限制性補液療法在搶救產(chǎn)后出血失血性休克患者中的應用

沙小龍 王倩

產(chǎn)后出血為分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。因快速大量失血導致的有效循環(huán)血量減少，全身組織器官灌注不足，機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞，繼發(fā)微循環(huán)障礙，組織無氧代謝引起酸中毒，血管收縮細胞損傷而產(chǎn)生的臨床綜合征稱為失血性休克。若未能及時糾正，可演變?yōu)槎嗥鞴俟δ苷系K綜合征（MODS）甚至導致死亡。休克的本質(zhì)為急性大量失血后有效循環(huán)血量不足引起組織灌注不足，最終引起多臟器功能衰竭。傳統(tǒng)上主張盡快盡早恢復組織灌注，快速大量補液，使血壓恢復正常水平。但臨床上發(fā)現(xiàn)大量快速液體輸入可影響機體的保護性凝血機制，使已形成的血栓脫落，局部壓差拉大，血管保護性痙攣解除，稀釋了血液中的凝血因子，加重出血，以致復蘇后的并發(fā)癥以及病死率明顯增加[1]。目前隨著對休克的病生理研究的進一步深入，人們發(fā)現(xiàn)限制性補液反而對失血性休克者有良好療效。結合孕產(chǎn)婦自身特點，回顧本院2012年1月-2013年5月對收治的產(chǎn)后出血失血性休克患者82例，采取傳統(tǒng)補液法和限制補液法進行搶救，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2013年5月本院所搶救產(chǎn)后出血休克患者82例，患者產(chǎn)后出血量均≥1200 mL，血壓（BP）≤70/40 mm Hg，血紅蛋白（Hb）≤60 g/L，年齡18~42歲，其中初產(chǎn)婦38例，有過剖宮產(chǎn)史24例；產(chǎn)后出血原因：前置胎盤42例，胎盤早剝18例，胎盤植入6例，宮縮乏力16例（包括多胎妊娠）。將患者分為傳統(tǒng)補液組40例和限制補液組42例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有病例均在最短時間內(nèi)（約3~5 min）完成基本搶救，建立靜脈通路，進行心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度和尿量、陰道出血量。保持呼吸道通暢，給氧，及抗生素的使用。傳統(tǒng)補液組早起快速足量補液，先晶體后膠體，維持平均動脈壓MAP>60 mm Hg，限制補液組在出血控制前維持MAP 50~60 mm Hg，應用血管活性藥物，保證重要臟器灌注同時緊急做好手術止血準備。

1.3 觀察指標 比較兩組在出血得到控制后血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（HCT）、血小板（PLT）、凝血功能（APTT）以及D-二聚體等實驗室相關數(shù)據(jù)，以及平均總共失血量、輸液量、輸血量，行子宮切除術率以及發(fā)生DIC及MODS幾率。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)統(tǒng)計使用簡明統(tǒng)計學2.0軟件分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組在出血得到控制后復查Hb、HCT、PLT、APTT以及D-二聚體，結果差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組在出血得到控制后平均總失血量、平均總輸液量、平均總輸血量、行子宮切除術率比較，差異亦有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1和表2。

表1 兩組實驗室相關數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 兩組實驗室相關數(shù)據(jù)比較（±s）

組別 Hb（g/L） HCT（%） PLT（×109/L） APTT（s） D-二聚體（mg/L）傳統(tǒng)補液組（n=40） 65±10 32±4 105±35 50±15 5.45±0.94限制補液組（n=42） 83±11 36±4 187±42 36±11 1.23±0.32

表2 兩組失血、補液以及并發(fā)癥情況比較

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血失血性休克特點及現(xiàn)狀 妊娠后婦女循環(huán)血量和體液量明顯多于非孕者，處于高凝狀態(tài)，同時胎盤分泌大量激素，使孕婦對失血的耐受性變差。產(chǎn)科出血往往迅猛難控，患者分娩時發(fā)生出血，多數(shù)早期休克癥狀不明顯，沒能引起重視，等到出現(xiàn)明顯臨床癥狀時，常常休克已經(jīng)很嚴重，若在基礎醫(yī)院受醫(yī)療條件限制，無法立刻找到血源，搶救難度很大。在我國特別是在邊遠落后地區(qū)，產(chǎn)后出血引起的死亡占到50%以上[2]。盡快有效地恢復血容量，改善組織器官灌注，維持氧供是治療失血性休克、減少并發(fā)癥的重要手段，尤其在休克早期極為重要。對于產(chǎn)后失血性休克我國目前采用的仍是傳統(tǒng)補液療法，即建立靜脈通道后盡早、盡快、大量補液，充分恢復患者的有效血容量，使血壓恢復至正常?？墒桥R床發(fā)現(xiàn)很多“越輸液血越稀、血越稀越出血”的例子，惡性循環(huán)，有些繼發(fā)凝血功能障礙，宮縮劑、子宮按摩、子宮填塞等傳統(tǒng)治療方法幾乎無效，甚至手術子宮切除時機已晚。雖極力救治，但不少孕產(chǎn)婦最終仍死于休克的并發(fā)癥如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、ARF、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等[3]。

