經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段骨折的圍手術(shù)期臨床研究

張 競(jìng),蔣雷生,邵 將,王宇仁,蔣盛旦

胸腰椎骨折在臨床上十分常見(jiàn)，許多的基礎(chǔ)與臨床研究證明手術(shù)治療胸腰椎骨折具有良好的效果。腰椎后路開(kāi)放復(fù)位椎弓根螺釘固定技術(shù)是目前最常用的手術(shù)方式，其療效確切、固定效果優(yōu)異。但腰椎后路開(kāi)放手術(shù)過(guò)多剝離椎旁軟組織，從而導(dǎo)致了出血增加、術(shù)后疼痛、感染及腰背肌肉萎縮等發(fā)生率較高。許多文獻(xiàn)顯示傳統(tǒng)治療胸腰椎骨折的后路開(kāi)放手術(shù)伴隨著較高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括切口感染、大量出血、假關(guān)節(jié)形成、疼痛、椎旁肌失神經(jīng)支配和萎縮[1-2]。

腰椎微創(chuàng)外科技術(shù)力圖克服以上的開(kāi)放手術(shù)缺陷，閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘固定胸腰椎骨折目前也已逐步應(yīng)用于胸腰椎骨折患者。盡管理論上經(jīng)皮椎弓根螺釘固定手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比具有不少優(yōu)勢(shì)，但其應(yīng)用效果仍需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究本院2011年1月～2013年1月收治的連續(xù)43例AO分類為A1、A2的胸腰段骨折患者，均為單椎體骨折。致傷原因：墜落傷13例，車禍傷12例，摔傷18例。女20例，男23例；平均年齡為38.2歲(25～52歲)?；颊唠S機(jī)分為2組：腰椎開(kāi)放復(fù)位椎弓根螺釘固定組(開(kāi)放手術(shù)組)22例，男12例，女10例；T12骨折12例，L1骨折10例；A1骨折17例，A2骨折5例；平均年齡38.1歲(25～50歲)。腰椎閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘固定組(經(jīng)皮手術(shù)組)21例，男11例，女10例；T12骨折12例，L1骨折9例；A1骨折17例，A2骨折4例；平均年齡38.3歲(27～52歲)。該研究中骨折患者均無(wú)神經(jīng)癥狀，均排除病理性骨折因素，2組患者均在傷椎頭尾端鄰椎置釘。

1.2 手術(shù)方法

開(kāi)放手術(shù)組采用常規(guī)腰后路正中切口，沿棘突雙側(cè)剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突，于橫突中線與關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)開(kāi)口置入單軸向椎弓根螺釘。連接棒塑形后置于椎弓根釘釘尾內(nèi)，撐開(kāi)后鎖緊。

經(jīng)皮手術(shù)組全麻成功后，患者俯臥于手術(shù)床，予以手法牽引、按壓復(fù)位，C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折椎體高度恢復(fù)良好。透視定位傷椎上下各1個(gè)節(jié)段椎體的椎弓根，C形臂X線機(jī)監(jiān)護(hù)下于傷椎上下各1個(gè)節(jié)段椎弓根內(nèi)置入穿刺針，于空心穿刺針內(nèi)置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針置入空心椎弓根螺釘(見(jiàn)圖1)。安裝置棒裝置，置棒、撐開(kāi)并鎖緊連接棒，縫合切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、住院天數(shù)、術(shù)后48 h 疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale, VAS)評(píng)分[3]。術(shù)前及術(shù)后即刻攝腰椎正側(cè)位X線片，術(shù)后3、12個(gè)月復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片。分別記錄術(shù)前及術(shù)后傷椎前柱高度及傷椎Cobb角(傷椎上下終板間夾角)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1空心穿刺針定位并進(jìn)入椎體椎弓根內(nèi)
Fig.1Intraoperative fluoroscopy shows needles are entering pedicle

2 結(jié) 果

2組患者在年齡、骨折部位、性別、骨折類型上無(wú)顯著差異(P>0.05)。2組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而經(jīng)皮手術(shù)組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、平均住院天數(shù)、切口長(zhǎng)度明顯小于開(kāi)放手術(shù)組(P<0.05)，經(jīng)皮手術(shù)組患者術(shù)后VAS評(píng)分明顯少于開(kāi)放手術(shù)組(P<0.05, 見(jiàn)表1)。

2組術(shù)后椎體高度、Cobb角均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)；經(jīng)皮手術(shù)組與開(kāi)放手術(shù)組在矯正傷椎高度、傷椎Cobb角能力方面相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖2。

表1 2組手術(shù)數(shù)據(jù)比較Tab.1 Comparison of operation data in 2 groups

表2 2組術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)測(cè)量變化Tab.2 Improvement of imaging data in 2 groups

a,b:術(shù)前正側(cè)位X線片示T12椎體壓縮骨折,傷椎前柱高度丟失，局部成角畸形 c:MRI示T12壓縮性骨折，T2像傷椎椎體信號(hào)增高，上終板骨折，椎間盤損傷 d,e:術(shù)后正側(cè)位X線片示椎體前柱高度恢復(fù)良好，傷椎成角畸形糾正 f:術(shù)后切口照片
a,b:Preoperative roentgenographs show T12compressive fracture, loss of anterior vertebral body height and kyphosis deformity c:Preoperative MRI shows T12compressive fracture, high T2-weighted signal of T12and injury of upper endplate and T11/T12intervertebral disc d,e:Postoperative roentgenographs show recovery of anterior vertebral body height and correction of kyphosis deformit f:Photograph of incision
圖2典型病例影像學(xué)資料
Fig.2Radiologic data of a typical patient

