老年股骨粗隆間骨折的治療研究進展

孫貴耀(綜述)，喬曉光,張雪華(審校)

(北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院骨科，北京 100121)

隨著社會人口老齡化，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率逐年增加，由于老年人骨折后肢體長期不能恢復(fù)正常的功能，導(dǎo)致肌肉等組織廢用性萎縮，或關(guān)節(jié)長期處于某一位置，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)外出現(xiàn)粘連，以及骨骼長期不受外力致骨折肢體代謝障礙，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動障礙等老年性骨折病[1-2]。隨著臨床骨科手術(shù)技術(shù)的不斷提高，固定物的更新問世，臨床上取得了一定的療效，但骨折病的發(fā)生率仍較高，為提高老年股骨粗隆間骨折的治療療效，該文就老年股骨粗隆間骨折治療方法(手術(shù)治療和非手術(shù)治療)進行綜述。

1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療主要是牽引療法，該法簡單且有效，在牽引狀態(tài)下進行功能鍛煉，對骨折周圍的組織血運無破壞，能維持骨折端的較好復(fù)位，骨折愈合快,減少肌肉萎縮，促進骨折愈合。但長期臥床將引起骨量快速丟失，導(dǎo)致或加重骨質(zhì)疏松[3]，同時使其他部位發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動障礙等骨折病是臨床面臨的難題。Lin等[4]報道，保守治療引起的髖內(nèi)翻畸形功能障礙的發(fā)生率高達40%～50%，減少髖內(nèi)翻發(fā)生的關(guān)鍵是確保良好的牽引效果，維持患肢外展位時，骨折一般8～12周愈合，因此對不穩(wěn)定型骨折應(yīng)適當(dāng)延長牽引時間，且需延遲下地負重時間。

2 手術(shù)治療

手術(shù)治療可以使老年股骨粗隆間骨折患者早期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和活動能力，降低骨折病的發(fā)生率和病死率，提高生活質(zhì)量，因此目前國內(nèi)外學(xué)者[5]關(guān)于采用不同的手術(shù)方法治療的報道較多，治療效果不一，臨床根據(jù)骨折情況和骨折類型選擇合適的手術(shù)方式。國外學(xué)者研究認(rèn)為，延期手術(shù)(>48 h)會增加骨折病的發(fā)生率，應(yīng)力爭早期手術(shù)，手術(shù)內(nèi)固定治療成為老年股骨粗隆間骨折的首選治療[6]。隨著手術(shù)器械的改進和手術(shù)技術(shù)的提高，不同內(nèi)固定得以不斷改良，內(nèi)固定的治療種類較多，主要有髓內(nèi)和髓外固定，髓內(nèi)固定包括股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral intramedullary nail,PFN)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)等，髓外固定包括外固定架、動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、股骨近端鎖定加壓鋼板等，人工關(guān)節(jié)置換假體也取得了一定的療效。

2.1外固定架 外固定適用于高齡合并有冠心病、糖尿病、高血壓等不能耐受較大手術(shù)的粗隆間骨折患者，陳丹華等[7]和李國輝等[8]應(yīng)用單臂外固定架治療老年人股骨粗隆間骨折研究認(rèn)為，操作簡單，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，并可減少并發(fā)癥，效果滿意。孫貴耀等[9]認(rèn)為，組合式外固定架與解剖鋼板治療高齡股骨粗隆間骨折均可獲得滿意療效，組合式外固定架操作簡便、手術(shù)損傷小，更適合于身體條件較差而不能耐受較大手術(shù)的患者。智春升等[10]認(rèn)為，外固定架較適合于年老體弱且合并有內(nèi)科疾病不能耐受較大內(nèi)固定手術(shù)者及EvansⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折。有學(xué)者研究認(rèn)為[8]，外固定操作簡單，創(chuàng)傷小，費用低，固定空間范圍廣，無需特殊的器械設(shè)備，但外固定易出現(xiàn)針道松動、滑釘，所以僅對身體條件差，穩(wěn)定型的骨折患者可酌情考慮應(yīng)用外固定系統(tǒng)。外固定架治療股骨粗隆間骨折療效肯定，手術(shù)操作簡單，對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后短時間內(nèi)可活動，其缺點有感染和螺紋針?biāo)蓜拥萚11]。國外學(xué)者研究外固定架治療股骨粗隆間骨折認(rèn)為，外固定架術(shù)后活動不便，應(yīng)嚴(yán)格進行針道護理，針道感染、膝關(guān)節(jié)疼痛、髖內(nèi)翻及固定針滑脫或髖內(nèi)翻等，容易導(dǎo)致肌肉萎縮，關(guān)節(jié)功能障礙等老年性骨折病。Petsatodis等[12]認(rèn)為，外固定架被提倡應(yīng)用于治療老年股骨粗隆間骨折，但對于不穩(wěn)定型骨折應(yīng)謹(jǐn)慎，內(nèi)固定不牢靠，易骨折移位，畸形愈合出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙等。綜上所述，外固定應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折減少了骨折病的發(fā)生率，外固定有以下優(yōu)勢：①結(jié)構(gòu)簡單，操作簡便；②手術(shù)時間短，減少了失血量；③風(fēng)險?。虎芊衔?chuàng)的理念，切口小、出血少、創(chuàng)傷小、不切斷肌肉、不剝離骨膜，骨折愈合率高；⑤適應(yīng)證廣，尤其不能耐受內(nèi)固定手術(shù)的老年患者、多病患者及骨質(zhì)疏松患者。

