股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的價值

尹金旺　杜海山　張君哲

[摘要] 目的 對比股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）兩種內(nèi)固定術對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術效果及應用價值。方法 本院2009年1月～2011年2月收治76例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，隨機分為PFNA組和PFN組各38例，PFNA組予以股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，PFN組均接受股骨近端髓內(nèi)釘治療，對比兩組的手術效果及髖關節(jié)功能Sanders評分情況。結(jié)果PFNA組手術時間、術中失血量、平均住院時間均少于PFN組（P <0.05）；兩組的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異（P >0.05） ；PFN組髖關節(jié)功能評分優(yōu)良率顯著低于PFNA組（P<0.05）。結(jié)論 PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有創(chuàng)傷小、術后恢復好的優(yōu)勢，具有推廣價值。

[關鍵詞] 股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；股骨近端髓內(nèi)釘；療效

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）05-0131-03

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年常見的骨折類型。隨著社會老齡化進程加快，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率呈上升趨勢。老年人發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要原因是骨質(zhì)疏松癥，而且老年人手術患者容易發(fā)生各種并發(fā)癥，因此應選擇創(chuàng)傷小、手術時間短、固定可靠、可盡早康復練習的手術方式[1，2]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘、股骨近端髓內(nèi)釘是臨床常用的治療方法，本文旨在探討這兩種不同術式對股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者的療效及對術后功能恢復的影響，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2009年1月～2011年2月收治的76例老年轉(zhuǎn)子間骨折患者，男46例、女30例，年齡65～83歲，平均（77.5±2.3）歲，致傷原因：交通事故傷24例、墜落傷12例、平地跌傷40例。骨折類型按Evans-Jenson分類，其中Ⅰ型7例、Ⅱ型8例、Ⅲ型16例、Ⅳ26例、Ⅴ19例，均為單側(cè)骨折，其中左側(cè)41例、右側(cè)35例。隨機分為PFNA組和PFN組各38例，兩組患者的性別、年齡、骨折分類均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。所有患者均知情，自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 所有患者入院后常規(guī)牽引，積極內(nèi)科治療各種并發(fā)疾病，主治醫(yī)師充分評估手術風險，完善各項術前檢查，結(jié)合髖關節(jié)、股骨近端X線片，測量患側(cè)股骨頸干角、股骨頸前傾角及髓腔內(nèi)徑，與健側(cè)對比，選擇長度合適的髓內(nèi)釘。

1.2.2 PFNA 本組患者均在硬膜外麻醉或全麻下進行手術，患者取仰臥位，健肢外展，患側(cè)肢體內(nèi)收10°～15°，術中用C臂X光機透視并監(jiān)控手術過程，在牽引床輔助下牽引、閉合復位。取大轉(zhuǎn)子頂端以上2～4cm向近端行5cm的外側(cè)切口，大轉(zhuǎn)子頂點插入導針，透視導針完全位于髓腔內(nèi)，充分擴髓后輕輕旋入PFNA主釘，調(diào)整其深度使螺旋刀片位于股骨頸的中下1/3處，主釘位置滿意后，連接側(cè)方導向器，經(jīng)導向器插入保護套筒，經(jīng)套筒插入股骨頸內(nèi)導針，位置直達股骨頭關節(jié)面下5～10mm，擴外側(cè)皮質(zhì)，將處于解鎖狀態(tài)下的螺旋刀片順時針打入，鎖定螺旋刀片，在遠端導向器的引導下置入1枚遠端鎖定螺釘，C臂X光機下觀察固定滿意后，安放主釘尾帽。沖洗切口，放置引流管。

1.2.3 PFN 硬膜外麻醉或全麻下進行手術，外側(cè)切口取大轉(zhuǎn)子頂端以上5～8cm向近端行5cm，切開深筋膜，鈍性分離臀中肌，充分顯露大轉(zhuǎn)子頂點，進針點位于大轉(zhuǎn)子頂點外側(cè)和股骨髓腔延長線的交匯點，開孔后在髓腔內(nèi)插入導引針，導入空心鉆及保護套筒，PFN釘比髓腔直徑略小1～2cm，用手輕柔推入主釘，如果髓腔狹窄可擴髓，否則不擴髓。透視檢查主釘深度，在大腿外側(cè)作一2cm切口安裝瞄準器，股骨頸中下1/3處大瑞髖螺釘導針至軟骨下5～10mm，置入防旋導針，擴孔、攻絲并擰入髖螺釘，置入防旋釘，在遠端導向器引導下置入1～2枚遠端鎖定螺釘，沖洗并關閉切口。

1.2.4 術后處理 術后常規(guī)心電監(jiān)護直至生命體征平穩(wěn)，使用抗生素及抗凝藥物。維持患肢外展中立位，病情允許的前提下可盡早做髖部及下肢肌肉群鍛煉，術后2～3周視全身情況進行扶拐下地練習行走。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、切口長度、術中失血量、平均住院時間，記錄螺釘退出、內(nèi)固定斷裂、髖內(nèi)翻、骨不連、“Z”效應（防旋釘內(nèi)移伴髖螺釘外移）等并發(fā)癥的發(fā)生率。術后定期隨訪復查，于第12個月進行髖關節(jié)功能Sanders評分：≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0 軟件進行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 手術指標及并發(fā)癥

