社區(qū)老年慢性病連續(xù)護理的研究進展

楊甜甜 周 艷 趙夢媛

吉林大學護理學院， 長春，130021

隨著老年人口的增加，慢性病已經(jīng)成為我國居民健康的頭號威脅，慢性病死亡占到我國總死亡構成的85%以上[1]。老年人口中60%-70%患有慢性病[2]。由于老年人常有多種疾病同時存在，病程長，恢復慢，并發(fā)癥較多，長期住院治療對于大多數(shù)老年患者并不現(xiàn)實，加上目前部分醫(yī)院為了增加經(jīng)濟效益，提高病床周轉率，患者一旦度過急性期就提前出院，出院后的老年人大都選擇在社區(qū)進行后期的連續(xù)護理[3]。社區(qū)護理已成為老年慢性病患者出院后連續(xù)護理服務的關鍵環(huán)節(jié)，它可以為老年慢性病患者提供及時、方便、經(jīng)濟的護理服務，同時緩解醫(yī)院壓力，合理利用衛(wèi)生資源。

1 連續(xù)護理的概念與內涵

國內外在連續(xù)護理的概念上尚未達成統(tǒng)一。國外的文獻中常見為“Continuity of care”，“Transtional Care”，“Coordination， Integration， Discharge Planning”，國內文獻中常翻譯為“延續(xù)護理”、“出院后護理”、“過渡期護理”等。Anderson Helms定義連續(xù)性護理為：不同醫(yī)療機構之間的患者照護的所有事件，包括時間、設施、服務機構、健康提供者和患者之間的協(xié)調和聯(lián)系[4]。Gulliford定義連續(xù)性護理為：不同級別醫(yī)療機構服務者之間的合作、協(xié)調和信息共享的無縫隙鏈接服務[5]。美國老年協(xié)會定義連續(xù)護理是通過一系列的行動設計，確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o場所受到的合作性與連續(xù)性照護，指從醫(yī)院到社區(qū)及家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制定的出院計劃、轉診、患者回歸社區(qū)或家庭后的持續(xù)隨訪與指導[6]。2007年美國國立衛(wèi)生研究院的護理研究會(National Institute of Nursing Research，NINR)將連續(xù)性護理的內涵歸納為三大方面：信息的連續(xù)性；管理的連續(xù)性；關系的連續(xù)性，對出院的患者進行這三方面的連續(xù)性護理[7]。 其中信息的連續(xù)性是指不同健康機構保持患者信息的完整性，實現(xiàn)信息共享；管理的連續(xù)性指不同機構間護理計劃的一致性和可獲得性；關系的連續(xù)性指健康照顧者的一致性，保持護患關系的長期穩(wěn)定。

2 社區(qū)老年慢性病連續(xù)護理的可行性和必要性

慢性病隨著年齡的增長而增加，導致我國老齡化后的衛(wèi)生負擔加重。研究發(fā)現(xiàn)慢性病是老年人的主要健康問題， 患病率為67.13%。老年人就醫(yī)根據(jù)就近原則，首選社區(qū)衛(wèi)生服務站。社區(qū)服務站由于手續(xù)簡單，就醫(yī)方便，其服務滿意率高于三級醫(yī)院，老年患者逐漸轉向社區(qū)服務站就診[8]。 研究表明75%以上的老年人同時患有多種慢性病[9]，這就使得他們要面臨不同的健康機構提供的服務，尤其是出院后仍然面臨著很高的危險性，死亡率約占20%，其余30%生活能力下降，而出院后連續(xù)護理可以作為預防機能下降的有效方式。調查顯示老年人患病期間更愿意在自己熟悉的社區(qū)環(huán)境中得到基礎護理，這樣可以提高服務滿意度，降低醫(yī)療費用[10]。所以出院后社區(qū)提供連續(xù)性護理具有可行性和必要性。

3 社區(qū)老年慢性病連續(xù)護理的研究進展

3.1 研究病種

2011年第66屆聯(lián)合國大會預防和控制慢性病高級別會議首次對攻克心臟病、癌癥、腦卒中、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等慢性病所采取的具體行動達成共識。這五大慢性病以老年人患者居多，不僅會拖垮國家的醫(yī)療體系，還會對國家的經(jīng)濟造成制動效應[1]。所以國內外的研究主要集中于這五大疾病，此外還包括老年癡呆、高血壓、中風、心理疾病、臨終病人、肌肉骨骼疾病等[11]。

3.2 研究內容

3.2.1 社區(qū)老年慢性病連續(xù)護理的認知。國內外對患者和醫(yī)護人員的認知現(xiàn)狀調查的側重點不同。國內學者在于調查連續(xù)護理知識和技能的掌握程度，如陳海花等對101名心血管疾病患者出院后連續(xù)護理認知調查發(fā)現(xiàn)，患者對康復期延續(xù)護理的認知水平總體偏低，回歸社區(qū)后難以實現(xiàn)持續(xù)的自我護理[12]。張嵐等對護士開展慢性病連續(xù)護理的認知調查，表明護士并未建立起連續(xù)護理的理念[13]。國外研究主要圍繞連續(xù)護理內涵的認知調查。如有調查顯示，老年慢性病患者更重視社區(qū)連續(xù)護理中人際關系的連續(xù)性[14]，還包括不同學科健康提供者對連續(xù)護理的認知調查，在提供整體護理時，不同學科、不同機構護理人員之間缺乏信息的溝通，造成護理的不連續(xù)[15]。