2.2DHS DHS至20世紀(jì)70年代已成為股骨粗隆間骨折的主要應(yīng)用方法，目前國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為是治療穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[13]，DHS治療股骨粗隆間骨折，固定牢靠，療效確切，有利于骨折的穩(wěn)定，早期功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，是治療股骨距內(nèi)側(cè)壁不完整的股骨粗隆間骨折的理想方法之一。黃笑鵬等[14]對DHS進行改良后治療股骨粗隆間骨折，認(rèn)為改良DHS手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少等傳統(tǒng)DHS無法比擬的優(yōu)越性，其應(yīng)用價值高，建議首選應(yīng)用。Barton等[15]近期的前瞻性研究指出：DHS是目前治療AO分型中的A1-A2型骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DHS在治療不穩(wěn)定型骨折與穩(wěn)定型骨折的療效及并發(fā)癥有明顯差異，前者療效差于后者，骨折病的發(fā)生相對增多。

2.3股骨近端鎖定鋼板 鎖定接骨板固定牢靠，抗股骨矩旋轉(zhuǎn)能力較強，骨折治療的理念已實現(xiàn)了從鋼板內(nèi)固定到生物學(xué)內(nèi)固定的轉(zhuǎn)變，在骨折固定后可以相對早期行負重功能鍛煉，減少患者因長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。臨床研究發(fā)現(xiàn)股骨近端解剖板操作相對簡單，可應(yīng)用于DHS無法進行內(nèi)固定的股骨粗隆間骨折的患者，而股骨近端外側(cè)鎖定鋼板對老年骨質(zhì)疏松患者尤其適用，股骨近端鎖定鋼板是治療股骨粗隆間骨折的有效手段[17]。Jewell等[18]認(rèn)為鎖定加壓鋼板可降低固定失敗的危險性，尤其適用于一般情況較差、骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定型骨折的患者。近來臨床應(yīng)用萬向鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折取得了良好的臨床效果，其手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、操作準(zhǔn)確，術(shù)后可早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥，為股骨粗隆間骨折的治療提出一個新的思路[19]，但解剖鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折也存在局限性。孫勁等[20]研究分析1例JensenⅢ型患者術(shù)中出現(xiàn)近端螺釘穿出股骨頸，可能與骨折粉碎嚴(yán)重復(fù)位后不穩(wěn)定有關(guān)。同時孫勁等[20]研究認(rèn)為，對JensenⅡb型和JensenⅢ型股骨粗隆間骨折患者，應(yīng)首選髓內(nèi)固定系統(tǒng)。鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中盡可能使骨折解剖復(fù)位，術(shù)后早期功能鍛煉，可減少并發(fā)癥。

2.4經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板 經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板是一種新型內(nèi)固定釘-板系統(tǒng)，臨床研究報道[21-22]應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板治療穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折與短重建釘比較，兩者均可應(yīng)用于A1和A2型轉(zhuǎn)子間骨折的微創(chuàng)治療，其經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板具有緩解疼痛早、固定位置好、愈合時間和并發(fā)癥少等優(yōu)點，提出經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板可以作為治療粗隆間骨折的一種理想微創(chuàng)操作系統(tǒng)。

