經(jīng)腘靜脈介入治療左側(cè)髂靜脈壓迫綜合征伴血栓形成的臨床應(yīng)用

鄭衛(wèi)華,庹艷紅,代 芬,雷紅衛(wèi)

(荊州市第一人民醫(yī)院介入放射科，湖北 荊州 434000)

髂靜脈壓迫綜合征(iliac compression syndrome,ICS)又稱Cockett綜合征或May-Thurner綜合征，好發(fā)于左側(cè)，主要由于腰骶椎的生理性前凸與右側(cè)髂總動(dòng)脈的前后夾擠和刺激，導(dǎo)致左側(cè)髂總靜脈壁增生和腔內(nèi)粘連、狹窄，甚至閉塞，左下肢深靜脈回流受阻易形成血栓[1]。本研究采用經(jīng)腘靜脈入路介入治療左側(cè)ICS伴血栓形成患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年2月至2013年3月間荊州市第一人民醫(yī)院收治的左側(cè)ICS伴血栓形成患者12例，其中男2例、女10例，年齡32～76歲，中位年齡58歲；病程1周至3個(gè)月不等；所有病例均表現(xiàn)為左下肢腫脹(大腿中段周徑大于對側(cè)3～6 cm)，其中合并淺靜脈曲張5例，小腿皮膚色素沉著3例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查 介入造影及治療前均行盆腔CT薄層掃描+重建排除腫瘤或淋巴結(jié)壓迫，左側(cè)髂總靜脈通過右側(cè)髂總動(dòng)脈與腰骶椎夾角處間距明顯變窄，該處髂總靜脈受壓呈扁平狀；行左下肢血管彩超證實(shí)左下肢深靜脈有不同程度的血栓形成。

1.2.2下腔靜脈濾器置入 采用Seldinger技術(shù)行右側(cè)股靜脈穿刺，先造影確定腎靜脈及髂總靜脈開口，再將腔靜脈濾器釋放至其間合適位置，以防止治療過程中血栓脫落發(fā)生致命性肺栓塞。所用濾器為先健科技(深圳)有限公司Aegisy可回收腔靜脈濾器。

1.2.3左側(cè)髂-股靜脈造影及溶栓 在超聲引導(dǎo)下穿刺左側(cè)腘靜脈并置入5 F血管鞘，以多功能導(dǎo)管在超滑導(dǎo)絲的引導(dǎo)下由左側(cè)髂-股靜脈遠(yuǎn)段自下而上分段造影并通過狹窄或閉塞段到達(dá)下腔靜脈，明確血栓的范圍、側(cè)支循環(huán)形成情況、管腔狹窄及閉塞的程度。經(jīng)交換導(dǎo)絲引入溶栓導(dǎo)管至狹窄或閉塞段進(jìn)行接觸性溶栓。溶栓導(dǎo)管保留3～5 d，每日根據(jù)經(jīng)導(dǎo)管造影情況調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置。

1.2.4球囊擴(kuò)張及支架置入 溶栓結(jié)束后再次造影測量左側(cè)髂總靜脈直徑及狹窄范圍，以選擇合適的球囊及支架。以6～7 F血管鞘置換5 F血管鞘，將交換導(dǎo)絲通過狹窄段插至下腔靜脈，引入球囊導(dǎo)管進(jìn)行分段擴(kuò)張，再引入自膨式支架至合適位置并釋放，再次引入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄段并使支架貼壁，最后造影確定支架位置、膨脹狀況及髂靜脈是否通暢。術(shù)后1周持續(xù)應(yīng)用肝素使活化部分凝血活酶時(shí)間維持在50～60 s之間，之后半年口服華法林使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2.0～2.5之間。

2 結(jié) 果

ICS介入術(shù)中造影表現(xiàn)為髂靜脈受壓段橫徑增寬、扭曲成角、充盈缺損、變細(xì)狹窄、閉塞(圖1)，盆腔內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成(圖2)，造影劑排空延遲等。12例中左側(cè)髂總靜脈狹窄9例、閉塞3例，盆腔內(nèi)均有不同程度的側(cè)支循環(huán)形成。

