妊娠期糖尿病新標準的臨床應(yīng)用體會

楊琳　邵軍暉　丁嬌

[摘要] 目的 探討妊娠期糖尿病（GDM）新標準的應(yīng)用對圍生期母兒結(jié)局的影響。 方法 通過對2011年采用婦產(chǎn)科學(xué)妊娠期糖尿病診斷標準（舊標準）的4 257例孕婦及對2012年采用國際糖尿病與妊娠研究組IADPSG標準（新標準）的4 792例孕婦進行回顧性研究，分析兩組妊娠期糖尿病的檢出率及母兒并發(fā)癥的發(fā)病率。 結(jié)果 新標準的妊娠期糖尿病的檢出率明顯高于舊標準，但母兒并發(fā)癥的發(fā)病率顯著低于舊標準。 結(jié)論 應(yīng)用妊娠期糖尿病新標準，能及早發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病患者，分層管理，控制血糖，有利于改善母兒預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期糖尿??；糖耐量試驗；血糖

[中圖分類號] R714.256 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）05-0123-03

妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠期糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，我國發(fā)生率為1%～5%[1]。妊娠期糖尿病可引起妊娠期高血壓疾病、羊水過多、早產(chǎn)、巨大兒、死胎等不良妊娠結(jié)局，遠期發(fā)生Ⅱ型糖尿病的幾率增加。隨著人民生活方式的改變、生活水平的提高，我國糖尿病發(fā)病率持續(xù)升高，未被診斷出來的糖尿病對母兒不良影響明顯大于GDM。因此，妊娠期糖尿病的篩查與診斷顯得尤為重要。2010年國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）在HAPO研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，制定出新的診斷標準，我國衛(wèi)計委于2011年12月實施。本研究就我院近2年來所有孕婦進行的GDM規(guī)范產(chǎn)前篩查和臨床干預(yù)管理資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年1月～2012年12月在我院產(chǎn)檢并分娩的孕婦9 049例，年齡16～46歲，初產(chǎn)婦4 860例，經(jīng)產(chǎn)婦4 189例。2011年分娩的孕婦4 257例，2012年分娩的孕婦4 792例。2011年分娩孕婦采用婦產(chǎn)科學(xué)妊娠期糖尿病診斷標準（舊標準），2012年分娩孕婦采用國際糖尿病與妊娠研究組IADPSG標準（新標準），分為觀察組（新標準組）和對照組（舊標準組）。觀察組4 792例，年齡（24.42±3.11）歲，初產(chǎn)婦2544例（53.1%）；對照組4257例，年齡（23.17±3.76）歲，初產(chǎn)婦2 316例（54.4%），兩組在年齡、孕產(chǎn)次等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標準

舊診斷標準[1]：①兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8 mmol/L者，可診斷GDM；②糖篩查試驗：妊娠24～28周口服50 g葡萄糖，1 h血糖≥7.8 mmol/L，應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷為GDM，空腹血糖正常則行75 g葡萄糖耐量試驗（OGTT）；③OGTT：空腹12 h后，口服葡萄糖75 g，其正常值上限為：空腹5.6 mmol/L，1 h 10.3 mmol/L，2 h 8.6 mmol/L，3 h 6.7 mmol/L，其中有兩項或兩項以上達到或超過正常值，可診斷為GDM。新診斷標準[2]：直接行75 g葡萄糖耐量試驗，即一步法。在妊娠24～28周，所有非糖尿病孕婦行75 g OGTT，標準采用IADPSG標準，即正常值上限：血清空腹血糖5.1 mmol/L、1 h血糖10.0 mmol/L、2 h血糖8.5 mmol/L，其中一項達到或超過標準者即可診斷為GDM。

1.3 方法

觀察兩組GDM的檢出率，對GDM患者及早進行臨床干預(yù)；觀察兩組母兒并發(fā)癥的發(fā)病率。

1.4 觀察指標

觀察兩組孕婦采用不同的診斷標準GDM的檢出率；GDM孕婦妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血的發(fā)生率；GDM對胎兒、新生兒影響：巨大兒、胎兒生長受限、胎兒畸形、死胎、胎兒窘迫、新生兒低血糖的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期糖尿病的檢出率

觀察組的妊娠期糖尿病的檢出率7.01%，明顯高于對照組（2.09%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組GDM孕婦比較[n（%）]

2.2 妊娠期糖尿病對孕婦的影響

觀察組孕婦并發(fā)癥發(fā)生率為23.8%，明顯低于對照組的73.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血的發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組孕婦并發(fā)癥的比較[n（%）]

2.3 妊娠期糖尿病對胎兒、新生兒的影響

觀察組胎兒、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率為12.2%，明顯低于對照組的52.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。巨大兒、胎兒生長受限、胎兒畸形、死胎、胎兒窘迫、新生兒低血糖的發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

3 討論

3.1 妊娠期糖尿病的診斷

我國衛(wèi)計委在GDM診斷規(guī)范中特別強調(diào)，妊娠期首次檢查應(yīng)進行空腹血糖的檢測，可將孕前漏診的糖尿病患者及時診斷出來[3]。因此，臨床工作中，在我院產(chǎn)檢的孕婦早孕期均進行空腹血糖的檢測，如空腹血糖≥7.0 mmol/L，即確診為妊娠前糖尿病而非GDM。空腹血糖正常孕婦，于24～28周直接行75 g OGTT，不需先行50 g葡萄糖篩查試驗（GCT）[4]。檢查前3 d，正常飲食，停用一切可能引起血糖升高的藥物如地塞米松、安寶等，禁食8～14 h，75 g葡萄糖溶于200～300 mL水中，5 min內(nèi)飲完，測量空腹、1 h、2 h血糖，特別強調(diào)此檢測的血糖為靜脈血血糖，而非末梢血血糖。如一項達到或超過異常，則診斷為GDM。在臨床工作中，有個別醫(yī)生予GDM患者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療1～2周后，再次行75 g OGTT，以期推翻GDM診斷。75 g OGTT僅為糖尿病的篩查標準，無需反復(fù)多次再行篩查，如已診斷GDM，則予醫(yī)學(xué)營養(yǎng)加運動治療，密切監(jiān)測血糖，必要時藥物治療。

