張尚文 彭雪秀
腹腔鏡膽囊切除(Laparoscopic Cholecystectomy,LC)手術(shù)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的微創(chuàng)手術(shù)在膽道外科得到廣泛應(yīng)用,其主要優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[1]。膽管損傷作為膽囊切除的一項嚴(yán)重并發(fā)癥,是膽管外科中較為復(fù)雜及困難的課題。隨著技術(shù)水平和重視程度的提高,醫(yī)源性膽管損傷數(shù)量得到一定的控制。但如果未能及早發(fā)現(xiàn)損傷的發(fā)生并作出正確處理,將給患者造成比較嚴(yán)重的后果[2]。所以找出導(dǎo)致膽管損傷的原因,并及早發(fā)現(xiàn),從而對膽管損傷進(jìn)行及時準(zhǔn)確的處理,將會更進(jìn)一步減少該問題帶來的不良后果。現(xiàn)回顧性分析本院2001年1月-2012年12月行LC手術(shù)3648例,共發(fā)生膽管損傷23例,分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷原因、部位,探討正確的防患與處理方法,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1.1 一般資料 2001年1月-2012年12月在本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者3648例,3648例腹腔鏡膽囊切除術(shù)共發(fā)生膽管損傷患者共23例,經(jīng)檢測都無惡性并發(fā)癥,適合手術(shù),均系膽囊結(jié)石或膽囊炎行LC術(shù)所致,包括慢性膽囊炎14例,萎縮性膽囊炎9例。其中2001年1月-2004年12月有1159例,男568例,女591例,年齡24~69歲,平均42.3歲;2005年1月-2008年12月有1226例,男574例,女652例,年齡23~71歲,平均41.2歲;2009年1月-2012年12月有1263例,男631例,女632例,年齡22~72歲,平均42.6歲。三個時間段之間患者性別、年齡、病情程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。
1.2 方法
1.2.1 三個時間段膽管損傷發(fā)生率的統(tǒng)計 回顧分析2001年1月-2004年12月、2005年1月-2008年12月及2009年1月-2012年12月這三個時間段腹腔鏡膽囊切除術(shù)后分別發(fā)生膽管損傷例數(shù),比較近年來膽管損傷發(fā)展趨勢。
1.2.2 膽管損傷的手術(shù)處理方法 23例膽管損傷患者中采取保守治療3例,治療1月后恢復(fù);采取手術(shù)治療20例,其中肝總管側(cè)壁損傷4例,肝總管橫斷6例,右肝管側(cè)壁傷共3例,右肝管橫斷傷5例,膽總管橫斷2例。根據(jù)膽管損傷的嚴(yán)重程度、患者的具體情況不同,進(jìn)行及時合理的彌補(bǔ)手術(shù),如Roux-en-Y式膽管空腸吻合術(shù)等。手術(shù)前后及過程中應(yīng)密切觀察患者的各項體征并詳細(xì)記錄,如發(fā)生異常情況及時有效處理,減少并發(fā)癥及不良反應(yīng)。出院后應(yīng)隨訪,針對后續(xù)患者的情況指導(dǎo)患者合理康復(fù),從而降低后遺癥的發(fā)生率。
1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,計數(shù)資料以百分比表示,計數(shù)資料采用χ2檢驗進(jìn)行分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 三個時間段膽管損傷發(fā)生率的比較 統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),2001年1月-2004年12月共進(jìn)行LC術(shù)1159例,發(fā)生膽管損傷10例,膽管損傷發(fā)生率為0.86%;2005年1月-2008年12月共進(jìn)行LC術(shù)1226例,發(fā)生膽管損傷6例,膽管損傷發(fā)生率為0.49%;2009年1月-2012年12月共進(jìn)行LC術(shù)1263例,發(fā)生膽管損傷4例,膽管損傷發(fā)生率為0.32%;從結(jié)果看,膽管損傷發(fā)生率呈下降趨勢,其中,2009年1月-2012年12月期間的膽管損傷發(fā)生率相較于2001年1月-2004年12月間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表 1。
