676株血培養(yǎng)病原菌種類分布及耐藥性

陳明慧，房 杰，孫蘭菊

676株血培養(yǎng)病原菌種類分布及耐藥性

陳明慧，房 杰，孫蘭菊

目的：對(duì)676株血培養(yǎng)病原菌的種類分布和耐藥情況進(jìn)行分析。方法：采用BecT/Alert3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶連續(xù)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)細(xì)菌，陽性瓶及時(shí)轉(zhuǎn)種。Vitek 2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)對(duì)分離的病原菌進(jìn)行鑒定及藥敏。結(jié)果：6023例血培養(yǎng)標(biāo)本中共分離出676株病原菌，居前5位的病原菌依次為大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌和金黃色葡萄球菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs株檢出率分別為55.0%和37.3%，非發(fā)酵菌中的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率分別為70.6%和18.8%，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌耐甲氧西林檢出率分別為88.1%和76.9%。結(jié)論：血培養(yǎng)分離的病原菌以大腸埃希菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主，且耐藥性差異較大。

血培養(yǎng)；病原菌；耐藥性

近年來,隨著廣譜抗生素、抗腫瘤、免疫抑制劑等藥物以及靜脈置管等侵入性操作和各種介入性治療的應(yīng)用，菌血癥的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[1-2]。我們對(duì)天津市南開醫(yī)院2011年1月—2012年12月血培養(yǎng)病原菌的種類分布及耐藥特征進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源 本組共6023例，男3089例，女2934例；年齡3～89歲，平均年齡（46±15）歲。發(fā)熱38.0～39.3℃，平均38.5℃，發(fā)熱病程2～8 d，平均4 d。同一患者連續(xù)分離出同一菌株不重復(fù)計(jì)入。

1.2 儀器與試劑 法國(guó)生物梅里埃BecT/Alert3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶，VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)。血瓊脂培養(yǎng)基、麥康凱瓊脂培養(yǎng)基、巧克力瓊脂培養(yǎng)基和沙保弱真菌培養(yǎng)基等購(gòu)自天津市金章生物科技公司。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213和陰溝腸桿菌ATCC700323，均由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.4 標(biāo)本采集 在患者寒戰(zhàn)發(fā)作、抗菌劑治療前，或下一次抗菌劑使用前，無菌采集靜脈血注入血培養(yǎng)瓶中。成人采血5～10mL，兒童采血1～3mL，混勻。

1.5 細(xì)菌培養(yǎng)及分離 將血培養(yǎng)瓶置于BecT/ Alert3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀中。血培養(yǎng)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)5 d未提示陽性，轉(zhuǎn)種仍無細(xì)菌生長(zhǎng)視為陰性。儀器提示陽性，及時(shí)轉(zhuǎn)種血瓊脂和麥康凱培養(yǎng)基，必要時(shí)轉(zhuǎn)種巧克力瓊脂及沙保弱培養(yǎng)基，置35℃、5%CO2環(huán)境培養(yǎng)18～24 h。

1.6 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 菌株采用VITEK 2Compact分析系統(tǒng)進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）2010-2011年標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果。所有檢測(cè)過程嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)陽性率及病原菌分布 6023份血標(biāo)本中共分離出致病菌676株，檢出率11.2%。其中革蘭陰性菌374株，占55.3%；革蘭陽性菌249株，占36.8%；真菌48株，占7.1%。檢出厭氧菌5株，占0.7%。居前5位的病原菌依次為大腸埃希菌191株（28.3%），凝固酶陰性葡萄球菌（coagulase negative staphylococci，CNS）151株（22.3%），肺炎克雷伯菌83株（12.3%），屎腸球菌30株（4.4%）和金黃色葡萄球菌26株（3.8%）。見表1。

2.2 主要革蘭陰性菌的耐藥特征 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是革蘭陰性桿菌中分離率較高的細(xì)菌，其產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的檢出率分別為55.0%和37.3%，對(duì)氨芐西林的耐藥率達(dá)80%以上，對(duì)頭孢唑林和頭孢呋辛的耐藥率均超過40%。大腸埃希菌對(duì)慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星及復(fù)方新諾明的耐藥率均高于肺炎克雷伯菌，但兩者均對(duì)含酶抑制劑的抗菌藥物、丁胺卡那霉素及頭孢西丁耐藥率較低，未發(fā)現(xiàn)對(duì)碳?xì)涿赶╊惸退幍哪c桿菌科細(xì)菌。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多數(shù)抗菌藥的耐藥率較高，對(duì)碳?xì)涿赶╊?、環(huán)丙沙星及哌拉西林/他唑巴坦耐藥率均超過70%，但對(duì)米諾環(huán)素和丁胺卡那霉素抗菌活性較好，耐藥率分別為11.8%和23.5%。血培養(yǎng)中銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥的耐藥率相對(duì)較低，對(duì)環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、碳?xì)涿赶╊惣鞍被擒疹惸退幝示蛔?0%。見表2。

