經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)后盆底生物反饋康復訓練療效觀察

徐靜芳，王紹臣，何樺波

經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)后盆底生物反饋康復訓練療效觀察

徐靜芳，王紹臣，何樺波

目的：探討經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（STARR術(shù)）術(shù)后盆底生物反饋訓練的療效。方法：將96例STARR術(shù)后患者隨機分為兩組，對照組無術(shù)后康復訓練,觀察組采用盆底生物反饋康復訓練2個療程，觀察兩組治療效果。結(jié)果：手術(shù)后平均隨訪6個月，觀察組有效率87.5%，對照組有效率68.7%（P＜0.05）。結(jié)論:STARR術(shù)后應(yīng)用盆底生物反饋康復訓練有助于緩解排便障礙。

經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)；盆底生物反饋；梗阻性排便障礙

梗阻性排便障礙綜合征也稱為出口梗阻型便秘，經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)[1]（stapled trans-anal rectal resection，STARR)是有效的治療方法之一。我們于2011年1月—2012年1月對48例STARR術(shù)后患者進行了盆底生物反饋康復訓練，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)NCSS_PASS分析確定96例患者，均為STARR術(shù)后3～6個月存在盆底功能失調(diào)，根據(jù)手術(shù)時間分為兩組。隨機方法采用區(qū)組設(shè)計方案，并采用按順序編碼、不透光、密封的信封將隨機方案隱匿。對照組48例，男15例，女33例；年齡19～75歲，平均（32±12）歲。術(shù)后時間28～60周，平均（29±12）周。觀察組48例，男13例，女35例；年齡20～73歲，平均（35±13）歲。術(shù)后時間26～60周，平均（27±14）周。兩組一般資料比較差異無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。訓練方案通過醫(yī)院倫理委員會批準，觀察組48例患者簽署知情同意書。

1.2 入組病例選擇標準 ⑴STARR術(shù)后3～6月；⑵盆底肌失弛緩；⑶根據(jù)影像學檢查判定吻合釘完全脫落；⑷術(shù)后無吻合口感染、直腸陰道瘺等并發(fā)癥；⑸體內(nèi)無植入金屬物體；⑹無嚴重心理疾病。

1.3 訓練方法 對照組無術(shù)后盆底生物反饋訓練，自主恢復。觀察組根據(jù)肛門直腸壓力測定及盆底肌電評估制定生物反饋的治療模式。第一階段：電刺激模式，20min，2次/d，10次為1個療程。以癥狀改善及壓力測定評價治療效果。輔以家庭Kegel模板訓練[2]方法：（1）患者躺著或者坐著或選擇自己最舒適的體位；（2）訓練開始前先放松10～15min，閉上雙眼，感覺全身困重，想要睡覺的感覺；（3）每日訓練2次，一次訓練30 min以上，反復肛門收縮-放松-收縮-放松不少于120次；（4）收縮10 s必須是持續(xù)的夾緊肛門，只用肛門的力量，治療期間及治療后，均要求患者在家中自行模板式Kegel訓練，2～3次/d，每次30min。第二階段：癥狀改善明顯、壓力測定復查證實盆底肌放松，減少軟化糞便藥物使用。生物反饋模式，20 min，2次/d，10次為1個療程。輔以家庭Kegel模板訓練。第三階段：癥狀消失完全消失后10 d。停止生物反饋訓練。家庭Kegel模板訓練為主。配合熱水坐浴20 min，早晚各1次（50℃左右）。2個療程后均進行肛門直腸壓力測定及盆底肌電評估。生物反饋采用加拿大來博瑞生物反饋治療儀，排凈大小便，側(cè)臥。將生物反饋儀探頭放入直腸，根據(jù)肛門部肌肉異常部位放入相應(yīng)距離的探頭。

1.4 心理護理 進行盆底康復相關(guān)知識的宣教，讓患者充分了解盆底康復訓練的目的、作用，減少術(shù)后康復中的緊張心理。要求患者積極配合訓練方案，定時到醫(yī)院進行康復訓練，堅持進行家庭Kegel模板訓練。放松情緒、改善睡眠質(zhì)量，并注意飲食清淡易消化，多食用新鮮水果蔬菜，保持每天飲水量達到2000 mL。養(yǎng)成定時排便習慣，每天進行一定量的運動。

