介入溶栓治療腸系膜上靜脈血栓形成的護理

趙霞，何濤

（保定市第一醫(yī)院血管外科，河北 保定 071000 )

·護理研究·

介入溶栓治療腸系膜上靜脈血栓形成的護理

趙霞，何濤

（保定市第一醫(yī)院血管外科，河北 保定 071000 )

目的 探討介入溶栓治療腸系膜上靜脈血栓形成（SMVT）患者的觀察及護理。方法 回顧性分析2005年1月至2013年5月經(jīng)介入溶栓治療28例SMVT患者的臨床資料。結果 本組28例患者，治愈21例，好轉6例，病情惡化自動出院1例。結論 經(jīng)介入導管溶栓是治療SMVT的有效方法，穩(wěn)定有效的固定溶栓導管，防止其脫出、移位是治療成功的保證。

介入溶栓；靜脈血栓；護理

急性腸系膜靜脈血栓形成（superior mesenteric vein thromosis，SMVT）是一種罕見的腸系膜靜脈阻塞導致的腸道缺血性疾病, 在缺血性腸疾病中占15%～20%[1]。因其臨床癥狀及體征缺乏特異性表現(xiàn),早期很難做出診斷,往往出現(xiàn)腸管壞死或腹膜炎癥狀明顯后，經(jīng)手術探查才能確診。早期報道其誤診率高達90%～95%[2-3]，病死率達32%[3]。2005年1月至2013年5月血管外科收治腸系膜靜脈血栓患者，其中采用介入留置導管溶栓治療28例，經(jīng)醫(yī)護人員精心治療護理后康復出院。本文總結采取經(jīng)腸系膜上動脈置管治療28例SMVT的臨床經(jīng)驗，報道如下。

1 病例情況

1.1 一般資料

選取28例腸系膜上靜脈血栓形成行介入留置導管溶栓患者，男性 19例，女性 9例；年齡38～65歲，平均（55.3±10.6）歲；其中1例為人工血管植入術后（未規(guī)律使用抗凝藥物），2例曾有深靜脈血栓形成病史（分別為患病后2年，4年），1例為真性紅細胞增多癥，6例伴有充血性心力衰竭，8例伴有門脈高壓癥，4例為蛋白S缺乏癥。

1.2 臨床表現(xiàn)

腸系膜上靜脈血栓形成起病較緩，常有數(shù)日至數(shù)周腹部不適、腹痛、厭食、大便習慣改變等，隨后可突然腹痛加劇，腹脹、惡心及嘔吐、腹膜刺激征，如果病情繼續(xù)進展，腸管缺血壞死后出現(xiàn)全身中毒癥狀，很快出現(xiàn)休克。本組28例患者均有不同程度上述癥狀，經(jīng)腸系膜靜脈造影確診為腸系膜上靜脈血栓形成。

1.3 治療方法

采用經(jīng)股動脈穿刺，超選入腸系膜上動脈，造影確診SMVT后，術中一次性經(jīng)導管局部灌注尿激酶30～50萬單位，術后經(jīng)導管持續(xù)泵入藥物溶栓3～7 d（平均4 d），每天一次經(jīng)導管給予尿激酶30～50 單位。溶栓期間需要每日監(jiān)測纖維蛋白原及凝血功能，有無出血傾向，如出現(xiàn)纖維蛋白原下降＜200 mg/dL，鞘管周圍滲血，皮膚出現(xiàn)明顯瘀斑，需要及時拔除導管。每24 h造影觀察溶栓效果。確定血管通暢后拔除導管，給予低分子肝素皮下注射7 d，然后改為口服華法令等抗凝藥物維持治療。

