卡孕栓在宮腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的臨床觀察

馬少平 孔麗娜

隨著婦科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡技術(shù)在女性宮腔病變診治中占有重要地位，使得許多患者免除切除子宮的痛苦。良好的宮頸軟化和擴(kuò)張對于保證手術(shù)順利進(jìn)行、縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)后并發(fā)癥是非常重要的?？ㄔ兴ㄊ墙陙磔^多用于宮頸預(yù)處理的藥物之一，臨床效果肯定。為觀察卡孕栓在宮頸預(yù)處理的作用及副反應(yīng)情況，筆者對2011年6月-2012年6月在本院行宮腔鏡手術(shù)的200例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月-2012年6月在本院行宮腔鏡手術(shù)且無禁忌證的200例患者作為研究對象，患者年齡21~65歲，其中包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜不明原因增厚（術(shù)前均診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜癌）等病因。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為卡孕栓組（A組）和米索前列醇組（B組）各100例，兩組患者的年齡、生育情況等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.2 方法 采用WOLF宮腔鏡檢查設(shè)備，以25%甘露醇作為膨?qū)m液。術(shù)前：A組于術(shù)前2 h肛塞卡孕栓1 mg，B組于術(shù)前2 h肛塞米索前列醇400 μg，術(shù)前均禁食至少8 h并口服瀉藥清理腸道。術(shù)時(shí)：取膀胱截石位常規(guī)消毒外陰陰道，全麻狀態(tài)下手術(shù)，手術(shù)全程監(jiān)護(hù)生命體征。

表1 兩組一般資料的比較

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 宮頸松弛情況判定標(biāo)準(zhǔn)：Hegar擴(kuò)張器判斷宮頸軟化程度，能順利無阻力通過6號及以上者為有效；5號以下為無效[1]。副反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)：觀察用藥后患者出現(xiàn)的副反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等情況。記錄患者的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組宮頸軟化程度的比較 A組宮頸軟化有效率為98.0%（98/100），B組宮頸軟化有效率為96.0%（96/100），兩組宮頸軟化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.687，P>0.05），說明兩種方法對宮頸軟化均有良好效果，而A組有1例擴(kuò)宮失敗。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量的比較 A組子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤的手術(shù)時(shí)間均明顯短于B組，手術(shù)出血量均明顯少于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量的比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量的比較（±s）

子宮內(nèi)膜息肉 子宮黏膜下肌瘤出血量（mL）A 組（n=100） 21±9 13±6 19±6 14±6 B 組（n=100） 30±8 18±5 28±8 21±5 t值 7.474 6.402 9.000 8.963 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01組別 手術(shù)時(shí)間（min）出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）

2.3 兩組藥物副反應(yīng)的比較 A組惡心、嘔吐發(fā)生率、腹痛發(fā)生率及發(fā)熱發(fā)生率均明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

宮腔鏡手術(shù)作為一種經(jīng)自然腔道的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[2]。宮腔鏡能夠直接觀察宮腔內(nèi)的病理和生理變化，針對病變組織直接準(zhǔn)確取材送病理檢查，同時(shí)可在直視下行宮腔內(nèi)手術(shù)治療。本院宮腔鏡手術(shù)采用全身麻醉，不僅可以減輕患者心理和生理的不良反應(yīng)，而且可以降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，但全麻無法解決宮頸擴(kuò)張難題，一些藥物如卡孕栓、米索前列醇的應(yīng)用，在宮頸擴(kuò)張上取得較好效果，使手術(shù)器械順利通過，保證手術(shù)順利進(jìn)行。因本院宮腔鏡手術(shù)開展時(shí)間不久，對于未生育的患者建議其上級醫(yī)院手術(shù)，故本回顧性分析中無未生育患者對比。