1.5 觀察指標 記錄兩組排便情況和肛管直腸壓力測定情況進行。肛管壓力測定肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、排便弛緩反射、直腸排便感覺閾值和直腸最大耐受量。

1.6 療效標準 根據(jù)相關(guān)國家標準評定。顯效：經(jīng)治療后癥狀消失，排便順暢正常，無并發(fā)癥。有效：經(jīng)治療后癥狀改善，排便基本正常，無須助解，無并發(fā)癥。無效：經(jīng)治療后，癥狀無明顯改善，排便仍覺得費力，甚至無法解出?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計計學處理 計數(shù)資料采用χ2檢驗分析，計量資料以(±s)表示，數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，以雙側(cè)檢驗P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療2個療程后總有效率比較

2.2 肛門直腸測壓 觀察組術(shù)后的肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸排便感覺閾較術(shù)前改善（P＜0.05），直腸最大耐受量較術(shù)前改善明顯（P＜0.01）。訓練后的肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸排便感覺閾、直腸最大耐受量較術(shù)前改善非常顯著（P＜0.01）。對照組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸排便感覺閾、直腸最大耐受量均較術(shù)前改善（P＜0.05）。兩組治療后排便弛緩反射的壓力梯度均能逆轉(zhuǎn)（表2）。

觀察組術(shù)后肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸排便感覺閾、直腸最大耐受量較對照組術(shù)后六月比較無明顯差異（P＞0.05），觀察組訓練后肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸排便感覺閾、直腸最大耐受量較對照組術(shù)后六月改善非常顯著（P＜0.01），兩組術(shù)后排便弛緩反射的壓力梯度均能逆轉(zhuǎn)（表3）。

表2 患者治療前后肛門直腸測壓進行比較(±s)

表2 患者治療前后肛門直腸測壓進行比較(±s)

注：觀察組與術(shù)前比較,aP＜0.05,bP＜0.01;對照組與術(shù)前比較,cP＜0.05

組別觀察組對照組時間術(shù)前術(shù)后訓練后術(shù)前術(shù)后六月肛管靜息壓(mmHg) 96.31±13.56 90.12±12.34a65.56±13.51b97.52±13.06 91.62±11.12c肛管最大收縮壓(mmHg) 162.55±21.95 152.19±24.34a109.45±22.72b159.62±24.36 148.43±20.46c排便弛緩反射壓力梯度不能逆轉(zhuǎn)壓力梯度能逆轉(zhuǎn)壓力梯度能逆轉(zhuǎn)壓力梯度不能逆轉(zhuǎn)壓力梯度能逆轉(zhuǎn)直腸排便感覺閾值（mL）89.21±14.98 78.45±16.49a68.34±11.25b89.45±15.84 81.34±15.42c直腸最大耐受量（mL）221.34±39.56 195.23±41.32b152.45±36.34b215.23±36.24 196.41±35.36c

表3 觀察組訓練后與對照組術(shù)后肛門直腸測壓進行比較(±s)

表3 觀察組訓練后與對照組術(shù)后肛門直腸測壓進行比較(±s)

注：觀察組訓練后與對照組術(shù)后6月比較,aP＜0.01

組別對照組觀察組時間術(shù)后六月術(shù)后訓練后肛管靜息壓(mmHg) 91.62±11.12 90.12±12.34 65.56±13.51a肛管最大收縮壓(mmHg) 148.43±20.46 152.19±24.34 109.45±22.72a排便弛緩反射壓力梯度能逆轉(zhuǎn)壓力梯度能逆轉(zhuǎn)壓力梯度能逆轉(zhuǎn)直腸排便感覺閾值（mL）81.34±15.42 78.45±16.49 68.34±11.25a直腸最大耐受量（mL）196.41±35.36 195.23±41.32 152.45±36.34a

