兩種精索靜脈結扎術對精液質量影響的研究

吳科榮，蘇新軍，王國耀，方 立，程 躍

兩種精索靜脈結扎術對精液質量影響的研究

吳科榮，蘇新軍，王國耀，方 立，程 躍

目的：探究顯微鏡與經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結扎術對于精液質量的影響。方法：89例左側精索靜脈曲張患者，分別接受經(jīng)腹膜后高位結扎術（開放組）和顯微鏡下精索靜脈結扎術（顯微鏡組）治療，隨訪時間為3個月。觀察兩組術前術后精液濃度、前向運動及血清抑制素B水平等指標。結果：患者平均年齡為(28±6)歲；平均病程為(14.3±16.7)月。兩組術后精子濃度與前向運動均無統(tǒng)計學差異（P=0.839，0.169），顯微鏡組血清抑制素B水平顯著高于開放手術組（P=0.021）。結論：兩種術式均能有效改善精液質量；對于血清抑制素B水平的改善，顯微鏡下精索靜脈結扎術優(yōu)于經(jīng)腹膜后高位結扎術。

精液質量；精索靜脈曲張；精索靜脈高位結扎術

手術是治療精索靜脈曲張的主要手段，顯微鏡精索靜脈結扎術借助顯微鏡或其他視覺放大設備，能夠較好地顯示并保護睪丸動脈及淋巴管，術后出現(xiàn)并發(fā)癥少[1-2]。我們回顧性分析我院2011年4月—2012年5月89例患者2種術式對于精液質量及睪丸生精功能的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共89例，均為左側精索靜脈曲張患者。平均年齡（28±6）歲，平均病程（14.3± 16.7）個月。彩色多普勒超聲（color doppler ultrasonography，CDUS）提示精索靜脈最寬徑（maximum vein diameter，MVD）為（2.7±0.6）mm，發(fā)現(xiàn)血液返流59例。排除標準：有睪丸附睪炎、斜疝、睪丸腫瘤或外傷、前列腺炎、泌尿系結石病史；既往有隱睪病史或曾經(jīng)行陰囊手術?；仡櫺苑譃殚_放組和顯微鏡組，兩組年齡、病程長短、MVD、血液返流、精子濃度、前向運動（PR）、血清抑制素B（Inhibin B）水平均無顯著性差異（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

年齡（歲）病程（月）MVD（mm）血液返流 有無精子濃度（×106/mL）PR(%) Inhibin B（pg/mL）開放組（35例）28±5 13.8±16.4 2.7±0.6 15 20 42.7±38.8 33.0±15.9 78.1±27.7顯微鏡組（54例）28 ±6 14.6±17.1 2.8±0.6 15 39 38.1±31.6 32.9±14.8 77.7±27.8

1.2 手術方法 開放組行經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結扎術。取腹股溝韌帶平行切口，切開皮膚、腹外斜肌腱膜，鈍性撐開腹內斜肌及腹橫肌，于腹膜外找到精索靜脈并結扎。顯微鏡組行（腹股溝下）顯微鏡下精索靜脈結扎術。取腹股溝外環(huán)下方切口，逐層打開后，找到精索并結扎精索內靜脈以及寬度>3 mm的輸精管靜脈。

1.3 精液質量評估 手術前和手術治療3個月后于男科實驗室分別接受精液質量評估。禁欲3～7 d，自行獲取精液。儀器：北京偉力WLJY-9000型偉力彩色精子質量檢測儀。

1.4 CDUS 采用EUB8500(HITACHI)彩色超聲診斷儀，探頭頻率選用7.5～10.0 MHz。每位患者均測量MVD。所有患者均于做Valsalva動作時采用高頻探頭測定有無血液返流。

1.5 Inhibin B測定 血液標本均于晨早空腹采集，離心，注入血清分離管，取上清液保存于-20℃冰柜。24 h內使用Inhibin B Gen ELISA酶聯(lián)免疫試劑盒（Beckman,MEIGUO）測定。

1.6 術后隨訪 3個月內避免服用可能對精液質量產生影響的藥物或其他輔助治療。3個月時詢問癥狀改善情況、體格檢查及行精索靜脈彩超、精液常規(guī)復查等。

1.7 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，單因素分析中，用χ2檢驗兩組患者之間的計數(shù)資料，對計量數(shù)據(jù)使用t檢驗。P＜0.05被認為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