2.5PFN和PFNA PFN是針對Gamma釘?shù)囊恍┤毕莞牧级?，具有滑動加壓的作用，同時加強骨折端的防旋以及抗壓能力。楊文華等[23]在DHS和股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的比較時得出治療股骨粗隆間骨折，PFN療效優(yōu)于DHS；不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折PFN更適合。為克服PFN拉力螺釘切割股骨頸等缺陷，PFNA于2004年在PFN基礎(chǔ)上改良設(shè)計而成，PFNA具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，出血量少的優(yōu)點[24]。鞠玉亮等[25]研究發(fā)現(xiàn)，對不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，DHS和PFN內(nèi)固定方法均可獲得較好的效果，但PFN組能減少不穩(wěn)定粗隆間骨折的髖內(nèi)翻、動力螺釘退出等的發(fā)生率。張捍軍等[26]認(rèn)為，PFNA治療股骨粗隆間骨折固定可靠，初期療效滿意，但對于復(fù)雜的粗隆間骨折，其操作難度大，醫(yī)源性創(chuàng)傷亦較大。根據(jù)患者身體狀況、骨折類型及髓腔情況選擇合適的內(nèi)固定方式，不同內(nèi)固定方式中PFNA是治療各種類型的較理想的內(nèi)固定方式。目前股骨粗隆間骨折的髓內(nèi)固定治療應(yīng)以PFN或PFNA為首選，其具有適應(yīng)證廣、愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

2.6人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 20世紀(jì)70～80年代臨床醫(yī)師應(yīng)用關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折，取得了一定的臨床療效，王少林等[27]應(yīng)用假體治療高齡股骨粗隆間骨折認(rèn)為，施行生物型普通柄人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折，是一種有效的治療方法，患者可早期下地活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生，而且關(guān)節(jié)置換治療轉(zhuǎn)子間骨折不存在骨折愈合問題，可早期負重行走[28]。丁紅等[29]指出為能夠獲得早期更多功能恢復(fù)及較少術(shù)后并發(fā)癥，對于年齡較輕但骨質(zhì)疏松明顯的患者可考慮全髖關(guān)節(jié)置換。Grimsrud等[30]采用骨水泥全髖和雙極股骨頭置換術(shù)治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，78%(31/39)的患者獲得滿意療效。Geiger等[31]指出，全髖關(guān)節(jié)置換主要應(yīng)用于嚴(yán)重粉碎股骨粗隆間骨折并伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者。唐海波等[32]認(rèn)為人工髖關(guān)節(jié)置換患者可以早期下床活動，但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種高風(fēng)險的手術(shù)，除了手術(shù)創(chuàng)傷帶來的問題外，術(shù)后感染、骨溶解、假體松動、假體周圍骨折時有發(fā)生，而且人工關(guān)節(jié)置換有失血多等并發(fā)癥。因此，股骨粗隆間骨折是否行假體置換術(shù)尚存爭議。

3 小 結(jié)

股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人，治療必須以簡便、迅速、有效、減少并發(fā)癥，降低骨折病的發(fā)生率為目的。保守治療需長期臥床，并發(fā)癥多，易出現(xiàn)肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形活動障礙，手術(shù)治療已經(jīng)成為老年股骨粗隆間骨折的治療手段。目前老年人股骨粗隆間骨折手術(shù)治療取得了一定的療效，減少了骨折并發(fā)癥的發(fā)生[33]，但避免骨折病的發(fā)生仍是醫(yī)療領(lǐng)域需要解決的一個難題。隨著內(nèi)固定的不斷改良，新型固定材料的問世和手術(shù)技術(shù)不斷提高，老年股骨粗隆間骨折的治療取得了較大的進展。總之，臨床應(yīng)根據(jù)患者的年齡、骨折類型、骨質(zhì)量、手術(shù)技術(shù)、心理狀況等因素，術(shù)前準(zhǔn)確評估手術(shù)風(fēng)險，掌握各類手術(shù)內(nèi)固定的優(yōu)點，手術(shù)適應(yīng)證，合理選擇手術(shù)方案，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后正確指導(dǎo)功能訓(xùn)練，骨折病的發(fā)生率才將會大大降低。

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