急性腸系膜上動脈栓塞病程中的甲狀腺激素水平

王春喜，魏志成，陳貴進，張 楠

急性腸系膜上動脈栓塞病程中的甲狀腺激素水平

王春喜，魏志成，陳貴進，張 楠

目的：探討急性腸系膜上動脈栓塞患者血清甲狀腺素水平及治療后的變化規(guī)律。方法：選擇42例急性腸系膜上動脈栓塞患者，于治療前和治療后1、3、7、14、30 d抽取空腹靜脈血，利用放射免疫測定方法檢測血清FT3、FT4、T3、T4、TSH水平；選擇同齡同性別健康查體人員作為對照組。結果：治療組血清FT3、FT4、T3、T4均明顯低于正常對照組，且以腸壞死組最明顯(P＜0.05)；治療后血清甲狀腺素降低，30 d后接近正常水平。結論：急性腸系膜上動脈栓塞患者存在低甲狀腺素血癥，且以腸壞死患者最明顯，治療后隨病情逐漸恢復。

腸系膜上動脈栓塞；取栓術；甲狀腺激素

急性腸系膜動脈栓塞是一種嚴重的急腹癥，近來有關腸缺血性疾病再灌注損傷的研究報道較多[1-2]，但其對甲狀腺、腎上腺等內分泌器官功能影響的研究較少。2004年1月—2014年12月，我們選擇42例急性腸系膜上動脈栓塞患者，在圍手術期測定其甲狀腺激素水平，結果分析報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 治療組：本組共42例，男19例，女23例；年齡51～72歲，平均61歲。合并冠心病、心律失常、心房纖顫11例，高血壓、冠心病9例，高血壓、風濕性心臟病7例，高血壓、糖尿病3例，腦梗塞3例，無明顯相關合并疾病者9例。病程時間7～49 h，平均27 h。均有劇烈腹痛，陣發(fā)性加重，伴腹脹惡心嘔吐。合并暗紅色血便13例，低熱11例。腹部均有壓痛，以臍周為著，反跳痛9例，腹肌緊張8例，肛診指套染血13例。實驗室檢查：白細胞計數（20.07± 3.38）×109/L，中性粒細胞80%～95%。4例出現低氯、低鉀血癥，肝腎功能等均在正常范圍。腹部超聲檢查，肝臟脾臟均未見明顯異常，腸腔積液，擴張明顯，腸壁增厚，腹腔內可見大量游離液體。超聲引導下穿刺抽出血性液體24例，淡黃色液體18例。螺旋CT腸系膜上動脈三維重建，5例同時行DSA血管造影，均顯示腸系膜上動脈遠端不顯影，且以第4～8支為主。

對照組為健康查體人群，選擇42例同齡、同性別、同季節(jié)的健康查體者作為對照組，同時除外影響人體內分泌器官功能的因素。

1.2 治療方法 全身麻醉下行腸系膜上動脈切開取栓術，24例合并小腸壞死者行腸切除腸吻合術。成功取栓后腸系膜上動脈遠端注入尿激酶40萬U和丹紅注射液40 mL，防止局部血栓形成和保護血管內皮細胞。手術后靜脈應用尿激酶40萬U，1次/d，連續(xù)應用3 d；同時靜脈應用丹紅注射液40mL，1次/d，連用2周；每日應用低分子右旋糖酐500mL，連用2周。2周后改口服復方丹參和阿司匹林防止血栓形成、改善組織循環(huán)。

1.3 標本采集 分別于治療前、手術后1、3、7、14 d取空腹周圍靜脈血5 mL，室溫靜置12 h，3000 r/min離心10min，取血清，-70℃冰箱中低溫保存。病情危重和出現腸瘺等并發(fā)癥時，再次抽血、留取標本。同樣方法留取對照組血清標本。

1.4 檢測方法 采用放射免疫測定法檢測血清FT3、FT4、T3、T4、TSH，放射免疫藥盒由北京東亞放射免疫研究所提供。

2 結果

2.1 治療結果 42例中35例順利治愈。3例分別于手術后4、6和10 d出現腸吻合口漏，經雙套管沖洗、充分引流后治愈。1例出現腹腔內感染，經抗感染治愈。3例死亡，分別于手術后3、7、11 d分別死于心肺功能衰竭、大面積心肌梗塞和急性腦梗塞、呼吸衰竭。

2.2 治療前甲狀腺素水平 治療組均表現為低FT3、FT4、T3、T4血癥，詳見表1。

表1 42例急性腸系膜上動脈栓塞患者血清FT3、FT4、T3、T4、TSH水平比較(±s）

表1 42例急性腸系膜上動脈栓塞患者血清FT3、FT4、T3、T4、TSH水平比較(±s）

注：與對照組比較，aP＜0.01

組別治療組對照組n 42 42 FT3(pmol/L) 6.21±0.83a7.46±0.83 FT4(pmol/L) 11.62±1.57a17.15±3.94 T3(nmol/L) 1.07±0.38a2.48±0.57 T4(nmol/L) 76.36±11.44a106.60±18.93 TSH(IU/mL) 8.57±2.21 8.95±2.83

