十二指腸鏡聯(lián)合清胰湯治療復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎51例

劉昭明，王艷靜，李恒力，許丙輝，侯麗麗

十二指腸鏡聯(lián)合清胰湯治療復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎51例

劉昭明，王艷靜，李恒力，許丙輝，侯麗麗

目的：觀察十二指腸鏡聯(lián)合清胰湯治療復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎的效果。方法：將我院收治的100例復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎患者隨機分為治療組與對照組，對照組采用ERCP治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用中藥清胰湯治療，對比觀察兩組患者血清淀粉酶、膽紅素變化情況。結(jié)果：在治療后48 h、72 h，治療組血淀粉酶分別為（367±158）U/L，（92±38）U/L，比對照組（634±308）U/L，（182±36）U/L明顯降低（P＜0.05）。治療后3 d、7 d，治療組血清膽紅素分別為（50±17）μmol/L，（21± 9）μmol/L，比對照組（94±27）μmol/L，（48±13）μmol/L明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論：十二指腸鏡聯(lián)合清胰湯治療復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎，能有效降低胰酶分泌，改善肝功能。

十二指腸鏡；膽源性胰腺炎；清胰湯

急性膽源性胰腺炎占胰腺炎年發(fā)病人數(shù)的15%～50%[1]，部分患者由于病因未去除而轉(zhuǎn)為急性復(fù)發(fā)性或慢性胰腺炎。我院2011年3月—2013年12月采用十二指腸鏡聯(lián)合清胰湯治療復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎51例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共100例，采用數(shù)字隨機表法分為2組。治療組51例，男32例，女19例；年齡45～81歲，平均63.5歲。本次病程4～18 h，平均10.5 h。對照組49例，男31例，女18例；年齡42～79歲，平均62.3歲。本次病程5～17 h，平均10.6 h。兩組一般資料在性別、年齡、病情等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），兩組具有可比性。本次發(fā)作均有上腹部疼痛、血淀粉酶升高、肝功異常及膽管擴張，86例CT發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。除外嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能障礙等，可耐受內(nèi)鏡治療。

1.2 治療方法 100例均在發(fā)病早期（48 h內(nèi)）行十二指腸鏡治療，左側(cè)俯臥位，常規(guī)置入十二指腸鏡，觀察十二指腸乳頭形態(tài)、開口情況及膽管投影方向，循導(dǎo)絲行選擇性膽管插管。反復(fù)插管困難，行乳頭括約肌預(yù)切開。緩慢注入造影劑，觀察膽道結(jié)石的數(shù)量、大小、位置，根據(jù)造影情況及乳頭局部情況決定行EST取石、乳頭氣囊擴張取石、碎石、鼻膽管引流、膽道塑料支架置入等治療。

對照組術(shù)后給予抗炎、抑酸、抑制胰腺分泌等常規(guī)治療，治療組除給予常規(guī)治療外于術(shù)后24 h后給予中藥清胰湯加減，方劑組成：生大黃12 g，甘草6 g，炒萊菔子30 g，白芍15 g，枳殼15 g，芒硝9 g（沖），厚樸15 g，木香15 g，黃芩15 g，延胡索15 g。1劑/d，清水煎取汁200mL，分2次口服或胃管注入。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后治療組與對照組血清淀粉酶及膽紅素變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用(±s)表示；組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

治療前與治療后24 h，治療組與對照組血淀粉酶差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在治療后48 h、72 h，治療組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。治療前與治療后1 d，治療組與對照組血清膽紅素變化無統(tǒng)計學(xué)意義，在治療后3 d、7 d，治療組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 治療前后24 h、48 h、72 h的血淀粉酶變化情況（U/L,±s）

表1 治療前后24 h、48 h、72 h的血淀粉酶變化情況（U/L,±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別對照組治療組n 49 51治療前1501.4±572.3 1398.7±601.5治療后24 h 1050.2±330.5 967.6±304.7治療后48 h 634±308.7 367±157.9a治療后72 h 182.5±36.5 92.4±38.6a

表2 治療前后1 d、3 d、7 d的血清膽紅素變化情況（μmol/L,±s）

表2 治療前后1 d、3 d、7 d的血清膽紅素變化情況（μmol/L,±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別對照組治療組n 49 51治療前186.3±42.7 194.7±45.5治療后1 d 132.1±36.5 127.9±40.1治療后3 d 94.2±27.3 50.1±17.4a治療后7 d 48.6±13.3 20.8±8.9a

