彩色多普勒超聲在繼發(fā)性門靜脈海綿樣變性中的診斷價值

朱長玉，張振東，夏旭芬，過姿芳，郭薇群

彩色多普勒超聲在繼發(fā)性門靜脈海綿樣變性中的診斷價值

朱長玉，張振東，夏旭芬，過姿芳，郭薇群

目的探討彩色多普勒超聲檢查在繼發(fā)性門靜脈海綿樣變性中的診斷價值。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)或DSA證實的繼發(fā)性門靜脈海綿樣變性43例，所有病例均行腹部超聲檢查。結(jié)果43例門靜脈海綿樣變性患者中，病變部位單純發(fā)生于門靜脈主干者24例，占55.81%；病變發(fā)生在門靜脈主干及左、右分支者9例（其中左支6例、右支3例）占20.93%；脾靜脈病變6例，占13.95%；單純肝內(nèi)門靜脈分支病變3例，占6.98%，全部位于門靜脈左支；腸系膜上靜脈病變l例，占2.33%。門靜脈海綿樣變性在彩色多普勒超聲診斷中具有典型表現(xiàn)，但仍需與膽管癌、膽管擴張等疾病相鑒別。結(jié)論彩色多普勒超聲檢查是診斷繼發(fā)性門靜脈海綿樣變性的有效檢查手段，其診斷率高，可做為門靜脈海綿樣變性首選檢查方法。

門靜脈；；海綿樣變性；超聲檢查；彩色多普勒

門靜脈海綿樣變性（CTPV）是指門靜脈主干或其分支完全或部分堵塞后，在其周圍形成的海綿樣扭曲的靜脈網(wǎng)，為狹窄或堵塞的門靜脈提供側(cè)支通路。該病發(fā)病率較低，臨床癥狀無特異性，可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類。原發(fā)性門靜脈海綿樣變性多為先天性血管畸形引起，兒童及青少年相對常見；繼發(fā)性門靜脈海綿樣變性多為肝硬化，肝癌，膽道、胰腺疾病及門靜脈炎等疾病引起，成人相對多見?，F(xiàn)對浙江省嘉興市第二醫(yī)院2000年5月至2012年12月43例繼發(fā)性門靜脈海綿樣變性患者的彩色多普勒超聲診斷資料進行了回顧性分析，旨在探討該病的超聲表現(xiàn)和特征及其診斷價值?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組43例繼發(fā)性門靜脈海綿樣變性患者中男27例，女16例；年齡19～81歲，平均（54±14.5）歲。其中肝硬化門脈高壓且未見明顯栓子者26例，肝硬化或肝癌或膽管癌合并可見門靜脈栓子者11例，膽管炎3例，胰腺炎2例，門靜脈炎1例。本組資料17例經(jīng)手術(shù)證實，26例經(jīng)DSA證實。

1.2 設(shè)備與方法使用儀器為PHILIPS IE33、GEVIVID7等彩色多普勒超聲診斷儀，掃查頻率為3.5 MHz。檢查前常規(guī)禁食8～12 h?；颊邫z查時保持仰臥位，必要時囑其呼吸配合。先二維超聲掃查肝臟、膽囊、胰腺及脾臟等相關(guān)器官，觀察其大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲以及管系結(jié)構(gòu)。重點觀察門靜脈主干、左右分支及其周圍結(jié)構(gòu)以及脾靜脈、腸系膜上靜脈，包括走向、內(nèi)徑、形態(tài)、內(nèi)部回聲及其與周圍血管的關(guān)系，再用彩色多普勒觀察門靜脈系及其周圍結(jié)構(gòu)內(nèi)血流狀態(tài)和分布情況，觀察血流方向，頻譜特點，測量血流參數(shù)并記錄保存。測量時注意調(diào)整聲束入射角與血流方向的夾角＜60O。