2 結果

本組28例患者經(jīng)介入溶栓抗凝治療護理后，治愈21例，好轉6例，病情惡化自動出院1例。

3 觀察與護理

3.1 一般護理

3.1.1 生命體征的觀察

嚴密觀察生命體征，持續(xù)使用心電監(jiān)護,掌握患者生命體征變化。體溫上升，血壓下降，尿量減少等提示腸管壞死出現(xiàn)感染性休克的可能。

3.1.2 術區(qū)皮膚準備

術前2 h備皮，范圍臍下至膝關節(jié)上。

3.1.3 健康教育

貫穿于護理全過程。責任護士根據(jù)疾病不同治療階段做相應知識介紹，消除患者恐懼心理，取得患者配合共同完成溶栓過程。

3.1.4 一般管路護理

腸系膜上靜脈血栓形成需長時間留置胃管進行胃腸減壓,臨床觀察胃腸減壓器連接是否緊密、有無漏氣，保持有效的負壓狀態(tài),準確記錄引流量及顏色。做好口腔護理;尿管妥善固定,防止泌尿系感染發(fā)生。腸系膜上靜脈血栓形成后腸管缺血導致蠕動減慢、腹部脹氣明顯，留置肛管持續(xù)排氣緩解腹壓，注意防止肛管脫出。

3.2 溶栓導管觀察與護理

3.2.1 管路固定

通常在造影術后留置導管在血管內血栓形成處，通過持續(xù)泵入抗凝溶栓藥物達到治療效果。因溶栓導管表面極其光滑，導管位置移動直接影響到溶栓效果，護理過程中保持溶栓導管通暢、位置準確，這些直接關系到治療的效果。臨床中經(jīng)過總結、摸索出一種穩(wěn)固的固定方法。首先寬膠布縱行（于身體長軸平行）將暴露在體外管路全部粘貼在皮膚上，管路置于縱形膠布中央沿管路塑形，壓平兩邊。管路均于膝關節(jié)上方“U”形盤繞，在管路的體外起始部位敷料外連接端使用高舉平臺法穩(wěn)固固定于膝上。這種固定方法優(yōu)點是患者處于何種體位，均不會導致導管移動。減少膠布有張力固定管路，造成局部管路壓力傷。有效防止了管路脫出、移位保證溶栓治療效果。

3.2.2 穿刺點護理

介入溶栓導管留置期間，導管穿刺點每日消毒更換敷料，觀察置管處穿刺點局部有無滲血、滲液，保持溶栓導管通暢，嚴格各項無菌操作，防止導管相關性血流感染發(fā)生。給予穿刺點局部加壓包扎12～24 h，其間可在穿刺點上置1 kg沙袋輔助加壓。

3.2.3 體位護理

溶栓治療期間利用造影察看溶栓效果，不斷調整溶栓導管尖端位置，證實血管恢復通暢后撤出導管。因溶栓導管材質較硬外露端在腹股溝局部，為避免反復移動需部分制動，護士做好解釋工作，講明重要性，定時協(xié)助患者翻身擺放舒適體位，并預防性應用防壓墊，做好局部防護。

3.3 腹部體征觀察

進行介入置管溶栓后應觀察腹痛部位、性質、程度、持續(xù)時間變化。腹痛范圍有無改變；壓痛、反跳痛、肌緊張有無減輕；腹脹程度是否較前減輕；惡心嘔吐是否減少；腸鳴音是否恢復；是否排便；煩躁不安的癥狀是否緩解等，要隨時聽取病人的主訴，發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生。

3.4 出血傾向觀察

置管溶栓期間因使用大量溶栓、抗凝藥物，應嚴密觀察有無出血傾向。指導患者適當床上活動，防止身體各部位與硬物碰撞[4]，通過察看有無舌下粘膜血腫、牙齦出血、鼻腔出血、消化道出血、肉眼血尿和其他出血征相，如有上述問題，及時通知醫(yī)生作出處理。治療期間出血部位常出現(xiàn)在注射點、穿刺點，因此有創(chuàng)操作后應適當延長壓迫時間，為5～10 min，減少血腫形成。

3.5 營養(yǎng)支持

盡早建立深靜脈通路，如：中心靜脈置管或PICC導管，保證腸外營養(yǎng)支持。中心靜脈通路選擇因人而異，不建議用較粗穿刺針反復穿刺中心靜脈，抗凝藥物易導致皮下血腫。腸道排氣時間因腸系膜血管再通情況，3～5 d。腸道恢復功能后，可進食少量水，觀察有無不適感，而后逐漸過渡。飲食原則由少量飲水過渡至流質飲食、半流質飲食逐漸恢復至正常飲食。

