內包埋，注意勿將橈神經直接置于鋼板或骨質的表面上，從而保證損傷段橈神經的血供重建，避免損傷組織形成的瘢痕及鋼板壓迫橈神經和防止術后骨痂對橈神經形成包裹和壓迫，促進橈神經功能的恢復[6]。

肱骨干骨折合并橈神經損傷的治療過程應注意以下幾點：（1）應將肱骨骨折復位與牢固的固定，否則骨折端不穩(wěn)定?？赡軙又貥锷窠浀膿p傷及不利于其恢復。骨折復位時注意避免加重神經的損傷。（2）選擇保守治療、觀察等待者，應加強觀察神經功能恢復情況，如果恢復不滿意，不能不斷延期觀察，應及時手術探查。（3）手術前最好行肌電圖等必要的檢查，了解損傷平面及其損傷程度，術中探查松解不宜過廣，否則會影響神經血供及術后瘢痕的形成。

[1]Venouziou AI,Dailiana ZH,Varitimidis SE.Radialmm palsy associated w ith humerishaftfracture.Is theenergy of trauma a prognostic factor[J].Inu ry,2011,42 (11):1289-1293.

[2]張展奎,曹瑞治,劉恒,等.肱骨干骨折合并橈神經損傷的治療體會[J].廣東醫(yī)藥, 2007,28（11）:1824-1825.

[3]顧玉東,潘達德,侍德.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志,2000,16(2):130-135.

[4]藍文正,郭巨曼.實用骨科手術學[M].天津:科學技術出版社,1991:430-437.

[5]袁華軍,粱善榮,黎忠文.舷骨骨折致橈神經損傷治療療效分析[J].中華顯微外科雜志,2001,24(3):221-223．

[6]陳平民,馬彪,鄧葉虎.肱骨骨折合并橈神經損傷44例的治療體會[J].醫(yī)學臨床研究,2008,25（4）:739-740.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.021

R683.41

A

1671-0800(2014)05-0548-02

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

龐清江，Email：pqjey@ sina.com