表1 三個時間段膽管損傷發(fā)生率的比較結(jié)果
2.2 膽管損傷處理結(jié)果 以處理后患者的愈合情況作為評價標(biāo)準(zhǔn),完全愈合且基本無并發(fā)癥及后遺癥者為優(yōu)秀;基本愈合,出現(xiàn)并發(fā)癥但經(jīng)處理癥狀消失及輕微或?qū)】涤绊戄^小的后遺癥者為良好;其它為差??偣?3例膽管損傷患者處理后結(jié)果為優(yōu)秀者12例,良好這10例,有1例因患者本身年齡較大且患有其它疾病而未能完全恢復(fù)即死亡,視為差結(jié)果。結(jié)果見表2。
表2 膽管損傷處理后的結(jié)果(n)
腹腔鏡膽囊切除是比較安全和有效的手術(shù)方法,但隨著LC的普遍開展,醫(yī)源性膽管損傷也逐年增高。有統(tǒng)計表明[3],LC所造成的膽管損傷發(fā)生率約為0.25%~1.74%,說明LC術(shù)導(dǎo)致膽管損傷仍然有很大危險性。本研究統(tǒng)計近十多年本院開展的LC手術(shù)3648例,共發(fā)生膽管損傷23例,發(fā)生率為0.63%,與其他研究結(jié)果相似。分別統(tǒng)計了2001年1月-2004年12月、2005年1月—2008年12月及2009年1月-2012年12月三個時間段內(nèi)行LC手術(shù)所發(fā)生的膽管損傷數(shù),發(fā)現(xiàn)膽管損傷發(fā)生率呈下降趨勢,其中,2009年1月-2012年12月期間的膽管損傷發(fā)生率相較于2001年1月-2004年12月間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明醫(yī)療技術(shù)的不斷提高可有效的減少了膽管損傷的發(fā)生。
膽管損傷重在預(yù)防,尤其要注意將并發(fā)癥降低到最低限度,一旦發(fā)生,及時發(fā)現(xiàn),盡早處理。術(shù)前正確選擇病例、術(shù)中規(guī)范操作、果斷處置異常情況可有效預(yù)防膽道損傷,其中提前發(fā)現(xiàn)問題并在損傷發(fā)生之前做出正確的判斷和處理是最重要的。要做到嚴(yán)格掌握LC手術(shù)適應(yīng)癥,正確處理好膽囊三角事關(guān)鍵,而要做到這些,就應(yīng)該強(qiáng)化??漆t(yī)師培訓(xùn),提高技術(shù),提高防患意識。一旦發(fā)生就需要及時做好處理工作,將損傷造成的傷害減少到最小程度[4]。如果不嚴(yán)重,則可以采取保守治療,必要時則行手術(shù)治療,及時正確有效地處理膽管損傷有重要意義[5]。正確的損傷處理應(yīng)該做好手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式的選擇,無論是術(shù)中還是術(shù)后出現(xiàn)損傷,都要做到情況不同但能處理正確,為患者最大限度的解除危險。
雖然經(jīng)過眾多努力,現(xiàn)在針對LC手術(shù)過程中出現(xiàn)的膽囊損傷在預(yù)防和處理上有了很大進(jìn)步,但風(fēng)險仍存在,需要廣大醫(yī)務(wù)工作者提高意識,在行LC手術(shù)時更加細(xì)致,避免膽管損傷的發(fā)生。
[1]周峰,李政文,李洪波,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)致醫(yī)源性膽道損傷診治體會(附4例報告)[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012,25(12):4889-4890.
[2]蘭志恒,楊志江,高曉靜,等.基層醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的預(yù)防及處理治療體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2011,18(24):2199-2120.
[3]張華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷預(yù)防與處理[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,2(10):126-127.
[4]張勝.50例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(29):48.
[5]Strasberg SM.Error traps and vasculo-biliary injury in laparoscopic and open cholecystectomy[J].Hepatobiliary Pancreat Surg,2008(15):284-292.