3.6 出院指導

因患者口服華發(fā)令抗凝治療，出院時發(fā)放口服華發(fā)令抗凝知情同意書，詳細講解注意事項，指導患者嚴格按照醫(yī)囑定時服藥。叮囑患者服藥期間避免磕碰引起外傷造成局部血腫；使用軟毛牙刷，預防牙齦出血；避免大量食用含維生素K食物[5]。必須定期復查凝血功能。患者若出現(xiàn)皮膚出血點、瘀斑以及排便發(fā)黑、尿液發(fā)紅等情況，應立即停藥，盡快咨詢醫(yī)生或就近醫(yī)院診治，采取相應措施。

4 討論

SMVT病因較為復雜,可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類,繼發(fā)性占大多數(shù)。原發(fā)性SMVT與血中抗凝血酶原ó因子、蛋白C及蛋白S的缺乏等先天性凝血功能障礙疾病有關[6]；常見繼發(fā)性因素有門靜脈高壓癥、腹部炎癥、腹部損傷及手術后或長期口服避孕藥等[7]。 SMVT是由腸系膜靜脈血栓形成導致的栓塞,當內臟血管灌流量不能滿足正常代謝需求時會發(fā)生腸系膜缺血。該病進展迅速，很快發(fā)展至腸管壞死，腹膜炎，血便，晚期出現(xiàn)DIC危及生命。因此，早期診斷、早期治療是控制疾病發(fā)展的關鍵[8]。

保守治療和外科手術治療是過去治療SMVT主要方法。保守治療包括禁食、胃腸減壓、抗凝、溶栓、抗生素及營養(yǎng)支持治療等。通過抗凝抑制血栓進展、促進側支形成，從而達到促進靜脈回流、緩解腸管淤血的目的，患者癥狀得以減輕，但近期并不能達到阻塞血管開通的目的[9]。外科治療手術指征為出現(xiàn)腸穿孔、壞死、腸梗阻等急腹癥時，尤其對于主干血管栓塞合并大面積腸壞死者，手術切除腸管是唯一選擇治療方案，但術中、術后并發(fā)癥和病死率均較高。目前普遍觀點認為無明確腸管壞死證據(jù)患者，不推薦首選手術治療[10]。

經(jīng)介入途徑可直接將溶栓劑注入SMVT 的血栓內，局部溶栓較外周溶栓減少了溶栓藥物劑量，提高溶栓效率、相應降低出血并發(fā)癥；同時可應用機械性方法清除血栓(如抽吸、球囊擴張、支架置入等 )，在疾病早期開通阻塞血管，恢復血流[11]。

通過對28例腸系膜上靜脈血栓形成患者的治療與護理,我們認識到早診斷、早期溶栓是改善腸系膜上靜脈血栓形成患者預后的重要措施，嚴密細致的觀察及護理是術后保證溶栓效果的關鍵。我們治愈的21例患者經(jīng)造影證實無一例發(fā)生明顯的導管移位，好轉的6例患者均存在不同程度移位，其中2例患者導管脫出至腹主動脈。因此，經(jīng)介入溶栓治療SMVT效果確切，使用寬膠布縱行將暴露在體外導管固定，膝關節(jié)上方采用“U”形，導管體外起始部、連接端使用高舉平臺法穩(wěn)固固定于膝上，能有效的防止了管路脫出、移位，保證溶栓治療效果，在SMVT治療中起到了重要作用。

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(責任編輯：裘永強)

Nursing experience in interventional thrombolysis treatment of superior mesenteric venous thrombosis

ZHAO Xia, HE Tao
(Department of Vascular Surgery, No.1 Hospital of Baoding, Baoding, 071000, China)

Objective To study the interventional thrombolysis treatment of superior mesenteric venous thrombosis (SMVT) observation and nursing care of patients. Methods 28 patients with SMVT treated between January 2005 and May 2013 were retrospectively analyzed. Results Of those patients, 21 cases were cured, 6 cases improved, 1 case was discharged from our hospital for deterioration. Conclusion The interventional catheter thrombolysis is an effective method for the treatment of SMVT, catheter thrombolysis fixed stable and effectively can prevent its emergence, and the shift, which is the assurance of successful treatment.

interventional thrombolysis; vein thrombosis; nursing

R4

A

1674-490X(2014)04-0047-04

2013-07-05

趙霞（1971—），女，河北保定人，主任護師。 E-mail: zhaoxia3126@163.com