2.3 治療后血清甲狀腺素變化 治療后42例均出現甲狀腺素水平的明顯波動。術后1 d血清FT3、FT4、T3、T4進一步下降，3 d降至最低水平，7 d后逐漸回升，14 d恢復治療前水平，30 d或治愈后趨于正常水平。詳見圖1、圖2。血清TSH治療前后變化不大，與對照組比較無明顯變化。

2.4 腸壞死及出現并發(fā)癥或死亡病例甲狀腺素水平 合并腸壞死者甲狀腺腺激素水平明顯低于非腸壞死者，見表2。3例死亡病例手術后血清FT3、FT4、T3、T4均持續(xù)低于術前水平，一直無升高趨勢；3例出現吻合口漏以及1例腹腔感染者，甲狀腺激素血清FT3、FT4、T3、T4在出現吻合口漏和腹腔感染時再次降低，臨床治愈后接近正常水平。

圖1 42例急性腸系膜血栓患者術后血清FT3、FT4變化曲線

圖2 42例急性腸系膜血栓患者術后血清T3、T4變化曲線

3 討論

有關腸缺血性疾病以及腸再灌注損傷的研究較多，尤其是腸缺血性疾病以及腸道再灌注損傷時血管內皮細胞的研究比較深入[3]，包括內皮細胞的內分泌功能，表現為循環(huán)內皮細胞增多，內皮素、血管緊張素等收縮血管的物質增多，而一氧化氮、降鈣素基因相關肽等舒張血管的物質減少等[4-5]。有關腸缺血性疾病對甲狀腺激素水平的影響卻報道甚少。為此，作者選擇42例急性腸系膜上動脈栓塞患者進行血清甲狀腺激素測定，以期了解其外周血液循環(huán)中FT3、FT4、T3、T4狀態(tài)。結果表明，本病患者均存在低FT3、FT4、T3、T4血癥。說明患者甲狀腺內分泌功能受到一定程度的抑制，甲狀腺功能低下。研究早已證實[6-7]，甲狀腺內分泌功能受到垂體分泌TSH的調控，血液中甲狀腺素水平的升高或降低，都會反饋性引起TSH的降低或升高，而TSH的升高或降低又會引起血液甲狀腺素水平的升高或降低。本資料中甲狀腺素水平明顯降低，而TSH并無升高，反而有所降低，表明丘腦-垂體-甲狀腺內分泌功能軸同時受到抑制[7]。

表2 24例腸壞死組和18例無壞死組腸系膜上動脈栓塞患者血清FT3、FT4、T3、T4、TSH水平比較(±s）

表2 24例腸壞死組和18例無壞死組腸系膜上動脈栓塞患者血清FT3、FT4、T3、T4、TSH水平比較(±s）

注：與無壞死組比較，aP＜0.05

組別腸壞死組無壞死組n 24 18 FT3(pmol/L) 5.69±0.64a6.91±0.47 FT4(pmol/L) 10.49±1.05a13.13±0.54 T3(nmol/L) 0.81±0.12a1.43±0.29 T4(nmol/L) 69.17±7.69a85.95±8.09 TSH(IU/mL) 8.64±2.34 8.47±2.16

急性腸系膜動脈栓塞是一種嚴重的急腹癥，就診不及時或延誤治療，常常導致急性廣泛性腸管壞死。此時即使切除了壞死腸管或附加了動脈取栓術，由于原病情嚴重加之術后再灌注損傷，心肺腎功能衰竭和心腦血管意外發(fā)生率很高，術后死亡率高達88%～95%[8-9]。中醫(yī)學研究表明，復方丹參注射液、參附注射液以及丹紅注射液等活血化瘀藥物均具有明顯改善血液循環(huán)和拮抗再灌注損傷的作用，結合外科手術，可明顯降低缺血性疾病的手術后病死率和致殘率。丹紅注射液為近年來研究較多的中醫(yī)藥物[10-11]，被廣泛應用到多種組織器官的缺血性疾病，包括腸缺血性疾病，并取得較好的療效。作者常規(guī)應用到腸系膜上動脈栓塞的輔助治療，用于防治腸缺血后再灌注損傷和改善組織器官的血液循化，明顯降低了心肺功能不全的發(fā)生率。為探討本病中西醫(yī)結合外科治療后血清甲狀腺激素水平的變化及其變化規(guī)律，作者對42例中西醫(yī)結合外科治療后進行動態(tài)觀察。結果表明，中西醫(yī)結合治療后1 d，甲狀腺素進一步降低，可能與手術創(chuàng)傷后甲狀腺功能進一步受抑制有關。中西醫(yī)結合治療后7 d甲狀腺素逐漸回升，14 d逐漸恢復到中西醫(yī)結合治療前水平，30 d才接近正常水平。說明本類疾病一旦中西醫(yī)結合外科成功治療，腸道缺血明顯改善，機體對甲狀腺的內分泌功能的抑制也逐步減輕，并逐步過度至正常內分泌狀態(tài)。