35例患者（39.3%）行經(jīng)腹膜后高位結扎術（開放組），54例（60.7%）行顯微鏡下精索靜脈結扎術（顯微鏡組）。術后3個月兩組無1例發(fā)生睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等并發(fā)癥，精索靜脈彩超未發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張復發(fā)。開放組精子濃度較術前無明顯差異，PR較術前顯著改善（P=0.036）。顯微鏡組精子濃度較術前無明顯差異，PR較術前顯著改善（P= 0.040）。兩組Inhibiin B均較術前有顯著提高（P= 0.038,0.001）。詳見表2。

表2 2組患者手術前后相關指標比較(±s)

表2 2組患者手術前后相關指標比較(±s)

注：與術前相比，aP＜0.05

開放組顯微鏡組術前術后精子濃度(×106/mL) 42.7±38.8 47.7±24.9 PR（%）33.0±15.9 39.9±9.1aInhibin B（pg/mL）78.1±27.7 87.9±23.1a精子濃度(×106/mL) 38.1±31.6 54.2±37.8 PR（%）32.9±14.8 37.8±12.9aInhibin B（pg/mL）77.7±27.8 99.9±23.8a

與傳統(tǒng)的高位結扎術相比，顯微鏡手術后患者的精子濃度與PR均無統(tǒng)計學差異（P=0.839，0.169）。然而，顯微鏡組Inhibiin B水平顯著高于開放手術組[（99.9±23.8）pg/mL vs（87.9±23.1）pg/mL，P=0.021]。

3 討論

精索靜脈曲張是男性不育的常見病因，原發(fā)性不育患者中發(fā)病率為35%，繼發(fā)性不育患者中發(fā)病率為75%[3]。精索靜脈曲張是男性不育病因中能夠通過手術治療的因素之一，精索靜脈結扎術則是男性不育最常用的手術治療方式[4]。在各術式中，顯微鏡精索靜脈結扎術主要優(yōu)點在于能夠很容易辨別動靜脈，并能保全神經(jīng)、淋巴管，明顯減少了復發(fā)及睪丸萎縮等并發(fā)癥。腹膜后精索靜脈高位結扎術手術簡單，對于器械要求低，在臨床上仍有很大的實用性。顯微鏡精索靜脈結扎術對于精液質量的改善，是否優(yōu)于傳統(tǒng)的經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結扎術，目前國內外研究較少，因而仍值得進一步探索。

本研究中，盡管對精子濃度無明顯改善，兩組的PR均較術前有明顯改善。開放組較術前水平提高20.9%，顯微鏡組較提高14.0%。組間比較，顯微鏡組與開放組在精子濃度和PR方面無顯著性差異。精索靜脈曲張術后能夠改善精液質量，目前已經(jīng)無可爭議，這一結論不僅僅適用于不育或者精液質量下降的男性，對于因其他原因就診的精索靜脈曲張男性同樣適用。本研究中，我們并沒有選擇性地入組不育男性或者精液質量下降的男性，從而增加了病例數(shù)量。手術后僅PR值較術前有改善，而濃度未增加，考慮可能與患者的這種非選擇性有關。

近年來，關于精索靜脈曲張所致內分泌障礙的研究逐漸被重視。Inhibin B作為一種生殖內分泌激素，是Sertoli細胞合成的產物，在男性的生育功能調節(jié)中起著非常重要的角色[5]。Andersson等指出，Inhibin B水平反映了整個睪丸組織的功能。在精索靜脈曲張患者中，因為血液的滯留、淤積，導致睪丸生殖細胞、Leydig、Sertoli細胞等的損害，Inhibin B則可能反應了睪丸功能的損害程度和恢復的潛力[6]，并被認為是優(yōu)于FSH、睪丸體積甚至睪丸活檢的判斷因子[7]。在本研究中，患者的血清Inhibin B水平較術前有所升高，手術前后比較有顯著性差異，表明了精索靜脈曲張術后Sertoli細胞功能及精子發(fā)生的改善。顯微鏡精索靜脈結扎術后，Inhibin B水平優(yōu)于開放手術組，提示顯微鏡手術對于睪丸生精功能改善的優(yōu)越性。在放大10倍的視野下，通過觀察血管脈的管壁、色澤，以及搏動情況，必要時通過罌粟堿局部浸潤擴張血管或使用多普勒超聲探頭，能夠清晰辨別睪丸動脈，并能夠保護動脈不受損傷。對于靜脈的處理，術中既可以結扎精索內靜脈，又能處理輸精管靜脈（如果寬度＞3mm）。因而，盡管開放組和顯微鏡組在精液常規(guī)指標改善方面無顯著差異，但后者對于患者Inhibin B水平的提高優(yōu)于前者，提示顯微手術對于睪丸生精功能的改善可能更佳。