表3 兩組藥物副反應(yīng)的比較 例（%）

正常宮頸20%由結(jié)締組織構(gòu)成，主要成分為膠原纖維，黏膜深部有少量環(huán)形平滑肌組織。宮腔鏡手術(shù)中，宮口擴(kuò)張程度是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。目前臨床常用的促使宮頸軟化的藥物主要是前列腺素制劑，其主要機(jī)制：（1）通過改變宮頸細(xì)胞外基質(zhì)成分，軟化宮頸，如激活膠原酶，使膠原纖維溶解和基質(zhì)增加；（2）影響宮頸和子宮平滑肌，使宮頸平滑肌松弛，宮頸擴(kuò)張，宮體平滑肌收縮，牽拉宮頸；（3）促進(jìn)子宮平滑肌細(xì)胞間縫隙連接的形成[3]。本回顧性分析中所用藥物為米索前列醇及卡孕栓，米索前列醇是前列腺素E1衍生物，卡孕栓是前列腺素F2a的衍生物。

卡孕栓是合成前列腺素制劑，可以降低宮頸羥脯氨酸的含量，刺激宮頸纖維組織釋放多種彈性蛋白酶，降解膠原纖維[4]。卡孕栓能刺激宮頸中的纖維細(xì)胞，使膠原酶和彈性蛋白酶對宮頸膠原纖維加速分解，從而使膠原纖維排列改變，膠原束間隙擴(kuò)大，使宮頸松弛擴(kuò)張，且能促進(jìn)平滑肌收縮而增強(qiáng)子宮收縮，又能起到抑制宮頸膠原合成酶的作用，使膠原纖維的合成下降，使宮頸軟化并擴(kuò)張[5-6]。另外，卡孕栓可以阻止宮頸內(nèi)口神經(jīng)末梢反射，減低神經(jīng)末梢興奮性，降低人流綜合征，其血漿半衰期為30 min，可肛門給藥，直腸血運(yùn)豐富，通過直腸黏膜吸收后作用靶器官，起到軟化宮頸和子宮收縮雙重作用，減少術(shù)中出血，局部用藥可減少胃腸道副反應(yīng)的發(fā)生率[7-9]。

本文通過回顧性分析顯示，卡孕栓和米索前列醇在宮頸軟化程度方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩種藥物在軟化宮頸方面無顯著差異。米索前列醇是人工合成PGE1衍生物，經(jīng)肝臟代謝脫酯形成米索前列酚酸，發(fā)揮有效作用，可口服、經(jīng)陰道、經(jīng)直腸給藥，米索前列醇性能穩(wěn)定，是中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會推薦用于宮腔鏡術(shù)前軟化宮頸藥物[10]?？ㄔ兴ㄅc之相比，軟化宮頸程度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明卡孕栓用于宮腔鏡術(shù)前軟化宮頸作用是可靠的。本組有1例失敗病例可能與用藥后患者即腹瀉，藥物未起作用有關(guān)。

兩組對于同一種疾病的手術(shù)出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說明卡孕栓組術(shù)中出血量明顯少于米索前列醇組。卡孕栓主要靶器官是子宮，可直接作用于子宮平滑肌的收縮蛋白，興奮子宮平滑肌；還可使子宮肌層的縮宮素受體增加，加強(qiáng)縮宮素作用?？ㄔ兴ɑ钚詮?qiáng)，用藥后5 min內(nèi)對子宮產(chǎn)生興奮作用，持續(xù)時(shí)間長，因此有明顯增強(qiáng)子宮收縮、促進(jìn)子宮創(chuàng)面迅速關(guān)閉血竇的作用[11]。子宮為中空肌性器官，其止血主要靠子宮平滑肌收縮，壓迫肌層血管起到止血作用?？ㄔ兴捎行p少術(shù)中出血量，利于患者的健康恢復(fù)。

兩組對于同一種疾病的手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說明手術(shù)時(shí)間卡孕栓組明顯短于米索前列醇組。米索前列醇對于宮頸軟化擴(kuò)張和子宮收縮的可靠作用已經(jīng)有文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道，其血漿半衰期為1.5 h，作用較慢。卡孕栓特點(diǎn)是接近體溫時(shí)易變形、融化，肛門給藥吸收快，30 min可達(dá)血藥濃度高峰，停藥后血中濃度迅速下降，給藥后6~9 h主要由尿中排出，可使子宮收縮作用可持續(xù)到術(shù)后，減少術(shù)中術(shù)后出血[14]。子宮收縮好，手術(shù)過程中創(chuàng)面出血少，術(shù)野清晰，便于手術(shù)順利進(jìn)行；同時(shí)出血少，減少了因止血而占用的手術(shù)時(shí)間，可縮短總的手術(shù)時(shí)間，特別對于黏膜下子宮肌瘤手術(shù)，良好的子宮收縮可促使瘤體向?qū)m腔內(nèi)移動，利用手術(shù)進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間。有研究發(fā)現(xiàn)，隨手術(shù)時(shí)間延長，在一定的膨?qū)m壓力下，子宮內(nèi)膜細(xì)胞向腹腔內(nèi)播散的概率增加[15]。雖然目前沒有證據(jù)表明宮腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率升高，但盡量減少子宮內(nèi)膜細(xì)胞向腹腔內(nèi)播散也是必要的。

