臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用探討

楊風(fēng)年王靜

臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用探討

楊風(fēng)年①王靜①

臨床路徑是一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，能夠減少無效醫(yī)療費(fèi)用的支出，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)療資源的利用率。本文從臨床路徑的概念及來源﹑作用及意義﹑國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀等角度，對臨床路徑在我國醫(yī)療質(zhì)量管理中的必要性與存在問題作出深入的剖析和闡述，認(rèn)為公立醫(yī)院開展單病種臨床路徑管理，對解決群眾看病貴，合理應(yīng)用衛(wèi)生資源有重要意義。

臨床路徑； 醫(yī)療改革； 傳統(tǒng)路徑； 醫(yī)院； 醫(yī)療質(zhì)量

隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民群眾生活水平的不斷提高和對健康意識需求的不斷增強(qiáng)，就醫(yī)時對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量﹑設(shè)施﹑醫(yī)療環(huán)境等的要求也不斷提高。作為承擔(dān)廣大人民群眾健康利益的醫(yī)院面臨著巨大的挑戰(zhàn)，既要在醫(yī)療質(zhì)量﹑設(shè)施﹑科研發(fā)展﹑人才培養(yǎng)等方面給予巨大投入來滿足患者的需求，又要控制醫(yī)療成本﹑降低醫(yī)療費(fèi)用為患者節(jié)省開支。為了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)療成本，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，結(jié)合我國衛(wèi)生體制改革的實際情況，積極借鑒吸取國外的先進(jìn)經(jīng)驗，衛(wèi)生部在全國公立醫(yī)院試點開展臨床路徑工作模式。本文試圖從臨床路徑的定義及來源，其在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中所起的重要作用，以及在實施中可能預(yù)見的問題等角度展開探討性研究，為臨床路徑在我國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中推廣應(yīng)用提供理論支持。

1 臨床路徑概念及起源

所謂臨床路徑（Clinical Pathway）是指相關(guān)部門或醫(yī)護(hù)人員共同針對某種疾病的監(jiān)測﹑治療﹑康復(fù)和護(hù)理等制定的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)程序，它是以提高康復(fù)速度和節(jié)約醫(yī)療資源，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，具有嚴(yán)格的工作順序和準(zhǔn)確的時間要求[1]。臨床路徑的概念最早起源于1970年，Shoemaker認(rèn)為：“將醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化是有利的，可完善服務(wù)水平，控制醫(yī)護(hù)成本，還能達(dá)到預(yù)期的治療效果，同時也可作為一種教育的工具”。到了20世紀(jì)90年代初期，美國政府為了有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高衛(wèi)生資源利用率，首先以法律的形式實行了由傳統(tǒng)的后付制到前瞻性付費(fèi)。

臨床路徑是相對于傳統(tǒng)路徑而實施的。傳統(tǒng)路徑是不同地區(qū)﹑醫(yī)院及醫(yī)生針對某種疾病采用的治療方案，可能存在一定程度上的不統(tǒng)一性，與之相比，臨床路徑的實施大大降低了誤判的出現(xiàn)概率，避免了其隨意性，在達(dá)到相同預(yù)期治療效果的同時，可以縮短患者的平均住院日，降低醫(yī)療費(fèi)用[2]（圖1）。因此，許多發(fā)達(dá)國家把臨床路徑作為醫(yī)院管理的標(biāo)準(zhǔn)化模式。

2 實施臨床路徑的作用及意義

臨床路徑的核心是將檢查﹑治療﹑護(hù)理等醫(yī)療活動進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，在一定的時間及醫(yī)療費(fèi)用范圍內(nèi)實現(xiàn)預(yù)期的治療效果，對解決醫(yī)療中存在的諸多問題具有重要意義。首先，能夠使同一疾病應(yīng)用臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，在規(guī)定的時間內(nèi)完成治療，縮短住院天數(shù)，加快病床周轉(zhuǎn)率。Eugene等[3]研究表明，臨床路徑縮短了平均住院實踐和醫(yī)療費(fèi)用。其次，從入路徑的第1天開始，按病種設(shè)計最佳的醫(yī)療護(hù)理方案，根據(jù)病情合理安排住院時間﹑術(shù)前準(zhǔn)備﹑術(shù)后護(hù)理等，減少不必要﹑不合理的診療行為，使醫(yī)療資源得到合理使用[4]。再次，醫(yī)務(wù)人員通過標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑的管理模式，可以減輕工作量；患者通過臨床路徑可以了解住院中的診療計劃，減輕心理負(fù)擔(dān)，使治療效果更好。通過臨床路徑管理，促進(jìn)醫(yī)﹑護(hù)﹑患之間相互溝通，改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者滿意度。