3.2.2 社區(qū)老年慢性病連續(xù)護理的需求。國內外研究表明老年慢性病患者對社區(qū)連續(xù)護理需求較高[16-17]。國內患者的需求主要在于老年慢性病護理、預防和健康促進方面的服務，患者需要社區(qū)護理人員能提供關于飲食、藥物、健康生活方式等方面的宣教，根據(jù)患者的疾病情況、家庭條件提供個體化護理[18]； 社區(qū)建立健康檔案、健康教育的多樣化、家庭病床服務及中醫(yī)養(yǎng)生保健的需求較大[19]。國外患者的需求主要在于保持人際關系的連續(xù)性，強調護理人員的一致性，可以促進護患情感的維系，提高患者的滿意度?；颊咝枰玫揭粋€整體的出院計劃，以助于社區(qū)護士能夠根據(jù)患者的需要提供靈活性的護理；實行網(wǎng)絡化信息管理，患者需要社區(qū)得到關于自身疾病和價值觀方面的整體信息[10]。

3.2.3 社區(qū)老年慢性病連續(xù)護理的模式。老年慢性病患者出院后，可在社區(qū)進行連續(xù)護理或居家護理。國外社區(qū)以連續(xù)護理團隊的模式為主，參與人員包括全科醫(yī)生、社區(qū)護士、藥劑師、家庭醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理咨詢師等多學科社區(qū)團隊[20]。國內以社區(qū)護士為主，醫(yī)院與社區(qū)的合作正處于探索之中。有學者研究老年慢性病護理小組，是由醫(yī)院和社區(qū)的護士組成，使老年慢性病患者得到連續(xù)、高效的護理[21]。國內外社區(qū)慢性病管理模式包括社區(qū)定向服務模式、社區(qū)契約管理模式、臨床路徑管理模式、自我管理模式，但這些模式由于現(xiàn)有條件的限制，還沒有廣泛開展[19]。香港還成立了社區(qū)延續(xù)護理服務中心、日間康復中心、護士門診等[22]。

3.2.4 社區(qū)老年慢性病連續(xù)護理的具體工作。服務內容主要圍繞連續(xù)護理的3個核心要素進行，確保提供連續(xù)、協(xié)調的護理。國內外研究的社區(qū)服務內容廣，涉及面多，包括一般日常生活護理，基礎護理( 如注射、輸液、換藥、膀胱沖洗、皮膚護理等)，專業(yè)護理，個案護理，健康教育，心理護理，疼痛控制，康復護理(如腦血管意外后遺癥患者的康復鍛煉和指導)，生活質量評估等。對于癌癥患者，還提供緩解性照料、癥狀護理。英國為腫瘤患者提供專科護理服務，包括放療護理、臨終護理及臨終后家屬護理等，并在社區(qū)開展慢性病管理項目，使患者能夠自行解決因慢性病引起的情緒和軀體問題[23-24]。

3.3 研究評價

社區(qū)老年慢性病患者連續(xù)護理是適應社會老齡化和人們對健康需求增高的必然趨勢，是一種新型的護理模式。國內外研究證明連續(xù)護理是一種安全、有效的干預方式[23-27]。2002年香港理工大學黃金月教授將連續(xù)護理模式引入香港，并對中國內地的社區(qū)慢性病患者進行干預，認為連續(xù)護理可以在中國內地得到推廣應用[26]。社區(qū)連續(xù)護理使患者能在熟悉的環(huán)境中得到完整、系統(tǒng)的護理服務，做到醫(yī)院和社區(qū)護理的有效銜接，保證整體護理的連續(xù)性，提高患者的生活質量，深化整體護理的內涵，使之得到充分的擴展和延伸。

4 存在的問題

4.1 社區(qū)連續(xù)護理研究不足

國內文獻主要研究醫(yī)院開展連續(xù)護理，進行出院后的隨訪和電話咨詢，少數(shù)醫(yī)院進行出院后連續(xù)護理干預，而對于社區(qū)開展連續(xù)護理研究不足。社區(qū)護士缺乏連續(xù)護理理念，對于出院后連續(xù)護理的具體職責和內容不明確，使連續(xù)護理的質量受到影響。

4.2 醫(yī)院與社區(qū)連續(xù)護理缺乏有效銜接

社區(qū)在提供患者出院后的連續(xù)護理時，往往與醫(yī)院的治療護理不能很好地銜接，醫(yī)院與社區(qū)連續(xù)護理之間沒有統(tǒng)一的方案和護理模式，兩者缺乏溝通和信息共享。部分醫(yī)院雖然提供出院后連續(xù)護理，但只是醫(yī)院單方面的干預，而社區(qū)也是單獨進行基礎護理服務，使得連續(xù)護理出現(xiàn)服務的重疊和斷裂，造成資源的浪費，不能實現(xiàn)無縫隙護理。

4.3 社區(qū)連續(xù)護理體制不完善

我國連續(xù)護理處于探索階段，對于連續(xù)護理服務的提供者、實施對象、內容、方式等還沒有統(tǒng)一的標準，相關的法規(guī)不完善，且政府對社區(qū)支持不足，對社區(qū)工作者的補償機制還不完善。社區(qū)醫(yī)療護理小組在實行連續(xù)護理時，由于老年慢性病患者記憶力下降、聽力不好或認知障礙使得健康宣教受到影響，增加了社區(qū)護理的難度[25]。社區(qū)資源有限，社區(qū)護士得不到社會的肯定等都對社區(qū)連續(xù)護理的開展帶來挑戰(zhàn)。

5 結論

國內外大量研究表明連續(xù)護理對于降低再入院率和提高患者生存質量、健康自我管理能力等有明顯幫助[26-27]。連續(xù)護理干預能夠有效地提高腦卒中患者的日常生活能力，提高偏癱患者對腦卒中相關知識的理解和依從性[28]。社區(qū)對老年慢性病患者的連續(xù)護理，不僅可以取得良好的經(jīng)濟效益，還可以提高患者的滿意度[13]。

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