兩組間惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等藥物副反應(yīng)發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明卡孕栓藥物副反應(yīng)發(fā)生率明顯低于米索前列醇。對于需要手術(shù)的患者，術(shù)前用藥的副反應(yīng)少，可減少患者術(shù)前緊張焦慮心理，提高患者依從性，有益于手術(shù)順利進(jìn)行，易于被患者接受。卡孕栓對胃腸道平滑肌亦有促進(jìn)收縮的作用，有致腹瀉作用，但無需特別處理。術(shù)后可增加肛門排氣，從而減輕患者術(shù)后腹脹與腹痛，減少患者術(shù)后不適感[16]。

綜上所述，卡孕栓在宮腔鏡術(shù)前給藥，用藥方便、安全，局部用藥副反應(yīng)較小，術(shù)前2 h給藥軟化宮頸，大大降低患者術(shù)前術(shù)后的不適感和宮頸損傷等并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量[17]。和米索前列醇相比，卡孕栓僅價(jià)格稍高，但其臨床副作用小，值得臨床推廣使用。

[1]孔憲超，胡德軍，孔祥菊.卡孕栓在宮腔鏡診治中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（11）：68-70.

[2]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)鏡學(xué)組.婦科宮腔鏡診治規(guī)范[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（7）：555-558.

[3]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43（1）：75-76.

[4]殷建敏.卡孕栓在宮腔鏡檢查前的應(yīng)用體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，13（15）：127.

[5]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：2584-2585.

[6]周勤，鄧婷，羅開艷，等.卡孕栓在絕經(jīng)后宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)中的臨床作用[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（13）：72-73.

[7]徐永萍，孫嘉珍，張師前，等.米索前列醇用于促宮頸成熟和引產(chǎn)[J].國外醫(yī)學(xué)：婦產(chǎn)科學(xué)分冊，1997，32（24）：131-133.

[8]閔玉梅，李雪娟，劉秋蓮.人流術(shù)前應(yīng)用卡孕栓1036例分析[J].江西醫(yī)學(xué)，1998，33（1）：57-58.

[9]羅鈺銘，李靜波.卡孕栓在宮腔鏡診斷和治療中應(yīng)用的臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30（22）：2771-2772.

[10]朱昊平，程利南.米索前列醇不同給藥途徑終止妊娠的效果[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2007（42）11：787-789.

[11]陳卓，馬潤玫.卡前列甲酯栓預(yù)防產(chǎn)后出血臨床觀察[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（12）：83-86.

[12]郭燕燕，周世梅.實(shí)用婦產(chǎn)科藥物治療學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：316-318.

[13]謝峰.米非司酮配伍兩種不同藥物終止中期妊娠方法臨床觀察[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（12）：32-33.

[14]朱珠，葉寧，劉娟，等.卡孕栓聯(lián)合縮宮預(yù)防分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（14）：81-83.

[15]段華，李偉，張穎，等.宮腔鏡手術(shù)中子宮內(nèi)膜細(xì)胞腹腔播散的研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42（2）：99-101.

[16]葛美華，王樹梅.卡孕栓用于婦產(chǎn)科手術(shù)后腹脹的臨術(shù)觀察[J].醫(yī)學(xué)與實(shí)踐，2000，13（11）：679-680.

[17]余韜，朱怡，曹媛媛.卡孕栓用于宮腔鏡檢查治療前宮頸預(yù)處理的臨床觀察[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（12）：60-61.