危重病人的甲狀腺素水平以及與預后關系一直是臨床關注的熱點問題。Mebis等[7]報道，危重病人可出現低T3、T4綜合征，血清T3、T4持續(xù)低于提示預后不良。本組病例中，3例死亡患者外周血甲狀腺素持續(xù)低下。而3例手術后6 d出現嚴重腸吻合口漏者，則手術后5 d略微升高，之后持續(xù)低下。說明外周血甲狀腺素水平與病情輕重以及是否出現嚴重并發(fā)癥有一定關系[12]。

急性腸系膜上動脈栓塞血清甲狀腺素測定有利于了解病情輕重，有利于早期分析臨床分期，及時了解術后病情恢復是否順利，是否出現感染性并發(fā)癥等，為進一步制定臨床治療方案提供實驗室依據。

[1]劉爭杰,趙永泉,牛春雨,等.腸缺血再灌注損傷的防治研究[J].微循環(huán)學雜志,2011,21(1)：62-65.

[2]劉爭杰,趙永泉,牛春雨.腸缺血再灌注損傷的防治研究[J].微循環(huán)學雜志，2011,21(1)：62-65.

[3]汪曉艷,劉高科,何莉,等.重組人補體受體1型SCR15-18片段對腸缺血再灌注損傷的保護作用 [J].中國病理生理雜志,2011,27 (10)：1927-1930.

[4]Cai YJ,Wang WS,Liang HY,et al.Keratinocyte growth factor up-regulates Interleukin-7 expression following intestinal ischemia/reperfusion in vitro and in vivo[J].Int J Clin Exp Pathol，2012,5(6)：569-580.

[5]李震,歐陽軍,周軍.一氧化氮在腸道上皮損傷中的作用[J].中國現代醫(yī)藥雜志,2012,14(2)：123-125.

[6]Mitrou P,Raptis SA,Dimitriadis G,et al.Thyroid disease in older people[J].Maturitas,2011,70(1)：5-9.

[7]Mebis L,Van den Berghe G.Thyroid axis function and dysfunction in critical illness[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab Netherlands,2011,25(5)：745-757.

[8]Kassahun WT,Schulz T,Richter O,et al.Unchanged high mortality rates from acute occlusive intestinal ischemia：six year review[J]. Langenbecks Arch Surg,2008,393(2)：163-171.

[9]馬昊,章希煒,楊宏宇,等.急性腸系膜上動脈栓塞的手術預后因素分析[J].南京醫(yī)科大學學報.2010,30(10)：1463-1465.

[10]宋力,張雪娟,董華偉,等.不同劑量丹紅注射液對兔急性缺氧時腸系膜微循環(huán)的保護作用[J].中國藥學雜志,2009,44(4)：258-261.

[11]劉纓紅,廖奕華,鄭瓊莉.丹紅注射液對冠心病患者甲狀腺激素水平的影響[J].廣州中醫(yī)藥大學學報,2009,26(1)：10-12.

[12]Boelen A,Kwakkel J,Fliers E.Beyond low plasma T3：local thyroid hormone metabolism during inflammation and infection[J].Endocr Rev,2011,32(5)：670-693.

（收稿：2013-12-22 修回：2014-04-20）

（責任編輯 侯玉芬）

Significance of Serum Thyroid Hormone Determination in Patients with Acute Superior Mensenteric Thrombosis

WANG Chun-xi,WEI Zhi-cheng,CHEN Gui-jin,et al.
Department of General Surgery,PLA General Hospital,Beijing(100853),China.

Objective To investigate the alternative regularity of perioperational serum thyroid hormone in patients with acute superior mensenteric thrombosis.MethodsForty-two patients and 42 control ones were selected and their serum thyroid hormone was examined.The serum levels of thyroid hormones(including FT3, FT4,T3,T4and TSH)were determined by radioimmunoassay perioperationally(just before embolectomy,the days of the first,third,7thand 14thpost operation)in all the 42 patients.ResultsLower levels of thyroid hormone were found in the 42 patients with acute superior mensenteric thrombosis,especially in the severe ones; meanwhile lower levels of thyroid hormone of 42 operated patients were deduced further on the first day and the third day post-operation,returned gradually to the primary levels on the 14th day,and the levels returned gradually to normal on the 30th day.ConclusionPatients with acute superior mesenteric thrombosis have lower levels of thyroid hormone especially in severe ones,which are aggravated post-operationally and which will be corrected on the post-operational 14th day.

Superior mensenteric artery thrombosis;embolectomy;thyroid hormone

R656.7

A

1007-6948(2014)05-0474-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.003

中國人民解放軍總醫(yī)院普通外科（北京 100853）

王春喜，E-mail：wangchunxi301pw@sina.com