3 討論

急性膽源性胰腺炎一般認(rèn)為由于結(jié)石嵌頓于Vater壺腹或結(jié)石不斷運動通過壺腹，或膽汁內(nèi)細(xì)菌內(nèi)毒素，引起Oddi括約肌痙攣、水腫，阻塞膽胰管共同通道，膽道壓力逐漸增高致高壓的膽道內(nèi)膽汁逆流入胰管，激活胰酶而誘發(fā)。大約75%的特發(fā)性胰腺炎其實是由膽囊或膽管微小結(jié)石所導(dǎo)致，也應(yīng)屬于膽源性胰腺炎[2]，除胰酶自身消化學(xué)說外，還有內(nèi)環(huán)境失衡、炎性介質(zhì)、氧自由基和細(xì)胞凋亡等因素參與胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展，其中膽胰管排空不暢是關(guān)鍵。因此，應(yīng)盡早去除梗阻因素，防止胰腺進行性壞死，阻斷胰腺炎的病理進程。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組推薦，急性胰腺炎伴有膽道梗阻應(yīng)急診或早期手術(shù)。以往多行開腹膽囊切除、膽管探查術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時間長。近年關(guān)于急性膽源性胰腺炎的治療方法觀點基本一致，即發(fā)病早期（24～72 h）行ERCP治療，可以清除結(jié)石，恢復(fù)膽流，降低膽道壓力，減少高壓膽汁反流，使胰腺炎癥狀迅速改善。且內(nèi)鏡治療可解除十二指腸乳頭狹窄，擴張狹窄膽管，減少復(fù)發(fā)。其優(yōu)點為：（1）創(chuàng)傷小，生理干擾少，恢復(fù)快，降低治療費用，縮短住院時間。（2）避免傳統(tǒng)開腹手術(shù)的盲目性及胰腺組織的損傷和侵襲，使局部和全身并發(fā)癥降低。（3）解決十二指腸乳頭狹窄，復(fù)發(fā)率降低。

膽源性胰腺炎歸屬于中醫(yī)“胰癉”范疇，病機為邪熱蘊積，腑氣不通，屬陽癥、熱癥、里癥。為肝膽不利、濕郁熱結(jié)、熱毒不解、氣滯血瘀、腑氣不暢所致，腸道菌群失調(diào)亦參與了胰腺炎的發(fā)生與發(fā)展。按照中醫(yī)辨證施治的原則，根據(jù)不同證型，以通里攻下、疏肝解郁、活血化瘀、清熱解毒，應(yīng)用專為驅(qū)邪而設(shè)，治療陽明腑實的方劑。機理為使用和解之法以利樞機，并可促進腑氣之暢行，助樞機運轉(zhuǎn)，兩者相得益彰，相輔相成[3]。中藥治療胰腺炎的效果是肯定的[4]，清胰湯以疏肝理氣、清熱解毒、通里攻下為治法，有抑菌、抗炎、利膽和促進腸蠕動的作用。方中生大黃的主要成分為大黃酸、大黃素、蒽醌和鞣酸等，這些物質(zhì)能組織多種炎癥介質(zhì)的擴增，防止全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生。清胰湯中大黃為主藥，有瀉下作用，還有抑制胰腺胰酶的分泌，特別是與急性胰腺炎發(fā)病有直接相關(guān)的酶，如胰蛋白酶、胰糜蛋白酶、胰彈性蛋白酶、胰激肽釋放酶及胰脂肪酶等均有明顯的抑制作用。另外，大黃有促使Oddi括約肌舒張、膽囊收縮的作用，從而促進膽汁分泌，減輕膽道壓力，減少膽汁潴留和細(xì)菌生長，對急性膽源性胰腺炎有直接療效[5]。方中黃芩清熱燥濕，木香善行脾胃、大腸之氣滯，白芍緩急止痛，諸藥合用，能使氣機運行正常、濕熱祛除，腑氣通暢，具有清熱解毒、通里攻下、活血化瘀之功效，可增加胃腸動力，降低腸內(nèi)壓力，改善胃腸功能，降低腸道黏膜毛細(xì)血管通透性，解除腸麻痹所致的瘀滯狀態(tài)，減少腸道細(xì)菌移位造成的其他部位感染，減少胃酸及胰液分泌，改善胰腺微循環(huán)，促進胰腺功能恢復(fù)。此外，清胰湯對胰腺組織的再生具有促進作用，聯(lián)合胰酶抑制劑可提高轉(zhuǎn)化生長因子和表皮生長因子的基因表達，增加DNA合成和蛋白質(zhì)含量，促進胰腺的修復(fù)和再生[6]。本組在ERCP治療后應(yīng)用清胰湯口服，明顯緩解膽源性胰腺炎患者術(shù)后癥狀，血尿淀粉酶及肝功能恢復(fù)時間明顯縮短，并減少住院時間，無嚴(yán)重并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。綜上可見，十二指腸鏡與清胰湯聯(lián)合治療復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎能有效降低胰酶分泌，改善肝功能，臨床療效滿意。

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（收稿：2014-02-20 修回：2014-08-10）

（責(zé)任編輯 齊清會）

R657.5+1

A

1007-6948(2014)05-0513-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.015

河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院肝膽外科（衡水053000）