創(chuàng)傷性休克的早期液體復(fù)蘇

溫福銘

創(chuàng)傷性休克的早期液體復(fù)蘇

溫福銘

目的：探討創(chuàng)傷性休克早期液體復(fù)蘇的方法。方法：112例創(chuàng)傷性休克患者中采用非限制性液體復(fù)蘇組（對照組）51例，采用限制性液體復(fù)蘇組（觀察組）61例，對兩組實驗室指標、生命體征變化及臨床恢復(fù)時間和預(yù)后進行比較。結(jié)果：液體復(fù)蘇30 min、60 min及2 h時，觀察組血壓、血氧飽和度均顯著低于對照組，心率則高于對照組（P均＜0.05）；觀察組癥狀恢復(fù)時間均顯著短于對照組（P均＜0.05）；液體復(fù)蘇2 h時觀察組血紅蛋白濃度、血小板含量、紅細胞比容均顯著高于對照組（P均＜0.05）；觀察組康復(fù)率顯著高于對照組（P＜0.05），死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組（P均＜0.05）。結(jié)論：早期限制性液體復(fù)蘇能夠快速有效地恢復(fù)創(chuàng)傷性休克患者的外周有效循環(huán)血量，盡快使生命體征恢復(fù)，對于降低死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率意義重大。

創(chuàng)傷性休克；限制性；液體復(fù)蘇

創(chuàng)傷性休克主要是指機體外力打擊，導(dǎo)致重要臟器損傷而出現(xiàn)失血過多，從而使人體有效循環(huán)的血量急劇減少，血壓急速下降，微循環(huán)灌注不足等的一系列綜合征[1]。交通事故傷導(dǎo)致的創(chuàng)傷性休克約占65%，近年來發(fā)生率呈現(xiàn)增加趨勢[2]。目前對創(chuàng)傷性休克的救治主要采取有限制性和非限制兩種液體復(fù)蘇方式[3]。2009年1月—2014年2月我院收治112例創(chuàng)傷性休克患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共112例創(chuàng)傷性休克患者，均符合診斷標準[4]，排除年齡＜18歲、合并重度顱腦損傷者、合并心臟創(chuàng)傷、嚴重失血、就診時休克已進入失代償期者。回顧性分為2組，限制性液體復(fù)蘇組（觀察組）61例，男35例，女26例；年齡23～68歲，平均36歲。受傷時間12 min～5.5 h，平均（59±13）min。交通創(chuàng)傷32例，墜落傷18例，打架斗毆11例,損傷嚴重程度ISS＞16分。非限制性液體復(fù)蘇組(對照組)51例，男31例，女20例；年齡22～69歲，平均（36± 13）歲。受傷時間15 min～5 h，平均（57±14）min。交通創(chuàng)傷28例，墜落傷14例，打架斗毆9例,損傷嚴重程度ISS＞16分。兩組患者基本資料無顯著性差異（P＞0.05），血壓、心率及血氧飽和度及損傷嚴重程度評分無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 接診后，保證氣道暢通，進行生命體征（心率、血壓及血氧飽和度）監(jiān)護，必要給予吸氧。建立靜脈通道，準備好腎上腺素等急救藥物。對照組在1 h內(nèi)快速靜注平衡鹽溶液1500～2000mL，同時根據(jù)個體缺血情況輸血，使收縮壓高于120mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。補液遵循早期、快速、足量的原則。觀察組采用限制性液體復(fù)蘇的方法，只要患者收縮壓大于70 mmHg，就不急于補液讓血壓升高。補液遵循分次、少量的原則，控制輸液量，減慢輸液速度，維持收縮壓大于90 mmHg，至手術(shù)止血后再足量補液。

1.3 觀察指標 意識恢復(fù)時間、四肢變暖時間、汗止時間。記錄接診時、液體復(fù)蘇30 min時、60 min、2 h時的收縮壓、心率、血氧飽和度變化情況。液體復(fù)蘇2 h時實驗室指標包括血紅蛋白濃度血小板含量血氧飽和度紅細胞比容等。記錄28 d內(nèi)患者死亡率和并發(fā)癥如彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能衰竭（MODS）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件處理資料，計量資料用(±s)形式表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05代表差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的生命體征動態(tài)變化分析 液體復(fù)蘇30 min、60 min及2 h時，觀察組的收縮壓均顯著低于對照組（P＜0.05），心率均顯著性高于對照組（P＜0.05），血氧飽和度均顯著低于對照組（P＜0.05）具體結(jié)果見表1。

