急性心肌梗死患者急救綠色通道運行現(xiàn)狀分析及對策

趙樹娟 ，孫 曄 ，張 華 ，柴枝楠 ，張國虹 ，王婷婷 ，許春娟

（中日友好醫(yī)院 a.急診科；b.護理部，北京 100029）

早期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI） 可最大限度地改善急性心肌梗死 （acute myocardial infarction,AMI）患者的預后，而患者從進入醫(yī)院到首次球囊擴張（door to baloon，DTB）的時間與院內(nèi)病死率明顯相關[1]。急性心肌梗死綠色通道是指醫(yī)院接診急性心肌梗死進入醫(yī)院到首次球囊擴張時間≤90 min，從而使急性心肌梗死患者得到及時救治[2]。綠色通道的開通反映了現(xiàn)代治療心肌梗死的最新策略，及多部門間的協(xié)作能力，是醫(yī)院醫(yī)療、科研及管理水平的綜合體現(xiàn)，急診護士在綠色通道運行中起著重要作用。本研究旨在以急性心肌梗死患者的搶救時間分布為線索，了解我院急性心肌梗死綠色通道的實際運行現(xiàn)狀及急診護士在綠色通道運行中的作用，從而探討暢通急性心肌梗死綠色通道的對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年1月—2013年2月，我院急診搶救室收治的符合急性心肌梗死診斷標準，并通過急性心肌梗死綠色通道緊急送入導管室或CCU的患者。

1.2 資料收集方法 根據(jù)我院急性心肌梗死急救綠色通道救治流程自行設計數(shù)據(jù)收集表，回顧性查找急性心肌梗死患者的門急診病歷，詳細摘抄患者信息：姓名、性別、年齡等一般資料；急性心肌梗死首發(fā)癥狀、急性心肌梗死發(fā)作時間、就診時間、就診方式等就診情況；特別護理記錄單及病程記錄上所記錄的各搶救環(huán)節(jié)的時間信息。

1.3 調(diào)查指標 急性心肌梗死發(fā)作時間、心電監(jiān)測時間、吸氧時間、第1張心電圖的時間、靜脈采血時間、靜脈通路建立時間、靜脈用藥時間、口服給藥時間、低分子肝素注射時間、心內(nèi)科會診時間、急診總停留時間、患者從進入醫(yī)院到首次球囊擴張的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 將所獲取的數(shù)據(jù)資料全部錄入SPSS 16.0，利用中位數(shù)、四分位數(shù)間距、頻數(shù)及率進行統(tǒng)計描述。

2 結果

2.1 研究對象的基本資料及首發(fā)癥狀 符合納入標準的患者共205例，其中可獲得門急診病歷的為194例,男性154例（占79.4%）、女性40例（占 20.6%）；年齡（59.4±12.6）歲，其中 30～39 歲 8 例（占 4.1%），40～49歲 44例（占 22.7%）,50～59歲 51例（占 26.3%）,60～69歲 48例（占24.7%）,70～79歲 30例（占 15.5%），80～89歲 11例（占 5.7%），90歲以上 2例（占 1.0%）；112例患者（占57.7%）由急救車直接送入搶救室，82例患者（占42.3%）自行就診并經(jīng)分診及診室初步診斷后送入搶救室；首發(fā)癥狀為胸痛并向頸、肩及背部等處放射的患者為56例（占28.9%），單純胸痛患者為39例（占20.1%），胸痛伴胸悶患者為31例（占16.0%）（見表1）；急性心肌梗死癥狀出現(xiàn)時間四分位數(shù)間距為 2～8 h，（11.6±27.7）h， 中位數(shù)為 4 h；61例患者（占31.4%）轉入CCU，133例患者（占68.6%）轉入導管室；急診停留期間，2例發(fā)生室性顫動，3例發(fā)生呼吸心跳驟停，1例發(fā)生心動過緩，經(jīng)有效搶救后4例轉入導管室，2例轉入CCU。

表1 急性心肌梗死患者首發(fā)癥狀（n=194）

2.2 急性心肌梗死患者急診停留時間 急性心肌梗死患者在急診總停留時間的中位數(shù)為70 min，四分位數(shù)間距為（52.8~97.8）min；經(jīng)急診搶救室轉入導管室行PCI治療的患者的進入醫(yī)院到首次球囊擴張時間的中位數(shù)為65 min，四分位數(shù)間距為（50.0~85.0）min；轉入導管室及CCU的急性心肌梗死患者急診停留時間的分布，見表2。

2.3 急性心肌梗死患者搶救時間分布情況 自行就診的患者從分診臺到搶救室的時間中位數(shù)為5 min，四分位數(shù)間距為（3.8～6.0）min。全部急性心肌梗死患者的心電圖、靜脈通路建立、口服用藥（阿司匹林、波立維）及皮下注射低分子肝素等重要搶救措施的實施地點見表3；各項搶救措施的時間分布見表4、表5（各項搶救措施時間以患者進入急診科為起點計算）。

