陳 煜 耿 直 趙翠芳 歐陽(yáng)靜 謝慧玲 譚一文 姚 華
1 新疆醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處,烏魯木齊,830011;2 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,烏魯木齊,830011
鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理是在深化醫(yī)療體制改革進(jìn)程中探索出的新模式,是現(xiàn)階段符合西部地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r、保障農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生水平規(guī)范化的有效措施,也是強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室服務(wù)能力和職能作用的現(xiàn)實(shí)需要[1]。本文從西部地區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理實(shí)施現(xiàn)況出發(fā),分析當(dāng)前西部農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源分散、服務(wù)效率低下、人員整體素質(zhì)不高、待遇無(wú)法留人等問(wèn)題,并針對(duì)性的提出了因地制宜,合理設(shè)計(jì)村衛(wèi)生室建設(shè)規(guī)劃、全面提升在崗人員素質(zhì)、提高薪酬,完善人員養(yǎng)老保障等政策建議。
隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目的開(kāi)展和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的推廣,農(nóng)村居民對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)能力的要求越來(lái)越高,尤其是村衛(wèi)生室的服務(wù)能力提升需求顯的極為迫切。2010年,衛(wèi)生部統(tǒng)一頒發(fā)了 《關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》),明確提出農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的目的、內(nèi)容和組織領(lǐng)導(dǎo)[2],但《意見(jiàn)》對(duì)人口密度相對(duì)低、服務(wù)半徑大的西部少數(shù)民族地區(qū)鄉(xiāng)村一體化管理工作缺乏針對(duì)性,因此西部地區(qū)必須要在國(guó)家鄉(xiāng)村一體化管理的政策框架下,針對(duì)自身地廣人稀、衛(wèi)生資源極度匱乏、經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后的區(qū)域特點(diǎn),對(duì)一體化管理模式進(jìn)行適宜性研究。
自2002年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》出臺(tái)后,新疆、青海、內(nèi)蒙古等西部省、自治區(qū)均出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的意見(jiàn)》等一系列政策,在中央的支持下,對(duì)農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行改、擴(kuò)建,使得基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施建設(shè)等方面有了較大改善,但仍然存在很大問(wèn)題。以新疆地區(qū)為例,由于建設(shè)經(jīng)費(fèi)不足等問(wèn)題,35%的村衛(wèi)生室達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室的建設(shè)要求,11.49%的村根本未建立村衛(wèi)生室,而大部分建立起來(lái)的村衛(wèi)生室也無(wú)法正常運(yùn)行,標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室覆蓋率極低[3]。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示,被調(diào)查的18個(gè)村衛(wèi)生室中,建筑面積達(dá)到國(guó)家要求的60m2村衛(wèi)生室只有5所,占比不到30%,而最小的村衛(wèi)生室面積僅為16m2。此外,已有的大部分村衛(wèi)生室是按照“三室合一”(村委會(huì)、村文化室、村衛(wèi)生室)的要求掛靠在村文化室建設(shè)而成[3],由于很多村沒(méi)有衛(wèi)生室,村醫(yī)只能在家中行醫(yī),致使公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療工作無(wú)法開(kāi)展。加之,現(xiàn)階段鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室配備的常規(guī)醫(yī)療設(shè)備尚不能滿(mǎn)足農(nóng)牧區(qū)牧民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求,特別是缺乏救護(hù)車(chē)等急救設(shè)備。由于醫(yī)療設(shè)備配置的不到位給農(nóng)牧區(qū)孕產(chǎn)婦等危急重癥病人的急救和運(yùn)轉(zhuǎn)造成了嚴(yán)重影響。