圖1 臨床路徑模式和傳統(tǒng)模式的比較

3 臨床路徑在國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，國外對臨床路徑的研究與應(yīng)用基本趨于成熟階段，自有了“臨床路徑”的概念開始，被相繼引入美國﹑澳大利亞﹑英國﹑西班牙﹑新加坡和愛沙尼亞等26個國家，我國的臺灣﹑香港對這一醫(yī)療質(zhì)量管理方法也有較早的報道。發(fā)展到21世紀(jì)初，已覆蓋30個左右病種，范圍也已經(jīng)不再局限于常見急性病﹑外科﹑院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)和單純臨床管理，而是向慢性病﹑內(nèi)科﹑社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理擴(kuò)展[5]。特別是在發(fā)達(dá)國家，臨床路徑逐漸被廣泛采用，如美國在2007年已有超過60%的醫(yī)院推行了臨床路徑管理模式[6]。但由于疾病的復(fù)雜性，某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)約四分之一左右的病例可以不采用臨床路徑。

相比而言，在我國內(nèi)地醫(yī)院的應(yīng)用實踐尚處于初級階段。臨床路徑的應(yīng)用主要以手術(shù)處理的外科疾病為主，且病種類型相對較少[7]。上世紀(jì)90年代我國大陸開始引入臨床路徑[8]，但僅在為數(shù)不多的幾家醫(yī)院中得到采用，如四川華西醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院等。2003年起，使用臨床路徑的醫(yī)院不斷增加，臨床路徑已逐漸成為國內(nèi)學(xué)者研究的熱點，經(jīng)過十幾年的探索，并取得了一定的進(jìn)展。2009年10月衛(wèi)生部公布《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，隨后選取了一些醫(yī)院開展臨床路徑的試點工作，從中可以看出我國已意識到臨床路徑的優(yōu)越性，對其推廣及應(yīng)用越來越重視。據(jù)報道，使用臨床路徑的省份占全國的83.87%，區(qū)域分布不平衡，主要分布在華東﹑華中﹑華北和華南地區(qū)，而西北﹑西南和東北地區(qū)只有約17%[9]。到2011年底，全國實施臨床路徑管理的醫(yī)院數(shù)量占公立醫(yī)院數(shù)量的近一半，但大部分醫(yī)院的病種數(shù)量較單一，僅10個左右，與發(fā)達(dá)國家還有較大差距。

4 我國推廣臨床路徑的必要性和遇到的問題

臨床路徑的理論和實踐在國外的成功應(yīng)用已證明，臨床路徑是一種科學(xué)的醫(yī)療護(hù)理新模式，可以提出最佳治療方案，合理應(yīng)用醫(yī)療衛(wèi)生資源，防止過度醫(yī)療。臨床路徑在我國的應(yīng)用也初步收到了良好的實踐效果，如北京大學(xué)第三醫(yī)院將心絞痛及急性心肌梗死進(jìn)入臨床路徑，醫(yī)療費(fèi)用降低了近10%，住院天數(shù)減少了15%[10]。第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院通過對膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行了臨床路徑與傳統(tǒng)路徑的效果評價，結(jié)果表明采用臨床路徑試驗組住院費(fèi)用顯著的低于對照試驗組（P＜0.01），平均住院時間也顯著的低于對照組（P＜0.01）[11]。北京協(xié)和醫(yī)院使用臨床路徑對膽囊切除術(shù)﹑肺炎﹑充血性心力衰竭和陰道分娩等4種疾病進(jìn)行治療，住院時間和醫(yī)療費(fèi)用的最大降低幅度分別為31.96%和58.31%[12]。另外，在剖腹產(chǎn)手術(shù)中實施臨床路徑也已取得較好的臨床效果[13]。大量成功案例證明在我國醫(yī)療質(zhì)量管理中引入臨床路徑有良好的可行性。因此，通過借鑒國外成功經(jīng)驗，發(fā)展符合我國國情的臨床路徑模式，是保障我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展的重要措施。

臨床路徑的實施是一個系統(tǒng)工程，涉及到醫(yī)院的各個方面，需要醫(yī)療﹑護(hù)理﹑醫(yī)技﹑職能﹑網(wǎng)絡(luò)信息等多個部門協(xié)同進(jìn)行。從我國實施的情況來看，主要存在以下幾個制約因素：（1）臨床路徑作為一種新型的醫(yī)療質(zhì)量管理模式，在國內(nèi)發(fā)展歷程較短，醫(yī)務(wù)人員對其意義和作用還缺乏足夠的認(rèn)識[14]，容易產(chǎn)生抵觸情緒。（2）執(zhí)行臨床路徑的參與人員知識層次不齊，對臨床路徑操作系統(tǒng)不熟練﹑嫌麻煩，用藥控制太嚴(yán)格也是臨床醫(yī)師不愿進(jìn)入臨床路徑原因之一，是造成臨床路徑推廣應(yīng)用的阻力。（3）個別醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)缺乏信息支持，也是影響臨床路徑應(yīng)用緩慢的一大因素。（4）臨床路徑作為一種新型的醫(yī)療模式，目前還不能適用于所有的病種。如何使得臨床路徑能夠應(yīng)用于復(fù)雜的病種和手術(shù)，尚需進(jìn)一步探索。另外從實際出發(fā)，患者之間存在個體差異，讓醫(yī)務(wù)人員對同一病種的所有患者執(zhí)行相同的路徑是不可行的。即使臨床路徑確定后，個別患者也可能與路徑存在偏差。