表2 急性心肌梗死患者急診總停留時間

表3 急性心肌梗死患者重要搶救措施實施地點等情況（n=194）

表4 轉入CCU監(jiān)護的急性心肌梗死患者搶救時間分布（n=61）

表5 轉入導管室行緊急經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的急性心肌梗死患者搶救時間分布（n=133）

3 討論

3.1 我院急性心肌梗死綠色通道運行現(xiàn)狀評價

3.1.1 急性心肌梗死患者的救治符合急性心肌梗死綠色通道的時間要求，我院急性心肌梗死綠色通道運行良好 我國衛(wèi)生部醫(yī)管司于2011年頒布的《三級綜合醫(yī)院評審要素與方法說明》對急診綠色通道的相關評價標準中，要求急性心肌梗死患者到達醫(yī)院后應在10 min內(nèi)完成首次心電圖檢查，獲得心肌酶檢測報告的時間應小于60 min，給予阿司匹林及氯吡格雷口服藥的時間應在心電圖后10 min以內(nèi)。急性心肌梗死患者在“綠色通道”停留時間，A級為優(yōu)秀（小于60 min），B級為良好(小于90 min)，從而使發(fā)生急性心肌梗死的患者得到最及時的靜脈溶栓或急診PCI治療[2]。2012年1月—2013年2月，我科所接收的全部急性心肌梗死患者的急診總停留時間中位數(shù)為70 min；轉入導管室行冠脈造影及PCI治療的133個急性心肌梗死病例，其進入醫(yī)院到首次球囊擴張時間中位數(shù)為 65 min，四分位數(shù)間距為（50.0～85.0）min，進入醫(yī)院到首次球囊擴張時間A級為47例（35.3%），B級 54例（40.6%），即共有 101例（75.9%）急性心肌梗死患者的救治符合急性心肌梗死綠色通道的時間要求，我院急性心肌梗死綠色通道運行良好。同時，本研究結果還表明，準確高效的護理工作是急性心肌梗死綠色通道暢通無阻的重要因素之一，我院急診護士在接收急性心肌梗死患者后立即給患者以心電血壓監(jiān)測及適當流量的氧氣吸入，遵醫(yī)囑留取靜脈血標本并立即送檢，3 min內(nèi)完成心電圖檢查，10 min內(nèi)建立外周靜脈通路并按醫(yī)囑靜脈用藥，18 min內(nèi)給患者口服抗凝、抗血小板藥物，30 min內(nèi)予以皮下注射低分子肝素，完成急診相關必要治療后，搶救室護士為擬進入導管室行介入治療的患者做好備皮等術前準備，并隨同醫(yī)生共同將患者送入導管室，保障了患者各個搶救環(huán)節(jié)的暢通，為患者的冠脈再通爭取了寶貴的時間，這有賴于對急診護士的系統(tǒng)化培訓、規(guī)范化的護理路徑及制度流程的制定和使用、科學化的科室管理及醫(yī)務人員不斷強化的時間意識和主動性[3-5]。

3.1.2 我院急性心肌梗死綠色通道的運行雖已逐步改進，但仍與美國有差距，其通暢程度仍需進一步改善 國外研究者對29 222例ST段抬高性心肌梗死患者的研究表明，進入醫(yī)院到首次球囊擴張時間與院內(nèi)病死率明顯相關，如進入醫(yī)院到首次球囊擴張時間≤90 min,院內(nèi)病死率僅為3%,而在91～120 min、121～150 min和>150 min治療病死率分別為4.2%、5.7%和7.4%[6]。因此，國內(nèi)外都將進入醫(yī)院到首次球囊擴張時間作為評價醫(yī)院急性心肌梗死救治水平的直接標準[7]，我院急性心肌梗死綠色通道的運行雖已逐步改進，但仍與美國有差距，其通暢程度仍需進一步改善。美國心臟協(xié)會 （American Heart Association,AHA）對美國急性心肌梗死患者救治2005年與2010年的比較結果表明，2010年美國已有91%急性心肌梗死患者的進入醫(yī)院到首次球囊擴張時間控制在90 min之內(nèi) （2005年44%）；70%進入醫(yī)院到首次球囊擴張時間小于75 min（2005年27%），進入醫(yī)院到首次球囊擴張時間的中位數(shù)從96 min下降至64 min[8]。在對急性心肌梗死患者的救治中應始終保持“時間就是心肌，時間就是生命”的理念，這也對急診護士提出了更高更新的要求。