PFNA組手術時間、術中失血量、平均住院時間均少于PFN組，差異均有顯著性（P<0.05）；PFN組1例防旋釘退出，但不影響骨折臨床愈合，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異（P>0.05），見表1。

2.2 髖關節(jié)功能評分

PFN組優(yōu)良率63.2%，顯著低于PFNA組的84.2%（P<0.05），見表2。

3 討論

老年患者機體及重要臟器功能下降，加上骨折臥床對心肺功能產(chǎn)生很大影響，一旦發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折，需要積極進行術前準備并治療內(nèi)科合并癥，身體允許的情況下盡早進行手術[3]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要采用的固定方式包括生物型假體、骨水泥型假體、生物型與骨水泥型假體互補及現(xiàn)代骨水泥技術[4]。傳統(tǒng)的非手術療法并發(fā)癥較多且療效欠佳，因此手術治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折已經(jīng)成為廣大骨科醫(yī)生的共識。對股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者應盡量選擇創(chuàng)傷小、減少感染幾率、促進患肢功能恢復的治療方法，內(nèi)固定術式需要患肢的骨質(zhì)條件良好，嚴重骨質(zhì)疏松癥患者骨折復位和內(nèi)固定較難進行[5-7]。經(jīng)過不斷臨床實踐及驗證，內(nèi)固定手術作為股骨近端骨折的較好治療方法已經(jīng)得到廣泛認可，但何為最佳內(nèi)固定物則尚未得出一致結(jié)論[8，9]。內(nèi)固定材料甚多，而髓內(nèi)固定系統(tǒng)常選用PFNA和PFN[10，11]。

手術方法應根據(jù)患者的年齡及骨折類型綜合考慮，PFN特點是力臂短、彎矩小，應用髖螺釘防旋，增強了骨折斷端的防旋及抗壓能力，符合生物力學原則，但隨著PFN的廣泛應用，臨床工作者也發(fā)現(xiàn)其具有拉力螺釘松動、髖螺釘容易穿入關節(jié)內(nèi)、骨質(zhì)疏松時穩(wěn)定性差、對骨折復位要求較高等缺點，亟需探求解決的方案。PFNA是在PFN的基礎上研制的新型內(nèi)固定系統(tǒng)，內(nèi)固定材料采用組織相容性良好的鈦-鋁-鎳合金，主釘設計為6°外偏角，更貼近股骨的解剖形態(tài)，旋入螺旋刀片不需要移除骨質(zhì)，打開外側(cè)皮質(zhì)即可，減少了手術帶來的二次創(chuàng)傷，而自動鎖定裝置更有效地預防刀片及股骨頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與PFN組相比，PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折能夠明顯縮短手術操作時間、減少術中失血量、縮短住院時間，而且手術切口大小與PFN組相比無明顯差異，充分的圍術期觀察可最大程度地減少并發(fā)癥，術后隨訪髖關節(jié)功能恢復情況明顯優(yōu)于PFN組。需要引起注意的是[12]，PFNA內(nèi)固定術治療轉(zhuǎn)子間骨折術后的隱性失血量較多，故術后應嚴格檢測生命體征以減少并發(fā)癥?？傊?，PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有肯定的療效，但仍然需要加強對現(xiàn)有內(nèi)固定方式的改進，以便更好的符合生物力學要求，提高手術療效和減少并發(fā)癥。

[參考文獻]

[1] 李奇志，李增炎. 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療進展[J]. 中國老年學雜志，2008，28（13）：1345-1347.

[2] Pavic R. PFNA for unstable proximal femoral fractures[J]. Injury，2010，40（7）：1059-1060.

[3] 李鋒生，陳瑞光，梁偉國，等. 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術方法選擇及圍手術期處理[J]. 實用醫(yī)學雜志，2009，25（5）：760-761.

[4] 張保林. 解剖型鋼板內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]. 中國醫(yī)藥導報，2008，5（3）：162-163.

[5] 卓乃強，魯曉波，尚慶，等. 防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2008，24（10）：817-819.

[6] 唐昊，張秋林，汪滋民，等. 防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2008，24（7）：520-523.

[7] 吳大鵬，李康，趙斌，等. 人工股骨頭置換與PFN治療老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（34）：9-11.

[8] 易文輝，張叔云，沈翔. 股骨近端防旋髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨近端骨折的療效比較[J]. 局解手術學雜志，2013，22（4）：423-424.

[9] 鄒鵬，敖金榮. PFNA和解剖型鎖定接骨板治療股骨近端骨折的臨床療效觀察[J]. 當代醫(yī)學，2012，18（34）：62-63.

[10] 何光聯(lián)，柴斌，羅鵬，等. 亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨近端骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（5）：457-458.

[11] 周曉崗，陳崢嶸，王少俊，等. 股骨近端髓內(nèi)釘與防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2009，25（3）：240-244.

[12] 張培訓，黨育，薛峰，等. 股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中顯性和隱性失血量分析[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（9）：785-788.

（收稿日期：2013-11-14）