女性壓力性尿失禁的中西醫(yī)治療進展

哈斯葉提古麗·買買提(綜述)，葛旻垚，趙建華※(審校)

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光臨床醫(yī)學(xué)院，上海 201203； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院泌尿外科，上海 201203)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指當(dāng)腹壓增加時，如咳嗽、大笑、打噴嚏、提重物或體位改變等引起的不自主尿液漏出。SUI在中老年女性中比較常見，其一般病因并非簡單，許多因素與其發(fā)生有關(guān)，包括年齡、激素水平、盆腔手術(shù)史、骨盆骨折史、生育、家族史、便秘、肥胖和吸煙等。這些因素往往相互影響，造成女性SUI發(fā)病的復(fù)雜性。SUI一般不會直接威脅患者生命，但卻對女性患者的生活質(zhì)量造成嚴重的影響。近幾年國內(nèi)外學(xué)者對女性SUI越來越重視，使其成為醫(yī)學(xué)研究的熱點?，F(xiàn)就女性SUI的中、西醫(yī)治療予以綜述。

1 西醫(yī)治療

1.1保守治療 保守治療即非手術(shù)治療，包括盆底肌肉鍛煉(提肛運動)、生物反饋療法、電刺激及藥物療法等。保守治療一般用于輕、中度SUI，肥胖患者還應(yīng)適當(dāng)減輕體質(zhì)量，否則在盆底承重過度的情況下保守治療很難獲得成功,據(jù)報道患有SUI的肥胖女性，體質(zhì)量減輕5%～10%，尿失禁次數(shù)將減少50%以上[1]。

1.1.1盆底肌肉鍛煉及生物反饋療法 盆底肌肉鍛煉是患者通過反復(fù)收緊肛門及陰道的動作來加強盆底肌肉的功能，但是不主張進行大運動量練習(xí)，容易造成盆底肌肉過度勞累而使SUI的癥狀加重。提倡每日多次練習(xí)，以不覺得勞累為準，患者可根據(jù)自己的生活習(xí)慣制訂鍛煉計劃。國外很少單純用盆底肌肉鍛煉，常與生物反饋療法結(jié)合應(yīng)用，Jundt等[2]研究證明，指導(dǎo)患者正確掌握收縮尿道括約肌的方法，能顯著提高盆底肌肉鍛煉的療效。

1.1.2電刺激療法 經(jīng)尿道或陰道電刺激盆底肌肉收縮，也能顯著增加盆底肌和尿道括約肌的張力，緩解SUI的癥狀。Ferreira等[3]報道，將60例女性SUI患者隨機分為兩組，分別進行電刺激和單純盆底肌肉鍛煉，持續(xù)治療6周，結(jié)果電刺激治療組患者盆底肌力較單純盆底肌肉鍛煉組顯著增強。

1.1.3藥物療法 目前常用的有兩類藥物，即雌激素和α受體激動劑。由于絕經(jīng)后女性雌激素缺乏引起的尿道黏膜和黏膜下組織的萎縮，導(dǎo)致尿道黏膜和黏膜下組織閉合作用減弱或消失，雌激素替代治療能部分恢復(fù)尿道黏膜和黏膜下組織而達到緩解尿失禁癥狀的目的，但是雌激素補充療法長期使用可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜惡性腫瘤及卵巢癌的概率增大[4]。α受體激動劑能收縮膀胱頸和后尿道平滑肌組織，增加尿道內(nèi)壓力而緩解SUI癥狀，但服用該類藥物可能會引起全身不良反應(yīng)，尤其是升高血壓的作用，因此合并高血壓的患者禁用[5]。

1.2手術(shù)治療 保守治療無效或者癥狀嚴重的SUI患者應(yīng)考慮手術(shù)治療。目前認為女性SUI主要是由于各種因素引起的尿道活動度增加或膀胱內(nèi)括約肌功能缺陷所致，所以采用各種材料懸吊尿道，可以達到固定尿道和增加尿道閉合壓的目的[6]。常用懸吊方法有經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)(outside-in transobturator tape，TOT或intside-out transobturator tape，TVT-O)或陰道無張力吊帶尿道懸吊術(shù)(tention-free vaginal tape，TVT)、Burch懸吊術(shù)、膀胱頸懸吊術(shù)以及自體筋膜懸吊術(shù)等。以上手術(shù)方式各針對不同類型的SUI，并且對臨床醫(yī)師有較高的經(jīng)驗要求,患者選擇不當(dāng),可能會顯著增加患者尿潴留風(fēng)險[7]。