2 結(jié)果

2.143例門靜脈海綿樣變性患者中，病變部位單純發(fā)生于門靜脈主干者24例，占55.81%；病變發(fā)生在門靜脈主干及左、右分支者9例（左支6例、右支3例）占20.93%；脾靜脈病變6例，占13.95%；單純肝內(nèi)門靜脈分支病變3例，占6.98%，全部位于門靜脈左支；腸系膜上靜脈病變l例，占2.33%。

2.2 門靜脈海綿樣變性的超聲表現(xiàn)

2.2.1 門靜脈高壓引起海綿樣變性主要表現(xiàn)為病變部位正常結(jié)構(gòu)模糊紊亂，其周邊或管腔內(nèi)可見擴張迂的細小側(cè)支循環(huán)靜脈形成，表現(xiàn)為團塊樣或蜂窩狀（封四彩圖1），肝內(nèi)門靜脈病變多發(fā)生在左支矢狀部，表現(xiàn)為條狀，脈沖多普勒可探及靜脈頻譜。脾靜脈病變常見于脾門處，可見脾靜脈扭曲成團狀，結(jié)節(jié)狀。彩色多普勒見蜂窩狀無回聲區(qū)內(nèi)充滿紅藍相間彩色血流（封四彩圖2），脈沖多普勒于蜂窩狀無回聲暗區(qū)內(nèi)取樣，可探及連續(xù)狀低速門靜脈樣血流頻譜，峰值流速（5.2～18.6）cm/s。

2.2.2 門靜脈栓塞引起海綿樣變性主要表現(xiàn)為兩種，一種門靜脈主干或其分支內(nèi)徑不擴張或輕度擴張，管壁增厚，管腔狹窄，內(nèi)可見細小血流通過，此類多由門靜脈血栓再通引起；另一種則于擴張門靜脈或其分支內(nèi)探及栓子，管腔完全閉塞，于管腔周圍探及網(wǎng)絡(luò)狀的側(cè)支循環(huán)

靜脈，彩色多普勒見管腔栓塞處血流充盈缺損，周圍側(cè)支循環(huán)靜脈血流紊亂，呈低速連續(xù)門靜脈樣血流頻譜，門靜脈癌栓患者相對常見。

3 討論

3.1 門靜脈系統(tǒng)與一般靜脈不同，有其自身的解剖學(xué)特性。門靜脈管壁薄，彈性差，腔內(nèi)缺乏瓣膜，容易產(chǎn)生逆流或雙向血流[1]，且門靜脈兩端均與毛細血管網(wǎng)相連，一端為肝小葉內(nèi)肝竇，另一端為小腸、大腸、胰腺、脾及胃毛細血管網(wǎng)，這些解剖特點導(dǎo)致門靜脈更易發(fā)生血栓。門靜脈海綿樣變性分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性常見于兒童，是指門靜脈結(jié)構(gòu)先天性發(fā)育異?；驄胗變撼錾竽氺o脈閉鎖過程延伸，以致門靜脈管腔狹窄甚至閉鎖、消失，部分是由于臍腸靜脈和肝靜脈之間靜脈叢異常增生引起[2]。成人門靜脈海綿樣變性多屬繼發(fā)性，如肝癌、肝硬化、布加綜合征、胰腺及膽道疾病等，多因門靜脈或其分支部分或完全堵塞，導(dǎo)致肝臟血供減少，門靜脈壓力增高，此時門靜脈旁原本閉合的小靜脈或毛細血管叢因壓力增高而開放，形成側(cè)支通路，保證肝臟血供，這是機體自身的代償反應(yīng)。這些血管主要來源于與淋巴管、膽管伴行的小靜脈和新生靜脈管道，跨越門靜脈阻塞部位后引流遠側(cè)血流進入肝內(nèi)門靜脈分支，在肝門部和肝十二指腸韌帶內(nèi)形成側(cè)支血管網(wǎng)，門靜脈血流通過側(cè)支通路進入肝臟。