本研究仍存在一定的不足之處。病例的選擇上，我們選擇了單側精索靜脈曲張的男性，并未對精液質量或者患者生育情況作出限定，可能會對結果產生一定偏倚。精液質量和Inhibin B盡管能夠反映男性的生育力，但是不能代表妊娠率。事實上，對于精索靜脈曲張手術能否改善受孕率，目前仍有爭議。因而，有必要開展進一步的研究和遠期隨訪，評價兩種手術方式對于受孕率的改善情況。

[1]Mirilas P,Mentessidou A.Microsurgical subinguinal varicocelectomy in children,adolescents,and adults：surgical anatomy and anatomically justified technique[J].J Androl，2011，33(3)：338-349.

[2]Choi WS,Kim SW.Current issues in varicocele management：a review[J].World J Mens Health,2013,31(1)：12-20.

[3]Goldstein M.Surgical management of male infertility[M]//Wein A, Kavoussi LR,Novick AC,et al.Campbell’s urology.Philadelphia：Elsevier Saunders,2012：648-687.

[4]Abdel-Maguid AF,Othman I.Microsurgical and nonmagnified subinguinal varicocelectomy for infertile men：a comparative study[J]. Fertil Steril,2010,94(7)：2600-2603.

[5]Dadfar M,Ahangarpour A,Habiby A,et al.Pre-operative serum level of inhibin B as a predictor of spermatogenesis improvement after varicocelectomy[J].Urol J,2010,7(2)：110-114.

[6]Andersson AM,Petersen JH,Jorgensen N,et al.Serum inhibin B and follicle-stimulating hormone levels as tools in the evaluation of infertile men：significance of adequate reference values from proven fertile men[J].J Clin Endocrinol Metab,2004,89(6)：2873-2879.

[7]van Beek RD,Smit M,van den Heuvel-Eibrink MM,et al.Inhibin B is superior to FSH as a serum marker for spermatogenesis in men treated for Hodgkin's lymphoma with chemotherapy during childhood[J].Hum Reprod,2007,22(12)：3215-3222.

（收稿：2013-10-20 修回：2014-02-10）

（責任編輯 張亞強）

Effects of Two Types of Varicocelectomy on Semen Quality

WU Ke-rong,SU Xin-jun,WANG Guo-yao, et al.
Urologic Center,Ningbo First Hospital affiliated Ningbo University,Ningbo(315000),China

Objective To explore the effects of microscopic varicocelectomy and retroperitoneal varicocelectomy on semen quality.MethodsEighty-nine patients with varicocele received either retroperitoneal varicocelectomy(open group)or microscopic varicocelectomy(microscopic group).Patients were followed up for three months.Pre-and Postoperative concentration of sperm,PR,and Inhibin B level were compared between the two groups.ResultsThe mean age was 28.2±5.8 years,while the mean disease duration was(14.3±16.7) months.After the surgery,there was no difference between the two groups,in terms of sperm concentration as well as PR(P=0.839，0.169).Compared with retroperitoneal varicocelectomy group,microscopic varicocelectomy group exhibited significantly higher Inhibin B level(P=0.021).ConclusionEither procedure can effectively improve semen quality.Inhibin B level of microscopic varicocelectomy group is better than that of retroperitoneal varicocelectomy group.

Semen quality;varicocele;retroperitoneal varicocelectomy

R697+.24

A

1007-6948(2014)05-0494-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.009

寧波大學附屬寧波市第一醫(yī)院泌尿腎病中心（寧波 315000）

程躍，E-mail：dongbaba9@hotmail.com