2.2 臨床恢復(fù)時間 觀察組意識恢復(fù)時間顯著短于對照組，同時四肢變暖時間、汗止時間也均顯著短于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 實驗室指標 液體復(fù)蘇2 h時觀察組血紅蛋白濃度、血小板含量、紅細胞比容均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 預(yù)后28 d比較 觀察組61例患者康復(fù)51例，4例死亡；MODS 6例。對照組康復(fù)35例，7例死亡，MODS 9例。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表1 兩組患者的生命體征動態(tài)變化比較(±s)

表1 兩組患者的生命體征動態(tài)變化比較(±s)

注：與對照組相比，aP＜0.05

組別 時間 收縮壓（mmHg） 心率（次/min）血氧飽和度（%）觀察組（n=61）對照組（n=51）治療前30 min 60min 2 h治療前30min 60min 2 h 58.4±6.1 66.8±8.2a 80.5±3.9a103.5±10.2a58.9±5.8 73.8±8.7 88.3±5.8 110.8±11.0 136.6±3.1 128.1±3.9a 109.9±3.7a106.1±5.1a138.2±2.9 115.3±4.9 101.2±11.1 98.3±8.1 73.8±2.8 83.1±4.1a 85.3±4.7a92.8±3.2a75.1±2.7 87.3±4.2 90.1±4.8 96.1±2.7

表2 兩組患者臨床恢復(fù)時間比較(±s，h）

表2 兩組患者臨床恢復(fù)時間比較(±s，h）

注：與對照組相比，aP＜0.05

組別觀察組對照組n 61 51意識恢復(fù)時間16.1±3.8a21.1±3.9四肢變暖時間32.9±5.5a41.1±6.2汗止時間23.1±4.7a29.9±5.4

表3 兩組患者實驗室指標恢復(fù)情況比較(±s）

表3 兩組患者實驗室指標恢復(fù)情況比較(±s）

注：與對照組相比，aP＜0.05

組別觀察組對照組n 61 51血紅蛋白濃度（g/L）118±22a107±26血小板含量（×109/L）181±36a102±54紅細胞比容（%）31.2±3.9a21.6±8.1

表4 兩組患者預(yù)后1個月比較（n,%）

3 討論

創(chuàng)傷性休克主要特點為創(chuàng)傷造成的失血量過多，機體血容量不足[5]，發(fā)病急，病情嚴重，臨床搶救時間少，引起的死亡占創(chuàng)傷性死亡的1/3左右[6]。補液作為補充外周循環(huán)血量及升壓的主要措施，是治療休克常見的有效手段。傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇方法為非限制性的，遵循的主要原則為早期、大量及快速，在過去的很長一段時間內(nèi)確實起到了快速有效恢復(fù)外周循環(huán)血量及血壓，及時挽救患者生命的作用。近來臨床研究逐漸發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)非限制性液體復(fù)蘇方法對于治療創(chuàng)傷性休克尤其對活動性出血未得到有效控制的患者，弊大于利。主要原因為，如果患者出血尚未得到有效控制，此時輸注大量液體，會造成局部動靜脈壓差增大，并不能起到增加心、肝、腎等重要臟器血流灌注的作用，反而會加重器官組織缺氧，進一步導(dǎo)致酸中毒。同時，大量的液體補充會稀釋血液，降低機體的凝血功能，不利于止血。同時液體流速過快，有可能會使損傷部位已形成的血栓脫落，加重出血。所以，傳統(tǒng)的補液有可能會降低搶救有效率，且增加死亡率。