3.2 急性心梗綠色通道運行中存在問題的干預對策

3.2.1 縮短患者院外時間延誤是加快綠色通道運行的前提 從患者出現(xiàn)急性心肌梗死癥狀開始到來我院就診的時間中位數(shù)為4 h，而國外研究者已經(jīng)證實非ST段抬高性心肌梗死患者從出現(xiàn)癥狀到PCI治療的時間小于3 h則其病死率和心衰的發(fā)生率處于較低水平，而且這個時間的長短直接影響著急性心肌梗死患者結局的好壞[9]。因此，縮短院外時間延誤是急性心肌梗死急救綠色通道運行的前提，將“綠色通道”起點延伸至患者發(fā)病時刻意義重大。分析患者院外時間延誤的原因及解決對策為：（1）患者缺乏心肌梗死相關知識，不了解及時就醫(yī)對其預后的重要意義。因此，在建設綠色通道的同時，護理人員應重視對社區(qū)人群的健康教育，指導其準確識別急性心肌梗死癥狀，提高其對急性心肌梗死的重視程度，并及時選擇合適的醫(yī)院就診，以縮短心梗患者的院前時間延誤，提高救治成功率。（2）首診醫(yī)院沒有PCI能力及資格，醫(yī)生診斷能力有限，不能及時有效地判斷病情并做出正確決策，從而造成轉診時間延誤。應加強對基層醫(yī)師及護理人員的培養(yǎng)，提高其對急性心肌梗死患者的診斷能力和急救意識，減少時間的浪費。

3.2.2 加強急救中心與急診科溝通協(xié)作，以增進配合 本研究數(shù)據(jù)顯示，由急救中心送入我院的112例患者中，僅有79例（40.7%）患者在急救車上做了心電圖檢查，僅有81例（41.8%）患者在院前已建立靜脈通路，急救中心在轉運心肌梗死患者時大多不提前電話通知我院急診科。對于由急救中心負責院前急救的地區(qū)，如果急救中心在第一時間為患者做心電圖檢查，并建立有效的靜脈通路，可以促進醫(yī)生盡早做出明確診斷并保障患者早期藥物治療的順利進行；急診科在接收患者前，如若收到急救中心的通知則可以根據(jù)患者病情提前準備好相關儀器設備，及做好人員準備，并提前聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生，從而縮短患者救治中各個環(huán)節(jié)的時間。這提示臨床需進一步加強與急救中心的溝通協(xié)作，確保綠色通道暢通。

3.2.3 加強急診科與心內(nèi)科的配合，縮短入導管室前的等待時間 我院心內(nèi)科醫(yī)生來會診時間中位數(shù)為20 min，原因包括急診醫(yī)師未及時約請會診及會診醫(yī)師會診不及時2個方面。因此，應加強對急診科醫(yī)師的培訓，增強其病情診斷能力，以縮短約請心內(nèi)科會診的時間，同時應強化心內(nèi)科會診醫(yī)師的時間觀念；通過搶救時間分布可見我急診科可以在較短的時間內(nèi)對急性心肌梗死患者實施全部搶救措施，但患者進入導管室之前的等待時間即導管室的準備時間卻較長，這是進入醫(yī)院到首次球囊擴張時間的一個關鍵影響因素，急診科與心內(nèi)科之間的配合有待進一步加強。國外有研究者提出急救中心在院前直接通知導管室做好準備可大大縮短進入醫(yī)院到首次球囊擴張時間[10]。各醫(yī)院可借鑒國外先進經(jīng)驗，加強急診與心內(nèi)科以及導管室的配合，接到急救中心電話后，在患者未進入急診前就啟動導管室的準備工作，從而為患者爭取更多的時間。

3.2.4 建立進入醫(yī)院到首次球囊擴張時間監(jiān)控及反饋機制，加強質控及監(jiān)管 我院尚未建立進入醫(yī)院到首次球囊擴張時間監(jiān)控及反饋機制，缺乏相應的質量控制和監(jiān)管，不利于醫(yī)務人員及管理者了解綠色通道運行現(xiàn)狀，相關制度和流程缺乏持續(xù)改進和更新。急性心肌梗死綠色通道的運行中，急診護士的基本任務不僅是完善各項準備，及時準確地配合患者搶救，幫助急性心肌梗死患者安全迅速地轉運到導管室或CCU，還應對進入醫(yī)院到首次球囊擴張時間做好監(jiān)控，協(xié)調(diào)各環(huán)節(jié)間的快速銜接，建議通過計算機軟件或網(wǎng)絡隨時監(jiān)控急性心肌梗死患者緊急救治中各個重要環(huán)節(jié)的耗時情況及患者在綠色通道中的總停留時間[7]，更直接地發(fā)現(xiàn)并分析和改進影響綠色通道暢通的環(huán)節(jié)、制度及流程等影響因素，以保障綠色通道的暢通無阻。

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