3 討論

1974年，Bleijenberg首次將生物反饋治療用于臨床。其中生物反饋中的反饋模式是通過電子工程技術(shù)，把一些不能或不易被人體感知的生理和病理活動轉(zhuǎn)化為聲音、圖象等可被感知的信息，利用生物反饋機制，通過指導和自我訓練有意識地控制這些生理活動，達到控制某種病理過程，促進機能恢復的目的[3]。電刺激模式是采用高頻電刺激提高患者直腸敏感性，同時通過收縮放松訓練加強盆底肌包括肛門內(nèi)外括約肌的收縮功能，提高各個部位肌肉張力和耐力訓練。

STARR術(shù)后存在盆底肌失弛緩的患者，均會有盆底肌群不能協(xié)調(diào)松弛或異常收縮。我們在制定訓練方案時要求先進行熱水坐浴輔助治療。熱療能使盆底肌肉松弛，再行盆底生物反饋訓練。熱水坐浴的熱效應(yīng)直接作用于會陰部及肛門部，并可達盆腔，既能松解盆底肌肉的痙攣又促進了局部血液循環(huán)，從而進達到改善癥狀的效果。熱水坐浴還可起到局部的清潔，有效減少肛門部位的感染，減少原發(fā)病引起盆底肌肉痙攣[4]。

家庭Kegel訓練的主要目的是，鍛煉盆底肌，幫助提高直腸敏感性。需要注意，每次鍛煉時間應(yīng)逐漸增加至30～45 min，1～2次/d，不可勉強，避免肌肉過度疲勞加重病情。收縮10 s，必須是持續(xù)穩(wěn)定的收緊肛門10 s，不能反復用力，而且只能用肛門的力量。

STARR主要治療排便障礙綜合征，是通過經(jīng)手術(shù)解除直腸黏膜脫垂及直腸前突的修補。但由于手術(shù)創(chuàng)傷易造成盆底肌失弛緩，使得手術(shù)成功率降低。我們采用隨機、雙盲實驗比較兩種方法。于STARR術(shù)后進行盆底生物反饋康復訓練2個療程，通過兩組療效比較，觀察組總有效率明顯高于對照組。通過肛門直腸測壓得出，觀察組術(shù)后的肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸排便感覺閾較術(shù)前改善（P＜0.05），直腸最大耐受量較術(shù)前改善明顯（P＜0.01）。訓練后的肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸排便感覺閾、直腸最大耐受量較術(shù)前改善非常顯著（P＜0.01）。對照組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸排便感覺閾、直腸最大耐受量均較術(shù)前改善（P＜0.05）。兩組治療后排便弛緩反射的壓力梯度均能逆轉(zhuǎn)。另外觀察組術(shù)后肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸排便感覺閾、直腸最大耐受量較對照組術(shù)后6個月比較無明顯差異（P＞0.05），觀察組訓練后肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸排便感覺閾、直腸最大耐受量較對照組術(shù)后6個月改善非常顯著（P＜0.01）。由此可見，STARR術(shù)后應(yīng)用盆底生物反饋康復訓練，療效明顯優(yōu)于術(shù)后不進行盆底生物反饋康復訓練者。盆底生物反饋康復訓練無創(chuàng)傷、簡易方便、費用小、療效明顯，但需要專業(yè)盆底反饋師根據(jù)患者的治療進程調(diào)整康復治療方案，進行個體化訓練，并重視復查和隨訪。

[1]邵萬金，譚金枝.經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)治療排便障礙[J].中華胃腸外科雜志，2007，10（2）：188.

[2]曹建葆，丁曙晴.盆底表面肌電評估對生物反饋治療盆底失弛緩所致便秘的臨床護理研究 [J].護士進修雜志，2013,28（1）：41-43.

[3]劉寶華.便秘的生物反饋治療 [J].醫(yī)學新知雜志，2006，16（3）：131-132.

[4]徐靜芳，王紹臣，何樺波，等.生物反饋聯(lián)合熱水坐浴治療盆底失弛緩綜合征56例臨床分析[J].中國肛腸病雜志，2012，32（8）：21-23.

（收稿：2014-01-20 修回：2014-08-02）

（責任編輯 馬東旺）

R657.1

A

1007-6948(2014)05-0520-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.019

浙江省杭州師范大學附屬醫(yī)院肛腸科（杭州 310015）