所有病例先經(jīng)右側(cè)股靜脈置入下腔靜脈濾器，再經(jīng)左側(cè)腘靜脈行溶栓+球囊擴(kuò)張+支架成形術(shù)，手術(shù)均獲得成功。溶栓治療后左下肢腫脹明顯減輕。球囊擴(kuò)張+支架成形術(shù)后造影見支架支撐良好，無造影劑外滲，病變髂靜脈恢復(fù)通暢，盆腔側(cè)支循環(huán)明顯減少或消失(圖3)。1例術(shù)后出現(xiàn)血尿，調(diào)整抗凝劑量后消失；3例術(shù)后出現(xiàn)腰痛，對癥處理后3～5 d好轉(zhuǎn)；所有病例均無感染、肺動(dòng)脈栓塞、血管夾層等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1～2周左下肢腫脹完全消失。

3 討 論

左側(cè)ICS屬于機(jī)械性梗阻，一般的保守治療效果不佳[2]。外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大且療效不滿意。近年來，隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，腔內(nèi)介入治療(球囊擴(kuò)張、支架成形)逐漸成為治療ICS首選方法[3]。與外科手術(shù)比較有以下優(yōu)勢：①創(chuàng)傷小且保留了受壓靜脈的完整性；②術(shù)中造影可評估靜脈狹窄與側(cè)支循環(huán)形成的程度；③經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓療效高；④球囊擴(kuò)張可解除血管內(nèi)的粘連，支架可支撐動(dòng)脈和腰骶椎的壓迫，近中期療效滿意[4]。

穿刺入路的選擇一般為右側(cè)股靜脈與左側(cè)腘靜脈。本研究選擇左側(cè)腘靜脈，是因?yàn)閷?dǎo)絲順行容易通過左側(cè)髂靜脈狹窄或閉塞段，而且順行溶栓效果較好，行球囊擴(kuò)張及支架置入也比較容易操作[5]。由于可能存在腘靜脈血栓，穿刺相對困難，本研究采取在超聲引導(dǎo)下穿刺均獲得成功。右側(cè)股靜脈入路雖然穿刺容易，但由于左側(cè)髂靜脈狹窄或閉塞段往往位于開口處，沒有足夠的支撐力，導(dǎo)絲不易逆向通過狹窄或閉塞段，行球囊擴(kuò)張及支架置入操作也相對困難。

下腔靜脈濾器及血管支架雖然價(jià)格昂貴，但置入濾器與支架還是很有必要的。濾器能預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞，保證醫(yī)療安全。部分患者經(jīng)導(dǎo)管溶栓及球囊擴(kuò)張后狹窄雖然暫時(shí)解除，但擴(kuò)張的管壁極易回縮而發(fā)生再狹窄[6]。支架的選擇與定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，支架上端進(jìn)入下腔靜脈一般3～4 mm，進(jìn)入過多極易影響對側(cè)髂靜脈的回流[7]。由于靜脈為逆向血流，若支架過小或貼壁不充分容易發(fā)生支架移位甚至滑入下腔靜脈，一般支架直徑應(yīng)比病變髂靜脈直徑大1～2 mm。另外，靜脈壁較薄且有粘連，在導(dǎo)絲通過及球囊擴(kuò)張狹窄或閉塞段時(shí)，力度的把握非常重要，過大可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜損傷。

總之，經(jīng)腘靜脈入路導(dǎo)管溶栓、球囊擴(kuò)張+支架置入成形術(shù)治療左側(cè)ICS，創(chuàng)傷小，操作方便且安全有效，應(yīng)該成為臨床上治療此病的首選方法。

[1] 花迎雪,喬德林,程永德,等.髂靜脈壓迫綜合征影像學(xué)診斷與介入治療[J].介入放射學(xué)雜志,2006,15(7):640-643.

[2] 何運(yùn)良,蔣米爾.骼靜脈壓迫綜合征的診治進(jìn)展[J].臨床外科雜志,2007,15(3):208-209.

[3] 劉鳳恩，應(yīng)勇.Cockett綜合征的介入治療[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,30(6):847-848.

[4] 周玉斌,吳丹明,徐克,等.髂靜脈壓迫并急性髂-股靜脈血栓的腔內(nèi)治療[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2005,21(13):1628-1629.

[5] 梁志會(huì),崔進(jìn)國,徐樹彬,等.左側(cè)髂靜脈壓迫綜合征的介入治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(7):640-643.

[6] 李維敏,蔣米爾.髂靜脈壓迫綜合征的介人治療[J].外科理論與實(shí)踐,2004,9(3):232-234.

[7] Oguzkurt L,Tercan F,Sener M.Successful endovascular treatment of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome in a pediatric patient[J].Cardiovasc Intervent Radidl,2006,29(3):446-449.