3.2 妊娠期糖尿病臨床干預(yù)和管理

本研究結(jié)果顯示，妊娠期糖尿病新標準檢出率約7.01%，明顯高于舊標準的檢出率（2.09%）；新標準雖然篩查出更多的妊娠期糖尿病患者，但積極管理和控制妊娠期血糖，母兒不良結(jié)局的發(fā)生率明顯降低。本研究顯示，新標準組孕婦并發(fā)癥的發(fā)生率為23.8%，明顯低于舊標準組的發(fā)生率（73.2%）；新標準組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率為12.2%，明顯低于舊標準組的發(fā)生率（52.3%）。因此，如何進行有效的臨床干預(yù)和管理，是降低母兒并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。

3.2.1 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)加運動治療 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)加運動治療是GDM的首選治療，90%以上GDM患者可通過調(diào)整和控制飲食，達到控制血糖的目的。飲食治療的原則是：既能保證胎兒正常生長發(fā)育，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)。我院對GDM患者給予個體化營養(yǎng)指導(dǎo)，實行少量多餐，飲食均衡，改變不良飲食習(xí)慣。同時囑患者三餐后半小時運動以散步為主，可適當降低餐后血糖水平，但要避免活動量過大、時間過長。在此治療過程中，不僅要監(jiān)測血糖的變化，同時要檢測有無尿酮體的出現(xiàn)。如血糖值不高，但出現(xiàn)了尿酮體，則考慮饑餓性酮癥，建議增加飲食；如血糖值超過13.9 mmol/L，又出現(xiàn)尿酮體，則需警惕糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生。

3.2.2 藥物治療 當GDM患者經(jīng)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)、運動、糖尿病教育等方式干預(yù)后，血糖控制仍不佳，可考慮使用藥物治療。大約95%以上的GDM孕婦可以通過單純的飲食指導(dǎo)即可將血糖控制在理想水平，只有不到5%的GDM孕婦需要胰島素治療才能將血糖控制在理想水平[5]。胰島素使用適應(yīng)證包括：①采用醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療后1～2周空腹血糖≥5.3 mmol/L或（和）餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L；②診斷孕周較早，孕婦血糖水平高；③妊娠晚期才診斷及治療者。胰島素使用劑量及劑型應(yīng)根據(jù)患者血糖特點決定。筆者經(jīng)驗是餐后血糖高者，三餐前予短效胰島素；空腹血糖高者，睡前加用中效胰島素。胰島素宜小劑量開始，根據(jù)餐后2 h血糖水平增減用量，一般血糖水平每升高1 mmol/L，加用胰島素3～4 U。胰島素劑量的調(diào)整不應(yīng)過于頻繁，調(diào)整后觀察2～3 d判斷療效，每次調(diào)整以2～4 U為宜。應(yīng)用胰島素治療期間謹防低血糖的發(fā)生，因為嚴重的低血糖會產(chǎn)生嚴重的不良后果。因此，在臨床工作中叮囑患者隨身攜帶一些甜食，以備有低血糖預(yù)兆如頭暈、出冷汗等時使用。

3.2.3 血糖監(jiān)測 孕婦血糖監(jiān)測是妊娠期糖尿病管理最重要的內(nèi)容之一。血糖的自我監(jiān)測對于維持滿意的血糖水平，預(yù)防嚴重低血糖的發(fā)生十分重要[6]。妊娠期血糖控制目標為餐前血糖≤5.3 mmol/L；餐后1 h血糖≤7.8 mmol/L；餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L[7]，上述一項未達標準者，為血糖控制不滿意。我院采用末梢血血糖監(jiān)測，常用兩種方法：一種為“大輪廓”即檢測0點、三餐前30 min及餐后2 h血糖，適用于GDM初次診斷時及血糖控制不滿意時；第二種為小輪廓“即檢測空腹及三餐后2 h血糖，適用于GDM治療過程中血糖的定期監(jiān)測，以了解血糖控制水平，指導(dǎo)飲食及胰島素用量的調(diào)整。通常每周監(jiān)測1次，如血糖波動大，則視情況增加監(jiān)測頻度。

3.3 總結(jié)

孕期體內(nèi)激素的變化，孕婦對胰島素的敏感性降低。如果此階段孕婦胰島細胞不能代償性分泌較多的胰島素，將會導(dǎo)致糖代謝紊亂，出現(xiàn)GDM[8]。GDM孕婦大多數(shù)無任何臨床表現(xiàn)，妊娠期及分娩后空腹血糖可能正常，孕期腎糖閾下降，容易漏診[9]。妊娠期糖尿病對母兒的危害程度與血糖水平密切相關(guān)，可引起羊水過多、妊娠期高血壓疾病、胎兒畸形、死胎、新生兒呼吸窘迫綜合征以及遠期2型糖尿病的發(fā)生等。因此，孕期檢查是否有糖尿病至關(guān)重要。新診斷標準的應(yīng)用，使GDM診斷標準放寬，GDM孕婦增加，但通過臨床干預(yù)和管理，母兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。我們產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)加強高危妊娠的規(guī)范化管理，視病情輕重進行有效的分層管理，對孕婦和胎兒進行“雙關(guān)注”[10]，減少GDM對圍生期不良結(jié)局的影響。

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（收稿日期：2013-10-14）