1.2.1陰道無張力吊帶尿道懸吊術(shù) TVT是將中段尿道無張力的懸吊在腹壁上，懸吊材料由聚丙烯制成，上面有許多類似倒鉤樣結(jié)構(gòu)，將吊帶懸掛在腹壁結(jié)構(gòu)上，一段時間后，結(jié)締組織長入吊帶的網(wǎng)眼中，起到永久性固定吊帶的作用。這里強調(diào)的“無張力”是指在非腹壓增高情況下，吊帶并不壓迫尿道；而在腹壓增高的應(yīng)急情況下，尿道被擠到后方的吊帶上，吊帶起到固定尿道、增加尿道閉合壓的作用，達到控制SUI的目的。TVT長期隨訪結(jié)果顯示其治愈率在80%以上，操作容易，近期效果確切，創(chuàng)傷小，甚至能在門診局麻下完成[8]。

1.2.2經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù) TOT(或TVT-O)手術(shù)原理與TVT相同，但吊帶是經(jīng)閉孔而非恥骨后通過，理論上排除了損傷膀胱或尿道的可能(TVT-O為自內(nèi)向外，TOT為自外向內(nèi)穿過閉孔)，適用于有恥骨后手術(shù)史及肥胖的SUI患者。Lee等[9]報道TVT-O的治愈率為84%～90%，與TVT基本相當(dāng)，但遠期療效仍有待進一步觀察。姚彬等[10]對行TVT-O術(shù)的26例女性SUI患者作回顧性分析，研究結(jié)果顯示，自主癥狀完全消失，咳嗽后沒有遺尿，無需使用尿墊，治愈率為100%。姚大強等[11]研究認為吊帶穿過閉孔膜的位置越靠近閉孔管，損傷閉孔血管和閉孔神經(jīng)的風(fēng)險越大，經(jīng)對比TVT-O和TOT手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，TVT-O術(shù)吊帶與閉孔血管、閉孔神經(jīng)后支及閉孔管的距離均小于TOT組，得出TVT-O術(shù)損傷閉孔神經(jīng)血管的風(fēng)險較TOT術(shù)大的結(jié)論。

1.2.3恥骨后陰道前壁懸吊術(shù) 恥骨后陰道前壁懸吊術(shù)是由Burch等建立的陰道前壁懸吊的基本技術(shù)，故又稱為Burch懸吊術(shù)[12]。該術(shù)式可提升膀胱頸和后尿道至正常解剖水平，但對尿道固有括約肌功能減退或喪失療效較差。Burch懸吊術(shù)目前仍是治療SUI的主要術(shù)式之一，尤其是經(jīng)腹腔鏡Burch懸吊術(shù)的出現(xiàn)，使該術(shù)式更受到學(xué)者的重視。經(jīng)腹腔鏡Burch懸吊術(shù)較開放手術(shù)出血少、損傷小，耐受性比較好、恢復(fù)快，但是手術(shù)時間長，技術(shù)要求高，費用昂貴，有研究顯示腹腔鏡Burch手術(shù)的療效比開放手術(shù)差，有效率為64%～89%[13]。

1.2.4注射療法 注射療法是在內(nèi)鏡直視下，將填充劑注射于尿道內(nèi)口黏膜下，使尿道腔變窄、拉長以提高尿道阻力，延長功能性尿道長度，增加尿道內(nèi)口的閉合壓，達到控制漏尿的目的[14]。此方法與其他治療方法不同，注射治療不是通過改變膀胱尿道角度和位置，而主要通過增加尿道封閉能力產(chǎn)生治療作用。目前常用的注射材料有硅膠粒、聚四氟乙烯、魚肝油酸鈉、戊二醛交鏈的牛膠原、自體脂肪或軟骨，透明質(zhì)酸/聚糖酐和肌源性干細胞等。Sako等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在尿道周圍組織進行自體骨骼肌細胞注射后，患者尿道括約肌的功能得到顯著的修復(fù)。注射療法創(chuàng)傷較小，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低，比較適合用于膀胱頸部移動度較小的Ⅰ型和Ⅲ型SUI患者，尤其是并發(fā)癥嚴重合并不能耐受麻醉和開放型手術(shù)的患者。通常注射一次即可達到控制尿液的目的，但遠期療效較差，有些尿道腔較大的患者，可能需要注射2次以上。