5 對臨床路徑管理模式的體會與個人建議

隨著人民群眾對醫(yī)療需求量的不斷增加，醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)上漲，衛(wèi)生資源的相對短缺以及配置不合理，使廣大群眾看病貴﹑就醫(yī)難等問題得不到合理解決。臨床路徑的實施與傳統(tǒng)醫(yī)療模式相比較，實現(xiàn)了住院患者診療過程的標(biāo)準(zhǔn)化﹑程序化﹑精細(xì)化管理，對降低醫(yī)療費(fèi)用﹑縮短平均住院日有重要意義，是醫(yī)療方式的重大改進(jìn)，不僅規(guī)范了醫(yī)療行為，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率[15]，而且也是控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長的有效手段。在提倡優(yōu)質(zhì)﹑高效﹑低耗的醫(yī)療質(zhì)量管理中，臨床路徑的必要性日益突顯，必將成為我國提高醫(yī)院競爭力的主要手段。

本院作為衛(wèi)生部臨床路徑管理試點醫(yī)院﹑省衛(wèi)生廳公立醫(yī)院改革與管理試點單位。回顧醫(yī)院近幾年臨床路徑的發(fā)展歷程，在16個臨床科室實施了34個單病種臨床路徑的管理，使醫(yī)院的平均醫(yī)療費(fèi)用﹑平均住院日均有所下降，在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展，既增加了經(jīng)濟(jì)效益，又提高了廣大群眾對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的滿意度。個人認(rèn)為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益必須以良好的社會效益為基礎(chǔ)。首先是醫(yī)院要強(qiáng)化精細(xì)化管理，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，醫(yī)療﹑護(hù)理﹑醫(yī)技﹑網(wǎng)絡(luò)信息等多部門密切配合，以增強(qiáng)醫(yī)院執(zhí)行臨床路徑團(tuán)隊的綜合實力。其次是院領(lǐng)導(dǎo)對實施臨床路徑管理要有前瞻性，對實施臨床路徑病種的科室和個人給予績效獎勵，調(diào)動其對執(zhí)行的積極性和主動性。第三是定期召開醫(yī)院臨床路徑首席專家會議，分析臨床路徑病種在實施過程中的優(yōu)勢及存在的問題，使醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行過程中不斷修改完善臨床路徑管理流程及文本，使文本更標(biāo)準(zhǔn)化﹑合理化。第四是醫(yī)護(hù)人員在臨床執(zhí)行過程中要密切觀察患者病情變化，隨時發(fā)現(xiàn)﹑處置﹑干預(yù)出現(xiàn)的異常情況，及時組織病例討論，對不適合的文本內(nèi)容做必要的修改，以保證同一病種路徑執(zhí)行過程的完整性。第五是患者，醫(yī)護(hù)人員與患者做好充分的溝通交流，使患者認(rèn)識到臨床路徑在其病程的治療過程中在診療計劃﹑醫(yī)療費(fèi)用﹑住院天數(shù)等多方面帶來的益處，提高在患者執(zhí)行過程中的配合和對治療后的滿意度。

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Explore the Application of Clinical Pathway in Medical Quality Management

/YANG Feng-nian， WANG J ing.//Medical Innovation of China，2014，11（19）：124-126

Clinical pathway is quality and efficient of medical and managing mode. It can reduce invalid medical costs and improve efficiency and quality of medical care. In terms of the origin， concept， function， significance of clinical pathway and the development status at home and abroad， this paper analyzes and discusses the necessity and problems of clinical pathway implemented in our country. We guess that clinical pathway mode be carried out to managing single disease in public hospitals， which is of great significance to solve expensive medical expenses of peoples and to reasonably utilize health resources.

Clinical pathway； Medical reform； Traditional pathway； Hospital； Medical quality

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.19.043

2014-05-04） （本文編輯：王宇）

①甘肅省武威腫瘤醫(yī)院 甘肅 武威 733000

楊風(fēng)年

First-author’s address： Gansu Wuwei Tumour Hospital， Wuwei 733000， China