限制性液體復(fù)蘇為國外學(xué)者Matlox率先提出，并且得到了大量臨床實踐證明，能夠有效克服傳統(tǒng)液體復(fù)蘇的缺點。其主張在手術(shù)徹底控制活動性出血之前，必須嚴格控制輸入液體的速度及液體量，維持機體的基本需求（收縮壓控制為80 mmHg左右），待手術(shù)過后再大量補液。限制性體液復(fù)蘇的主要依據(jù)為，早期少量補液不僅可以起到充分調(diào)動機體自身的代償作用，同時還可以適當?shù)鼗謴?fù)患者有效循環(huán)及微循環(huán)灌注，保證心、腦、腎等重要臟器的供血供氧。由于嚴格控制補液量，所以就克服了快速大量補液造成的不良反應(yīng)。關(guān)鍵在于找到一個復(fù)蘇的平衡點[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的損傷嚴重程度ISS＞16分，液體復(fù)蘇30 min、60min及2 h時，觀察組的血壓、血氧飽和度均顯著性低于對照組，但心率高于對照組；觀察組意識恢復(fù)時間、四肢變暖時間、汗止時間均顯著性短于對照組；液體復(fù)蘇2 h時觀察組血紅蛋白濃度、血小板含量、紅細胞比容均顯著性高于對照組，可能與對照組血液稀釋有關(guān)。觀察組的28 d死亡率為6.56%，康復(fù)率為83.61%，MODS發(fā)生率為9.88%，與參考文獻報道一致[8]。其康復(fù)率顯著高于對照組，28 d死亡率及MODS發(fā)生率均顯著低于對照組。進一步驗證了限制性液體復(fù)蘇在恢復(fù)重要器官供血及降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的有效性。

[1]張風濤.創(chuàng)傷性休克326例早期液體復(fù)蘇對比研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(9)：1189-1190.

[2]王梅.限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性體克中的臨床應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2010,17(1)：31-33.

[3]邱可文,譚河娟,林本.限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克救治中的臨床應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(13)：74-76.

[4]劉大為.實用重癥醫(yī)學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：405-406.

[5]田剛.創(chuàng)傷性休克早期液體復(fù)蘇的臨床觀察 [J].當代醫(yī)學(xué), 2012,18(22)：46-47.

[6]陳玲瓏,陳新國,周榮榮.限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克術(shù)前應(yīng)用的體會[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(3)：137-138.

[7]李偉榮,楊軼,潘唐超.液體復(fù)蘇及手術(shù)前移對創(chuàng)傷失血性休克的影響[J].當代醫(yī)學(xué),2012,18(13)：24-25.

[8]高文明,溫斌,倪世宇,等.創(chuàng)傷性休克早期液體復(fù)蘇的臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南,2012，10(30)：584-585.

（收稿：2014-04-20 修回：2014-09-08）

（責任編輯 傅 強）

Early Fluid Resuscitation for Treatment of Traumatic Shock

WEN Fu-ming
Department of Emergency, Guangxi Guigang City People's Hospital,Guigang(537100),China

Objective To discuss the clinical effect of using early fluid resuscitation to treat traumatic shock.MethodsOne hundred and twelve patients with traumatic shock in the emergency department were chosen and retrospectively analyzed,of them 51 patients were given non-restrictive fluid restoration as the control group and the other 61 patients had restrictive liquid restoration as the observation group.Laboratory indexes,vital signs,clinical symptoms recovery time and prognosis of the two groups were compared and analyzed.ResultsAt 30 min,60 min and 2 h after liquid recovery,the blood pressure and blood oxygen saturation in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05);the consciousness recovery time,limb warming time and sweat disappearing time in the observation group were significantly shorter than those in the control group(P＜0.05);After 2 hours’liquid recovery the hemoglobin concentration, platelet content and red blood cell volume of the observation group were significantly higher than those of the control group(P＜0.05);And the recovery rate in the observation group was significantly higher than that in the control group(P＜0.05),while the death rate and incidence of complications(such as DIC,ARDS and MODS) of the observation group were significantly lower than those of the control group(P＜0.05).ConclusionEarly restrictive fluid resuscitation can effectively restore the circulating blood volume in patients with traumatic shock,keeping vital signs steady and smooth for early operation,as well as reducing the mortality and incidence of traumatic shock complications with important clinical significance.

Traumatic shock;restrictive;fluid resuscitation

R605.971

A

1007-6948(2014)05-0480-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.005

廣西貴港市人民醫(yī)院急診科（貴港 537100）

溫福銘，E-mail：wenfufu120@yeah.net