按照一個(gè)行政鄉(xiāng)(鎮(zhèn))舉辦1所公立衛(wèi)生院的要求,在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū),山區(qū)和牧區(qū)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足農(nóng)牧民的衛(wèi)生服務(wù)需求,西部地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面臨的實(shí)際問(wèn)題是地理面積較大,自響應(yīng)國(guó)家號(hào)召實(shí)施撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)后,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的數(shù)量減少較多,服務(wù)半徑卻大幅增加,部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)半徑甚至超過(guò)了50公里[4]。而在山區(qū),有近半數(shù)的農(nóng)民想要獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要花費(fèi)的時(shí)間超過(guò)1小時(shí)[5],在牧區(qū),則由于牧民本身的游牧習(xí)慣,使得村與村、戶(hù)與戶(hù)之間的距離非常遠(yuǎn),一個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生借助摩托等交通工具,一天也只能完成2-3戶(hù)的宣教或者預(yù)防保健工作,這在很大程度上提高了行醫(yī)成本、降低了工作效率。
由于財(cái)政撥款、收入待遇等經(jīng)濟(jì)杠桿未發(fā)揮應(yīng)有作用,農(nóng)村基層衛(wèi)生人員配置沒(méi)有與國(guó)家相關(guān)政策實(shí)現(xiàn)良好對(duì)接,目前有的村衛(wèi)生室只有1名村醫(yī),使得公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)不能較好地兼顧。另外,西部地區(qū)現(xiàn)階段鄉(xiāng)村醫(yī)生的平均年齡為50歲,35%以上的村醫(yī)年齡超過(guò)55歲[6],村醫(yī)隊(duì)伍嚴(yán)重老化,這嚴(yán)重影響了基本醫(yī)療服務(wù)工作的完成和農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)能力的提升。此外,村醫(yī)的學(xué)歷以高中學(xué)歷為主,村醫(yī)中也有從未接受過(guò)系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的人員。同時(shí),由于人員緊張,現(xiàn)有村醫(yī)很難有機(jī)會(huì)和時(shí)間外出接受系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn),使得從業(yè)人員醫(yī)療技術(shù)水平低下,無(wú)法滿(mǎn)足患者需求,這也是造成村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)提供能力備受質(zhì)疑的原因。
新醫(yī)改實(shí)施前,村衛(wèi)生室的定位僅僅是農(nóng)村衛(wèi)生工作的基礎(chǔ),由于基本建設(shè)的不到位和國(guó)家投入力度的不足,地方政府對(duì)其建設(shè)相對(duì)滯后,這在很大程度上影響了農(nóng)村衛(wèi)生政策預(yù)期效益的實(shí)現(xiàn)。新一輪的醫(yī)改實(shí)施后,國(guó)家對(duì)村衛(wèi)生室的基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力要求顯著提升、服務(wù)范圍不斷擴(kuò)大、項(xiàng)目不斷拓展、內(nèi)容不斷增加,使得村衛(wèi)生室承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)越來(lái)越繁重,村衛(wèi)生室已經(jīng)不僅僅是農(nóng)村衛(wèi)生工作的基礎(chǔ),更是國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底,擔(dān)負(fù)著著大量的醫(yī)療康復(fù)、健康管理和預(yù)防保健任務(wù)。此外,在西部邊遠(yuǎn)地區(qū)的大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生面對(duì)逐年增加的工作任務(wù)和業(yè)務(wù)要求,在感到責(zé)任重大的同時(shí),更多的是力不從心和無(wú)所適從,尤其是在偏遠(yuǎn)山區(qū)和少數(shù)民族聚集地區(qū),部分村醫(yī)由于沒(méi)有任何醫(yī)學(xué)背景,又不會(huì)寫(xiě)漢字,更不會(huì)使用電腦,使得他們無(wú)法承擔(dān)村衛(wèi)生室基本的公共衛(wèi)生服務(wù),現(xiàn)階段只能依靠一體化管理的上一級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代為完成,這樣在很大程度上增加了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作量,嚴(yán)重阻礙了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。鑒于此種情況,各縣均提出了組建新的鄉(xiāng)村醫(yī)師隊(duì)伍的要求,但是老一批的人員如何安置、退休養(yǎng)老問(wèn)題如何解決、新進(jìn)人員給予何種待遇,采取什么方式完成新老隊(duì)伍的順利更替成為現(xiàn)階段亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。