1.2.5陰道前壁修補術(shù) 陰道前壁修補術(shù)是一種修補陰道前壁，以增強膀胱底和近端尿道的支托組織，使膀胱和尿道復(fù)位，并減少其活動的手術(shù)方式。本手術(shù)可同時治療盆腔臟器脫垂和進行陰道重建，尤其適用于伴有顯著陰道膨出的SUI患者。陰道前壁修補術(shù)手術(shù)操作簡便，且并發(fā)癥比較少，膀胱逼尿肌過度活動發(fā)生率<6%，與陰道壁懸吊術(shù)相比住院時間和出血較少，無顯著遠期排尿障礙，易被醫(yī)師掌握，對經(jīng)濟條件差的患者，可作為備選的方法[16]。

2 中醫(yī)治療

女性SUI在中醫(yī)屬于“尿失禁”范疇，可見于歷代醫(yī)家在“尿失禁”“遺尿”“遺溺”等方面的論述。《素問·咳論》云:“膀胱咳狀，咳則遺溺?！睋?jù)此，后人將其稱為膀胱咳，即在咳嗽時出現(xiàn)尿失禁，咳嗽時腹壓突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出。病因方面，《素問·靈蘭秘典論》云:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！惫士赏茰y凡能引起膀胱氣化不利，進而導(dǎo)致的SUI均可為其病因，如先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，外傷，年老體弱以及各種痰濕瘀濁均可引起此病。朱丹溪《格致余論》則將其歸納為腎氣不固。各家對女性SUI的病因病機可概括為膀胱氣化不利、下焦?jié)駸?、先天稟賦不足，腎氣虧虛、年老體弱等。中醫(yī)根據(jù)個體的臟腑辨證論治，對女性SUI的治療有一定的效果。

2.1中藥治療 由于中老年女性全身臟腑氣血衰弱，腎氣虧虛，脾氣虛，中氣下陷，不能健運，無力升舉，導(dǎo)致遺尿。女性SUI的辨證分型在古代文獻中主要概括為腎氣虧虛型、氣血兩虧型，濕熱下注型等，以腎氣虧虛型多見。根據(jù)不同辨證分型各學(xué)者有不同的治療經(jīng)驗，多運用補脾益氣，補腎固澀之法。馬新社[17]將58例老年尿失禁患者給予補中益氣湯合桑螵蛸散加減治療，痊愈38例，總有效率為89.66%。陶燕飛等[18]將68例老年女性SUI患者分為治療組和對照組，治療組采用補中益氣丸合知柏地黃丸聯(lián)合治療，對照組單純用補中益氣丸治療，結(jié)果治療組和對照組的總有效率分別為92.3%和72.41%?？梢?，對中老年女性SUI的治療應(yīng)重視補腎益氣固澀，標本兼治，以提高治療效果。

2.2針灸治療 《靈樞·癲狂》曰：“內(nèi)閉不得溲，刺足少陰、太陽于骸上以長針”。《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“手太陰之別，名曰列缺，其病虛則欠哇，小便遺數(shù)”。常用的穴位氣海、關(guān)元、腎俞、陽陵泉、陰陵泉、三陰交、太溪、委陽等。宓軼群等[19]將36例女性SUI患者加強盆底肌訓(xùn)練的同時取關(guān)元、中級穴行隔姜灸，取足三里、三陰交、膀胱俞、腎俞、次髎針刺，隔日1次，10次為1療程，共治療3～6個療程后，有效率達80.60%。楊劍波等[20]研究發(fā)現(xiàn)，針灸、足療治療女性SUI療效顯著，有效率達88.2%，且療程短、無不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率低。何金明等[21]將采用中藥穴位(任脈曲骨穴)注射配合中藥(補充益氣湯加縮泉丸)內(nèi)服治療52例SUI患者，治療后治療組總有效率為94.23%，對照組為79.17%，取得良好的效果。張采真等[22]采用穴位(足三里、腎俞、三陰交、關(guān)元透中級)埋線配合功能鍛煉進行治療，并與口服安慰劑加功能鍛煉對照組比較，治療5個月后，治療組總有效率為98.3%，對照組總為90.0%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3電針陰部神經(jīng)刺激療法 電針陰部神經(jīng)刺激療法是將針灸長針深刺技術(shù)、西醫(yī)神經(jīng)電刺激療法和盆底肌肉鍛煉的優(yōu)點結(jié)合起來，發(fā)展而成的電針“骶四穴”療法，通過對骶部4個特定穴位采用特殊針刺方法并加以電刺激，直接興奮陰部神經(jīng)誘發(fā)盆底肌節(jié)律性收縮，從而增強盆底肌肉力量以改善控制尿液能力[23]。王錦泉等[24]將采用電針骶四穴方法治療SUI患者30例，治療一個療程后，治愈5例，占16.7%，有效21例，占70%，微效4例，占13.3%，無效0例，總有效率為100%。可見，電針“骶四穴”治療可明改善SUI的漏尿情況，改善患者生活質(zhì)量。汪司右等[25]將35例盆底肌鍛煉和經(jīng)尿道電刺激無效的女性SUI患者進行骶四穴療法,取穴同電針“骶四穴”療法，刺激療法的同時,同部顯示超聲B超模式下盆底肌肉運動和M模式下盆底肌運動曲線、陰道壓變化曲線及盆底肌電波。治療結(jié)束時，癥狀消失16例，顯效5例，有效9例，總有效率為85.7%(≥50%改善)，研究結(jié)果證實了電針陰部神經(jīng)刺激療法治療SUI的作用機制，表明該療法兼有盆底肌鍛煉直接收縮盆底肌(療效好)和經(jīng)陰道電刺激被動收縮盆底肌(依從性好)的優(yōu)點。電針“骶四穴”治療可顯著改善SUI患者的漏尿情況,提高生活質(zhì)量，給予中、重度尿失禁患者一個非手術(shù)治療選擇。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