3.2 產(chǎn)后出血失血性休克存在的輸液問題 當休克發(fā)生時，未能及時建立有效的靜脈通道，輸液速度和輸液量掌握不當是目前較嚴重的問題。輸液量過多過快，會增加發(fā)生心功能不全、肺水腫危險；輸液量不足或較慢，無法保證心腦等重要臟器的血供，加快休克的進展。傳統(tǒng)搶救時采用的盡早快速大量補液方法，由于在止血控制前輸入了大量液體，反而破壞已形成的血栓，繼發(fā)出血，加速出血；輸入大量晶體液，還會使血液稀釋，血液黏度下降，纖維蛋白濃度下降，引起稀釋性凝血功能障礙[4]。并且會減少組織臟器氧供，出現(xiàn)水電酸堿平衡紊亂，甚至發(fā)生缺血再灌注損傷，形成二次打擊。研究表明，采用適宜量晶體膠體聯(lián)合治療[5]，在術前維持重要臟器灌注，有利于搶救休克。3.3 產(chǎn)科失血性休克限制性補液相關研究 為尋找限制性液體復蘇應用于產(chǎn)科出血救治的循證醫(yī)學依據(jù)，探討限制性液體復蘇產(chǎn)科失血性休克的病理生理學機制，余艷紅等[6-11]在建立孕期非控制性失血性休克孕兔模型的基礎上，通過對采用兩種不同液體療法的孕兔的肝腎功能、血流動力學及代謝產(chǎn)物等的研究，發(fā)現(xiàn)采取限制性補液法的孕兔失血性休克結局優(yōu)于傳統(tǒng)補液法，減少了并發(fā)癥，提高了存活率。因此對早期液體復蘇時機、方法及原則進行了許多探索，逐步建立并完善限制性補液療法在產(chǎn)科失血性休克應用的理論基礎，為其進一步應用于臨床提供可靠依據(jù)。實驗發(fā)現(xiàn)孕兔非控制性失血性休克時限制性補液維持MAP在50~60 mm Hg為較好的臨界血壓，故現(xiàn)在主張在有效控制活動性出血前，將血壓維持在一個可以接受的最低限度上，對患者治療更有利[12-13]。

3.4 限制性補液在產(chǎn)后出血搶救中的應用 在已完成的82例產(chǎn)后失血性休克患者搶救時采用傳統(tǒng)補液療法和限制補液療法對照試驗結果發(fā)現(xiàn)，限制性補液組（止血前MAP 50~60 mm Hg）較傳統(tǒng)補液組（止血前MAP>60 mm Hg）可明顯減少失血量達700 mL以上；限制性補液組無孕產(chǎn)婦MODS及死亡發(fā)生，且總輸血、輸液量均明顯少于對照組。以上表明限制性補液療法在救治產(chǎn)科失血性休克患者的優(yōu)越可行性，通過減少輸液量，維持重要器官的血流灌注，可改善凝血功能，減少持續(xù)出血，提高組織氧供，減少代謝性酸中毒，為爭取進一步治療贏得時間，改善預后及降低病死率，適宜臨床救治[14]。

尋求最佳的補液方案從而達到保護器官功能、降低孕產(chǎn)婦死亡率是治療的目標。限制性補液能避免大量輸液引起稀釋性凝血功能障礙，減少持續(xù)出血；能有效地改善組織器官的血流灌注，增強組織供氧，不致過多的擾亂機體內(nèi)環(huán)境[15]，盡可能減少并發(fā)癥發(fā)生，改善預后，對搶救產(chǎn)后出血失血性休克患者有明顯優(yōu)勢。

[1]王海慶，歐陽軍.限制性液體復蘇對治療失血性休克的研究進展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12（11）：132-133.

[2]張保華.產(chǎn)后出血92例臨床分析[J].吉林醫(yī)學，2011，32（21）：4388-4389.

[3]鄒惠滿.產(chǎn)后出血69例的臨床分析與防治措施研究[J].醫(yī)學信息（中旬刊），2011，8（1）：21-22.

[4]余艷紅，黃莉萍.限制性液體復蘇在產(chǎn)科失血性休克治療中的應用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，20（2）：148-150.

[5]戶曉東，費林林，高偉紅.不同液體復蘇對院前搶救創(chuàng)傷非控制出血性休克的影響[J].中國急救醫(yī)學，2012，2（6）：494-496.

[6]余艷紅，趙克森，龔時鵬.孕兔失血性休克模型的建立[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2004，10（3）：162-165.

[7]余艷紅，趙克森，龔時鵬.限制性輸液復蘇法對失血性休克孕兔血流動力學變化的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43（1）：50-53.

[8]秦薇，余艷紅，盛超.限制性液體復蘇對孕兔肺缺血再灌注損傷的保護作用[J].南方醫(yī)科大學學報，2008，28（6）：1042-1045.

[9]黃莉萍，余艷紅，盛超.限制性液體復蘇產(chǎn)兔失血性休克對腸缺血再灌注損傷的保護作用[J].南方醫(yī)科大學學報，2011，3（9）：1530-1533.

[10]龔時鵬，余艷紅，陳莉.限制性液體復蘇孕兔失血性休克對代謝產(chǎn)物變化的影響[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2010，11（2）：136-137.

[11] Yu Y H， Gong S P， Sheng C， et al. Increased survival with hypotensive resuscitation in a rabbit model of uncontrolled hemor-rhagic shock in pregnancy[J]. Resuscitation，2009，80（12）：1424-1430.

[12]顧松濤，周江帆，楊明東.限制性液體復蘇對創(chuàng)傷性休克救治的療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（10）：19-20.

[13]黃祖春，陸生軍，陳興，等.創(chuàng)傷失血性休克急診早期限制性液體復蘇的探討[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（26）：53-54.

[14]戶曉東，費林林，高偉紅，等.限制性液體復蘇血壓控制117例臨床觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，2012，41（3）：224-225.

[15]徐敏娟，劉遠飛，江海煒.婦產(chǎn)科失血性休克出血未控前限制性液體復蘇的臨床研究[J].贛南醫(yī)學院學報，2011，31（4）：560-562.