現(xiàn)階段村醫(yī)的收入經(jīng)過(guò)幾輪提高后,固定的基本收入有500元和800元兩種,通過(guò)地方鄉(xiāng)村醫(yī)師資格證書(shū)考試的村醫(yī)每月可以獲得500元固定收入,通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試的村醫(yī)每月可以獲得800元固定收入[7],除固定收入以外,村醫(yī)還可能獲得醫(yī)藥收入和公共衛(wèi)生收入兩大部分。鑒于新醫(yī)改明確要求,在新農(nóng)合參保率實(shí)現(xiàn)100%的前提下,所有村衛(wèi)生室僅能配發(fā)國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)藥品,并開(kāi)始實(shí)行藥品零差價(jià)銷(xiāo)售。自一體化政策實(shí)施以來(lái),由于藥品實(shí)行的是統(tǒng)一管理和集中招標(biāo)采購(gòu),醫(yī)藥收入由當(dāng)?shù)刎?cái)政和新農(nóng)合雙方共同提供經(jīng)費(fèi),并返利15%作為村醫(yī)補(bǔ)貼,一般1年結(jié)算1次,而公共衛(wèi)生收入的部分則由于各縣市分配經(jīng)費(fèi)細(xì)則不同,有的縣市采取按季度結(jié)算,有的縣市按年度結(jié)算,使得村醫(yī)應(yīng)得收入顯得滯后和不均勻。鑒于此,雖然村醫(yī)的收入是由固定收入、醫(yī)藥收入、公共衛(wèi)生收入3部分組成,但在一體化政策實(shí)施后的西部地區(qū),大部分村醫(yī)的年收入也就是在1-2萬(wàn)元間,遠(yuǎn)低于當(dāng)?shù)鼐用竦膶?shí)際平均收入。村醫(yī)認(rèn)為,他們投入時(shí)間和精力較多而獲得回報(bào)有限,甚至只能和村民一樣享受農(nóng)保,退休后每月只能領(lǐng)取極為有限的養(yǎng)老金,沒(méi)有任何其它的社會(huì)保障,這也是造成西部地區(qū)村醫(yī)工作積極性不高的根本原因。
績(jī)效考核機(jī)制在本質(zhì)上是為分配方式改革服務(wù)的,其目的是為分配提供依據(jù)。離開(kāi)科學(xué)的績(jī)效考核機(jī)制,即使財(cái)政支持再有保障也無(wú)法實(shí)現(xiàn)資金的合理分配。自2011年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革被國(guó)家列為醫(yī)改重要改革內(nèi)容,各地方政府在崗位設(shè)置、財(cái)政補(bǔ)償?shù)确矫婢雠_(tái)了配套措施,基本落實(shí)了國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展的以工作效率和服務(wù)質(zhì)量為核心,以群眾滿(mǎn)意度為根本目的的績(jī)效考核[8]。然而,對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核機(jī)制的健全和完善,各地方政府更側(cè)重于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,而對(duì)村衛(wèi)生室層面的政策和措施出臺(tái)較少,特別是對(duì)矛盾比較突出的西部地區(qū)則更是寥寥無(wú)幾。
現(xiàn)階段西部地區(qū)大部分均采用的是緊密型的一體化服務(wù)模式。雖然,西部地區(qū)各省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了“五個(gè)統(tǒng)一”,即統(tǒng)一行政領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理、統(tǒng)一藥品管理、統(tǒng)一聘任、統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理和統(tǒng)一績(jī)效考核,但其推行的過(guò)程也并非一帆風(fēng)順,各種矛盾層出不窮,諸如人才培養(yǎng)、人員素質(zhì)、政府角色、人員待遇等問(wèn)題均未得到較好的解決。因此,西部地區(qū)如何在現(xiàn)有基礎(chǔ)上完善鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理模式,切實(shí)保證一體化政策的預(yù)期效益真正得到發(fā)揮,是當(dāng)前西部地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生工作亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。
鑒于西部山區(qū)、牧區(qū)較多,山區(qū)地廣人稀、牧區(qū)牧民居無(wú)定所的實(shí)際情況,對(duì)于西部地區(qū)村衛(wèi)生室的建設(shè)規(guī)劃要因地制宜,不應(yīng)按人口數(shù)和人口密度設(shè)置鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室,可以考慮在山區(qū)和牧區(qū)建立數(shù)個(gè)臨時(shí)村衛(wèi)生站。村衛(wèi)生站可以是易拆建材質(zhì)搭建的蒙古包或者板房等,根據(jù)冬夏不同的季節(jié)要求和居民患病特點(diǎn)在站內(nèi)存放一些簡(jiǎn)易的設(shè)備和基本藥物,保證站內(nèi)可以提供外傷處理、實(shí)施急救工作的臨時(shí)站點(diǎn)即可。在布局上,要遵循“方便群眾、易于管理”的原則,在完善原有規(guī)劃設(shè)置的基礎(chǔ)上,根據(jù)該區(qū)域的地理特點(diǎn)、服務(wù)半徑、經(jīng)濟(jì)水平和群眾需求等因素合理布局,最大程度的擴(kuò)大服務(wù)覆蓋面。此外,對(duì)于西部地區(qū)村衛(wèi)生室的建設(shè)必須加大投入力度,保障村衛(wèi)生室按標(biāo)準(zhǔn)化的要求進(jìn)行建設(shè),建議將當(dāng)?shù)匦l(wèi)生工作和教育工作一樣納入當(dāng)?shù)匦姓I(lǐng)導(dǎo)班子考核指標(biāo)體系中,并作為一票否決的關(guān)鍵性指標(biāo)。