目前西醫(yī)治療女性SUI方面有顯著的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但還是存在一些問題，如長期接受補充雌激素治療可能會增加子宮內(nèi)膜惡性腫瘤及乳腺癌、卵巢癌的危險，α受體激動劑有升高血壓的作用，可能增加高血壓、腦卒中的概率。手術(shù)治療有膀胱或尿道的損傷、術(shù)中出血、尿潴留、懸吊線脫落、排尿困難等并發(fā)癥的出現(xiàn)。中醫(yī)藥治療SUI雖然療程比較長，但臨床療效肯定，且不良反應(yīng)較少。近幾年很多學(xué)者對女性SUI患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療，取得良好的療效。盛少琴等[26]用盆底肌鍛煉、口服替勃龍片聯(lián)合補中益氣湯合桑螵蛸散治療女性SUI患者，療效顯著優(yōu)于未聯(lián)合中藥組。魏俊英等[27]對35例女性SUI患者采用盆底肌鍛煉、口服雌激素的基礎(chǔ)上加用針灸、中藥治療4周，結(jié)果治療組有效率71.43%，對照組有效率34.29%，表明中西醫(yī)結(jié)合治療效果明顯優(yōu)于純西藥治療。徐翠紅[28]將絕經(jīng)后婦女SUI采用中西醫(yī)結(jié)合并輔助行為鍛煉治療，取得較好的療效，治療組總有效率為87.2%，對照組為64.1%，結(jié)果顯示，內(nèi)服補腎益氣中藥配合針灸、雌激素補充治療，同時進行盆底肌肉鍛煉聯(lián)合治療絕經(jīng)期女性SUI效果顯著。上述臨床治療結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療女性SUI效果顯著，尤其是中醫(yī)強調(diào)個體化治療，患者更易于接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 小 結(jié)

SUI的發(fā)生與人口老齡化有顯著的關(guān)系，隨著老年及高齡老年人的增加，SUI的發(fā)病率將越來越高，因此預(yù)防SUI的發(fā)生，提高婦女的生活質(zhì)量為迫切的問題?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，補中益氣類中藥可升高雌激素水平而增加雌激素與尿道、膀胱組織中激素受體的親和力，可補充雌激素[29]。輕、中度女性SUI患者可采用中西醫(yī)結(jié)合治療，以縮短療程，提高治療效果，重度SUI患者的治療，應(yīng)根據(jù)實際情況選擇適宜的手術(shù)方式，在圍術(shù)期結(jié)合中醫(yī)藥個體化治療，可提高臨床療效。電針治療對于中、重度女性SUI患者自主括約肌功能恢復(fù)有一定幫助，可避免或延緩部分中、重度患者的手術(shù)治療。目前，尚無關(guān)于手術(shù)結(jié)合中醫(yī)藥治療的臨床專項研究，值得臨床工作者的繼續(xù)探索研究。

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