表1 676株病原菌的分布及構(gòu)成比（n，%）

2.3 主要革蘭陽性菌的耐藥特征 從151株CNS中檢出耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌133株，檢出率為88.1%；從26株金黃色葡萄球菌中檢出耐甲氧西林的葡萄球菌20株，檢出率為76.9%。常見的葡萄球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、苯唑西林、復(fù)方新諾明、紅霉素、克林霉素及頭孢西丁耐藥率均超過50%，對(duì)青霉素和氨芐西林的耐藥率更是高達(dá)90%以上；對(duì)喹努普汀/達(dá)福普汀和利福平的耐藥率較低，均不足20%；未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的葡萄球菌。腸球菌對(duì)多數(shù)抗生素耐藥，其中對(duì)環(huán)丙沙星、四環(huán)素、左氧氟沙星及高水平慶大霉素協(xié)同耐藥率均高達(dá)50%以上；檢出對(duì)利奈唑胺耐藥的糞腸球菌1株；未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和替考拉寧耐藥的腸球菌。見表3。

2.4 主要真菌的耐藥特征 白假絲酵母菌和近平滑假絲酵母菌是分離率最高的兩種真菌，其中近平滑假絲酵母菌尚未發(fā)現(xiàn)耐藥株，白假絲酵母菌對(duì)5-氟胞嘧啶、兩性霉素B未發(fā)現(xiàn)耐藥,而對(duì)伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑的耐藥率均為15.8%。

3 討論

2011年1月—2012年12月天津市南開醫(yī)院送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本6023例，共檢出病原菌676株，陽性率為11.2%，與國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院報(bào)道相似[3-4]。但該院的血液感染主要菌群為革蘭陰性菌（374株，占55.3%），與文獻(xiàn)[5]報(bào)道的以CNS為主有所不同，這可能與地區(qū)差異、病區(qū)差異、時(shí)間差異和用藥差異有關(guān)；檢出率居前5位的病原菌依次為大腸埃希菌、CNS、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌和金黃色葡萄球菌，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道的大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌檢出率位列前三亦有差異。革蘭陽性球菌中CNS的檢出率最高。CNS是寄生于人體皮膚和黏膜及周圍環(huán)境中的條件致病菌，近年來隨著介入性檢查及治療的廣泛應(yīng)用，已成為醫(yī)院獲得性感染的首要致病菌。也有資料顯示，血培養(yǎng)分離的CNS中，污染率可達(dá)44.76%[7]。因此，CNS是否為致病菌，還應(yīng)結(jié)合多瓶培養(yǎng)結(jié)果、患者臨床癥狀及對(duì)治療的反應(yīng)綜合考慮。

本研究分離出厭氧菌5株，占0.7%。這與我院堅(jiān)持同一患者同時(shí)進(jìn)行需氧及厭氧培養(yǎng)的常規(guī)血培養(yǎng)模式密不可分。Salonen等[8]對(duì)57例厭氧菌菌血癥回顧性研究表明，臨床經(jīng)驗(yàn)治療僅能覆蓋一半的厭氧菌菌血癥，而近年厭氧菌耐藥性的出現(xiàn)使經(jīng)驗(yàn)治療面臨挑戰(zhàn)。此外，有資料[9]顯示，假若僅做需氧或厭氧一種培養(yǎng)，都將造成部分患者的漏檢，漏檢率可高達(dá)16.50%～17.70%。漏檢的不單是專性厭氧菌，大多數(shù)是兼性厭氧菌。因此，忽視厭氧血培養(yǎng)將導(dǎo)致嚴(yán)重臨床后果，厭氧血培養(yǎng)瓶仍有其不可替代的作用。

表2 血培養(yǎng)主要革蘭陰性菌耐藥率(n,%)

表3 血培養(yǎng)主要革蘭陽性球菌耐藥率(n,%)