為保證村衛(wèi)生室醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生服務(wù)功能的全面發(fā)揮,必須對(duì)現(xiàn)有衛(wèi)生人員隊(duì)伍進(jìn)行更新,完成在崗人員的新老更替。建議具體分為兩步走,第一步完成對(duì)現(xiàn)有在崗人員的“提純”工作,從現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生中招考合格人員留在村醫(yī)隊(duì)伍,對(duì)不合格人員實(shí)行一刀切。改革的過(guò)渡期,對(duì)于在當(dāng)?shù)胤?wù)達(dá)30年以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生,在待遇上保留其基本工資作為公共衛(wèi)生輔助人員繼續(xù)留在村衛(wèi)生室工作,在角色上將其定位為村醫(yī)助理,業(yè)務(wù)上僅要求其能夠輔助新的村醫(yī)完成宣教、檔案整理等基本工作,閑時(shí)仍可回家務(wù)農(nóng),直至退休。第二步完成村醫(yī)的“復(fù)壯”工作,對(duì)外進(jìn)行人才招考以補(bǔ)充現(xiàn)有村醫(yī)隊(duì)伍,在招考標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定學(xué)歷和年齡要求,以切實(shí)提高村醫(yī)隊(duì)伍整體素質(zhì)。同時(shí),引進(jìn)具有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)背景、業(yè)務(wù)過(guò)硬、素質(zhì)較高的人才充實(shí)到村醫(yī)隊(duì)伍中,以提高村衛(wèi)生室在崗人員素質(zhì)。
西部地區(qū)實(shí)行保底工資加績(jī)效工資的分配制度,績(jī)效工作包括公共衛(wèi)生服務(wù)、處方費(fèi)、建檔費(fèi)用等各種類(lèi)目。現(xiàn)階段由于村醫(yī)素質(zhì)和能力差異,村醫(yī)的年收入最低11000元,最高32000元,多數(shù)在15000-20000元之間。假設(shè)某村醫(yī)的技術(shù)能力達(dá)標(biāo)的前提下,可以保障該村醫(yī)的年收入達(dá)5萬(wàn)以上,要略高于當(dāng)?shù)剞r(nóng)民收入。此外,在養(yǎng)老保險(xiǎn)上,建議采取“個(gè)人繳一點(diǎn),衛(wèi)生院出一點(diǎn),政府補(bǔ)助一點(diǎn)”等多種籌資形式,為村醫(yī)建立養(yǎng)老保障,使其老有所養(yǎng)。
建立以服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量為核心、以崗位績(jī)效與責(zé)任為基礎(chǔ)的激勵(lì)機(jī)制,其核心在于如何調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)人員的積極性,促進(jìn)鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化運(yùn)行機(jī)制向效益和效率兼顧的方向轉(zhuǎn)變。建議具體由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室工作人員的績(jī)效考核工作,出臺(tái)相應(yīng)的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)并與村衛(wèi)生室人員的績(jī)效工資掛鉤,分年按季度考核后,根據(jù)考核情況確定村衛(wèi)生室工作人員的收入。同時(shí),由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)建立村衛(wèi)生室的規(guī)章制度和業(yè)務(wù)技術(shù)規(guī)范,全面規(guī)范村醫(yī)的衛(wèi)生服務(wù)行為。一方面保證村衛(wèi)生室要為農(nóng)村居民提供低成本和安全有效的基本醫(yī)療服務(wù),另一方面通過(guò)績(jī)效調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理積極性和村醫(yī)的工作積極性,以實(shí)現(xiàn)政府投入資金的效益最大化。
進(jìn)一步加大定向農(nóng)村培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才力度,將定向培養(yǎng)的任務(wù)擴(kuò)大到中專(zhuān)院校,以提升村衛(wèi)生室的衛(wèi)生服務(wù)提供能力。同時(shí),鑒于基層衛(wèi)生工作者的語(yǔ)言障礙已經(jīng)成為嚴(yán)重制約其發(fā)展的主要問(wèn)題,應(yīng)在對(duì)其進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)的同時(shí),提供語(yǔ)言培訓(xùn)。此外,短期大批量的定向培養(yǎng)可以彌補(bǔ)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生人員總量的不足,但如果后續(xù)培訓(xùn)制度和激勵(lì)機(jī)制不到位則會(huì)嚴(yán)重影響衛(wèi)生隊(duì)伍的穩(wěn)定,應(yīng)盡快出臺(tái)定向人才培養(yǎng)的后續(xù)政策,以推進(jìn)該項(xiàng)工作的可持續(xù)性開(kāi)展。
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