門靜脈海綿樣變性早期臨床癥狀較少，或僅有原發(fā)疾病的癥狀和體征，如肝癌、肝硬化、胰腺及膽管等疾病的癥狀，晚期多表現(xiàn)為各種原因?qū)е碌拈T靜脈高壓表現(xiàn)，如脾大、腹腔積液、上消化道出血及門靜脈高壓性胃病等。臨床表現(xiàn)的嚴重程度與門靜脈海綿樣病變的范圍、程度、形成時間的長短及肝動脈、門靜脈代償程度有關(guān)[3]。

3.2 門靜脈高壓及梗阻是形成繼發(fā)性門靜脈海綿樣變性的重要因素。有報道門靜脈栓塞患者中約50%出現(xiàn)海綿樣變性[4]。在本組病例中，門靜脈高壓因素導(dǎo)致門靜脈海綿樣變性約占60%；其次為門靜脈栓塞因素，約占26%；其他因素占14%。門靜脈炎癥也是發(fā)生門靜脈海綿樣變性的重要因素。由于門靜脈同膽管、肝動脈同處于Glision鞘內(nèi)，當膽管發(fā)生炎癥時易波及門靜脈；另外因為胰腺與門靜脈屬相鄰器官，當發(fā)生胰腺炎時也可波及門靜脈，使門靜脈發(fā)生炎癥，由狹窄逐漸變?yōu)殚]塞，繼而出現(xiàn)門靜脈海綿樣變性[5]。3.3診斷門靜脈海綿樣變性時注意要和膽管癌相鑒別。因為膽總管周邊的膽管周圍靜脈叢也屬于門靜脈側(cè)支循環(huán)之一，當門靜脈海綿樣變性時，膽管周圍靜脈叢扭曲、擴張，可以壓迫膽總管，引起膽總管腔不規(guī)則狹窄，此時做逆行膽胰管造影（ERCP）檢查即可見“假性膽管癌癥”，嚴重時患者也可出現(xiàn)黃疸等膽總管梗阻癥狀。仔細觀察，多極掃查即可發(fā)現(xiàn)此時膽總管呈外壓性改變，膽管壁未見增厚，膽管腔內(nèi)也未見團塊狀回聲，以此與膽管癌相鑒別。

另外門靜脈肝內(nèi)部分發(fā)生海綿樣變性時，與肝內(nèi)膽道擴張在二維圖像中有相似之處，都表現(xiàn)為沿著門靜脈左、右分支的囊性管狀回聲，在用彩色多普勒血流聲像后，囊性管狀結(jié)構(gòu)中有門靜脈樣血流信號的則為門靜脈海綿樣變性，反之則為肝內(nèi)膽管擴張。

3.4 過去門靜脈海綿樣變性屬少見病，診斷主要依靠門靜脈血管造影，近年來隨著診斷方法不斷豐富，診斷技能的不斷提高，本病的診斷率有所提高。各種診斷方法均有自己的優(yōu)缺點，CT及MRI能較清晰地顯示門靜脈及其周邊的解剖結(jié)構(gòu)，但不能顯示門靜脈及其周圍的血流情況；門靜脈血管造影是診斷門靜脈海綿樣變性的“金標準”，但畢竟是有創(chuàng)檢查，有一定的風(fēng)險。二維超聲能直觀顯示門靜脈海綿樣變性時的網(wǎng)絡(luò)樣結(jié)構(gòu)，能夠確定病變的部位、范圍，和與其他組織器官的解剖關(guān)系；彩色多普勒可觀察門靜脈的血流情況，包括血流方向，速度及與其周邊管道系統(tǒng)相通情況，可幫助臨床選擇正確的治療方案并可對患者追蹤隨訪，觀察療效。消化道鋇餐及電子胃鏡檢查則有助于發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，可為彩色多普勒檢查的重要補充。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查經(jīng)濟、無創(chuàng)、無放射且可重復(fù)性高，已逐漸成為篩選診斷門靜脈海綿樣變性的首選方法。參考文獻：

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.045

R445.1

A

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