血培養(yǎng)病原菌耐藥性的監(jiān)測(cè)一直是指導(dǎo)臨床合理用藥的重要依據(jù)。革蘭陰性桿菌的耐藥監(jiān)測(cè)顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的檢出率分別為55.0%和37.3%，對(duì)氨芐西林的耐藥率達(dá)80%以上，對(duì)頭孢唑林和頭孢呋辛的耐藥率均超過40%，大腸埃希菌對(duì)頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星及復(fù)方新諾明的耐藥率均高于肺炎克雷伯菌。與鐘橋石等[10]的監(jiān)測(cè)報(bào)道一致。但兩者均對(duì)含酶抑制劑的抗菌藥物、丁胺卡那霉素及頭孢西丁耐藥率較低，且尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南和美洛培南耐藥的菌株。提示對(duì)于產(chǎn)ESBLs引起的感染，哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、丁胺卡那霉素及頭孢西丁可作為經(jīng)驗(yàn)用藥。而碳?xì)涿赶╊愃幬镒鳛楦锾m陰性桿菌的最后一道防線，廣泛使用該類藥物勢(shì)必導(dǎo)致耐碳?xì)涿赶╊惥暝龆嗌踔练簽E，因此建議臨床應(yīng)慎用此類抗菌劑。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多數(shù)抗菌藥的耐藥率較高，對(duì)碳?xì)涿赶╊?、環(huán)丙沙星及哌拉西林/他唑巴坦耐藥率均超過70%，給臨床用藥帶來很大困難，但對(duì)米諾環(huán)素和丁胺卡那霉素抗菌活性較好，耐藥率分別為11.8%和23.5%。相比而言，血培養(yǎng)中的銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥的耐藥率較低，對(duì)環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、碳?xì)涿赶╊?、氨基糖苷類耐藥率均不?0%，因此，這些藥物可作為經(jīng)驗(yàn)治療的選用藥物。

革蘭陽性菌的耐藥監(jiān)測(cè)顯示，MRCNS和MRSA的檢出率分別為88.1%和76.9%，其控制尚不理想，這與細(xì)菌對(duì)抗菌劑耐藥率的增加、抗菌劑對(duì)細(xì)菌的選擇性壓力和細(xì)菌的耐藥基因擴(kuò)散有關(guān)[11]。常見的葡萄球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、苯唑西林、復(fù)方新諾明、紅霉素、克林霉素及頭孢西丁耐藥率均超過50%，其中對(duì)青霉素和氨芐西林的耐藥率更是高達(dá)90%以上。而對(duì)喹努普汀/達(dá)福普汀和利福平的耐藥率較低，均不足20%。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的葡萄球菌。腸球菌對(duì)多數(shù)抗生素耐藥，其中對(duì)環(huán)丙沙星、四環(huán)素、左氧氟沙星及高水平慶大霉素協(xié)同耐藥率均高達(dá)50%以上。檢出對(duì)利奈唑胺耐藥的糞腸球菌1株，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和替考拉寧耐藥的腸球菌。因此，糖肽類藥物仍然是治療嚴(yán)重革蘭陽性球菌血流感染的首選藥物，但應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

隨著廣譜抗菌藥物的大量使用，真菌感染呈上升趨勢(shì)，本次監(jiān)測(cè)分離真菌菌株占一定的比例，以白假絲酵母菌和近平滑假絲酵母菌為主。雖然真菌耐藥現(xiàn)象不是非常嚴(yán)重，但部分藥物的耐藥性已有所凸現(xiàn)，因此在臨床感染監(jiān)控中不容忽視，并且在抗感染治療過程中應(yīng)注意提高患者免疫力，預(yù)防真菌感染[12]。

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（收稿：2013-11-16 修回：2014-03-12）

（責(zé)任編輯 張淑坤）

676 Strains of Blood Culture Pathogen Species Distribution and Drug Resistance

CHEN Ming-hui，F(xiàn)ANG Jie，SUN Lan-ju
Department of Microbiology and Immunology,Tianjin Nankai Hospital，Tianjin（300100），China

Objective To investigate the species distribution and resistance characteristics of 676 pathogenic bacteria isolated from blood cultures.MethodsBlood samples were cultivated and continuously monitored by BacT/Alert 3D automated blood culture system with the supporting blood culture bottles，and the positive bottles were transferred timely.The identification of bacteria and susceptibility test were performed by Vitek 2 Compact bacterial automatic analyzer.ResultsOf the 6023 clinical isolates,there were 676 strains with positive culture.The top five species included Escherichia coli,CNS,Klebsiella pneumoniae,Enterococcus faecium and Staphylococcus aureus；55.0%of Escherichia coli and 37.3%of Klebsiella pneumoniae were ESBLs producers. The resistance rates of Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa to imipenem were 70.6%and 18.8%respectively.Drug susceptibility results showed methicillin resistant strains in CNS and S.aureus accounted for an average of 88.1%and 76.9%respectively.ConclusionEscherichia coli and CNS are predominant organisms in blood cultures.The pathogenic bacteria show a big drug resistance difference.

Blood culture;pathogenic bacteria;drug resistance

R915

A

1007-6948(2014)05-0496-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.010

天津市南開醫(yī)院微生物免疫室（天津 300100）

孫蘭菊，E-mail：tjnkslj@163.com