3 討 論

目前開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定仍是胸腰椎骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，大量的臨床研究和經(jīng)驗(yàn)也顯示了其良好的效果。但該手術(shù)方式存在其本質(zhì)上的缺點(diǎn)：即過(guò)分剝離椎旁肌可引起大量出血和永久的后遺癥，如肌肉失神經(jīng)支配、萎縮及疼痛[4-6]。一些聚焦于軟組織損傷的研究發(fā)現(xiàn)腰椎手術(shù)后椎旁肌肉發(fā)生不可逆的電生理和組織學(xué)改變[7-8]，可以出現(xiàn)醫(yī)源性的椎旁肌肉失神經(jīng)支配、肌肉內(nèi)壓力增高以及肌肉缺血[8-9]。臨床上這些病變可以表現(xiàn)為康復(fù)延遲、永久性椎旁肌萎縮及纖維化、椎旁肌肌力永久性減退。有研究認(rèn)為腰椎軟組織損傷涉及鄰近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)可以引起長(zhǎng)時(shí)間腰背痛和腰椎手術(shù)失敗綜合征(failed back surgery syndrome)[7,10-12]。張文捷等[13]對(duì)比了經(jīng)椎旁肌入路和傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰椎骨折的療效，發(fā)現(xiàn)2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后Coob角矯正率及椎弓根釘置入準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肌間隙入路在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、VAS評(píng)分、血肌酸激酶同工酶水平升高程度上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)入路。王延國(guó)等[14]采用椎旁肌間隙入路治療單純壓縮性胸腰椎骨折的研究顯示手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、VAS評(píng)分均優(yōu)于傳統(tǒng)正中入路，而Cobb角及椎體塌陷矯正率2組無(wú)明顯差異。

為避免腰椎后路內(nèi)固定手術(shù)大范圍剝離軟組織所引起的不良后果，許多作者研究了腰椎椎弓根螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術(shù)。 經(jīng)皮椎弓根螺釘固定與開(kāi)放手術(shù)相比明顯減少手術(shù)顯露相關(guān)并發(fā)癥，其優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：圍手術(shù)期出血和輸血需求明顯減少；感染率明顯降低；住院時(shí)間縮短；康復(fù)進(jìn)程加快。而經(jīng)皮椎弓根螺釘固定與開(kāi)放手術(shù)內(nèi)固定相比其臨床結(jié)果相近，文獻(xiàn)[15-18]顯示經(jīng)皮椎弓根螺釘固定其短期效果較好，而2年和5年的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果與開(kāi)放內(nèi)固定手術(shù)無(wú)明顯差別。經(jīng)皮椎弓根螺釘固定手術(shù)復(fù)位骨折能力和保持骨折復(fù)位能力與開(kāi)放手術(shù)相同。

Elkhalil等[19]認(rèn)為經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證為：不能耐受支具的神經(jīng)功能完整、骨折穩(wěn)定的多發(fā)傷患者；神經(jīng)功能完好的不穩(wěn)定骨折患者。其認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相比短期效果較好而長(zhǎng)期效果相似，該技術(shù)提供了介于非手術(shù)治療和開(kāi)放手術(shù)治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折之間的解決方案。本組病例均為AO分類為A類骨折，對(duì)于A1類患者，如傷椎壓縮程度較輕不影響脊柱穩(wěn)定性也可采用非手術(shù)治療。

本研究實(shí)施該系列經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折手術(shù)，其臨床效果優(yōu)良，患者術(shù)中出血明顯減少，無(wú)需放置引流管，術(shù)后腰背部疼痛迅速減輕，臥床休養(yǎng)及住院時(shí)間縮短，骨折復(fù)位良好且圍手術(shù)期內(nèi)康復(fù)效果與開(kāi)放手術(shù)相近似。但經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折存在以下缺點(diǎn)：①無(wú)法進(jìn)行椎管減壓和植骨融合的手術(shù)操作，如需進(jìn)行減壓或植骨融合操作則需另外輔以脊柱內(nèi)窺鏡或通道系統(tǒng)；②矯形及撐開(kāi)能力有限，由于經(jīng)皮椎弓根螺釘一般為多軸向螺釘且切口內(nèi)無(wú)法置入大型復(fù)位器械，其對(duì)于移位或成角畸形嚴(yán)重、椎體高度丟失過(guò)多的胸腰椎骨折復(fù)位能力不足，如果麻醉后俯臥位經(jīng)手法復(fù)位不能獲得較為滿意的傷椎復(fù)位則應(yīng)考慮行開(kāi)放復(fù)位椎弓根螺釘固定術(shù)，通過(guò)使用單向螺釘、沿棒軸向撐開(kāi)等方法獲得滿意的傷椎復(fù)位。以上2點(diǎn)不足限制了經(jīng)皮椎弓根螺釘?shù)倪m用范圍，但在其適用范圍內(nèi)使用則可以獲得良好的臨床療效，因此在選擇患者進(jìn)行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的選擇。

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