基于結(jié)構(gòu)方程的社區(qū)衛(wèi)生服務利用者滿意度模型分析*

盧楚虹王培席，2△

基于結(jié)構(gòu)方程的社區(qū)衛(wèi)生服務利用者滿意度模型分析*

盧楚虹1王培席1，2△

目的采用結(jié)構(gòu)方程模型，分析社區(qū)衛(wèi)生服務利用者滿意度及各個變量之間的關(guān)系。方法構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務利用者滿意度測評體系，并設(shè)計相應滿意度調(diào)查問卷，在珠三角地區(qū)兩家社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行滿意度調(diào)查，對調(diào)查所得數(shù)據(jù)采用結(jié)構(gòu)方程模型進行分析。結(jié)果潛變量間關(guān)系與預設(shè)模型相符，各指數(shù)結(jié)果也得到合理解釋；期望、感知質(zhì)量、感知價值、滿意度、忠誠、抱怨六個變量指數(shù)分別為71.61、64.06、68.36、70.24、67.60、27.56。結(jié)論結(jié)構(gòu)方程模型分析社區(qū)衛(wèi)生服務利用者滿意度具有科學性、合理性和有效性。在今后的管理工作中應當進一步加強“縮短等候時間、密切跟蹤隨訪病情、增加健康教育頻次”這三項服務的建設(shè)。

社區(qū)衛(wèi)生服務 利用者滿意度 結(jié)構(gòu)方程模型

滿意度來源于顧客的評價，不能被直接測量［1］，而結(jié)構(gòu)方程模型主要用于評價不可直接觀察變量（潛變量）與可測變量間多維的和相互關(guān)聯(lián)的關(guān)系，成為顧客滿意度研究中廣泛使用的方法。國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務利用者滿意度分析大多采用單因素分析、多元回歸、模糊綜合評價和因子分析法，很少采用結(jié)構(gòu)方程模型。筆者以珠三角地區(qū)兩家社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生服務利用者為目標人群，采用結(jié)構(gòu)方程方法構(gòu)建了社區(qū)衛(wèi)生服務利用者滿意度模型，通過調(diào)查數(shù)據(jù)進行實證分析。

對象與方法

1.對象

本次調(diào)查以在珠三角地區(qū)兩家社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生服務利用者為目標人群，采用現(xiàn)場攔截法進行面對面調(diào)查，為期三個月，獲得有效問卷860份。

2.方法

參考國內(nèi)外文獻［2-7］，并咨詢相關(guān)專家意見，借鑒美國顧客滿意度指數(shù)（ACSI）模型，提出針對社區(qū)衛(wèi)生服務利用者的滿意度測評指標體系，并制成李克特式量表，內(nèi)容包括總體期望、安全可靠性、需要滿足度等18個觀測變量；把感知質(zhì)量的5個觀測變量細分后，量表共有55個測量項目，采取0～10計分方法，按題目含義由負向到正向?qū)种怠?/p>

采用epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)；運用SPSS 13.0軟件進行信度檢驗；采用matlab軟件確定指標權(quán)重；滿意度結(jié)構(gòu)方程模型采用Amos7.0軟件實現(xiàn)。

3.結(jié)構(gòu)方程模型

結(jié)構(gòu)方程模型是分析含有顯變量和隱變量的多組變量集合的線性關(guān)系的有效方法［8］，可分為測量模型和結(jié)構(gòu)模型兩部分。

（1）測量模型一般由兩個方程組成：

本文基于ACSI模型，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展現(xiàn)狀和特點，確定出模型中的潛在變量與觀測變量。

（2）結(jié)構(gòu)模型：對于潛變量間的關(guān)系，通常寫成如下方程：

5個內(nèi)生潛在變量分別為：η1：感知質(zhì)量，η2：感知價值，η3：居民滿意度，η4：居民忠誠，η5：居民抱怨；1個外生潛在變量ζ：居民期望。得到本文的結(jié)構(gòu)方程：

4.滿意度指數(shù)的計算

在本文中利用者滿意度得分范圍從0到10，參考ACSI的指數(shù)運算公式［9］可得本模型的滿意度指數(shù)運算公式為：

式中：ωi為每個測量變量的權(quán)重，yi為ωi對應的測量變量均值，k為顯變量的個數(shù)。

按照公式，把各個觀測變量的均值和權(quán)重代入公式中，可計算出模型中各潛變量和觀測變量的指數(shù)值，見表1、表2。

其中感知質(zhì)量各級指標權(quán)重、滿意度各潛變量與觀測變量的權(quán)重根據(jù)熵值法的原理計算［10］求得。

結(jié) 果

1.信度和效度檢驗

采用Cronbach’s Alpha系數(shù)法來評測問卷信度，計算出總量表的Cronbach's Alpha系數(shù)為0.968，總量表所對應的六個結(jié)構(gòu)變量的Cronbach’s Alpha系數(shù)分別為0.892、0.969、0.956、0.952、0.750、0.898。其系數(shù)都在0.70以上表明所收集數(shù)據(jù)具有較高的可靠性。

采用驗證性因子分析進行效度檢驗［11］，以模型擬合指數(shù)（χ2、RMSEA、NFI、NNFI、CFI、GFI、AGFI、PNFI、PGFI等）的大小評估量表的結(jié)構(gòu)效度。

2.滿意度指數(shù)

運用滿意度指數(shù)運算公式計算出模型中各潛變量和觀測變量的指數(shù)值，見表1、表2。

3.模型檢驗

求出觀測變量的標準分（初始分乘以權(quán)重）后，進行模型擬合，得到初始輸出結(jié)果，見圖1。

路徑系數(shù)顯著性檢驗結(jié)果，見表3修正前部分。

完成模型路徑系數(shù)的顯著性檢驗后，對模型進行擬合度評定，結(jié)果見表4。

模型的χ2值為7.673，P值小于0.05，一般來說χ2值小于3時，說明擬合較好，然而樣本數(shù)越大，χ2值越容易達到顯著，導致理論模型遭到拒絕的概率越大。χ2值檢驗最適用的樣本數(shù)為100至200，但本文的樣本量為860，遠遠大于200，因此整體模型是否適配還需要參考其他指標。

表1 感知質(zhì)量及其顯變量權(quán)重值與指數(shù)值

表2 利用者滿意度觀測變量的權(quán)重與指數(shù)值

圖1 初始模型輸出結(jié)果

表3 結(jié)構(gòu)變量間的路徑系數(shù)

表4 模型初始擬合效果

RMSEA（90%置信區(qū)間），其值在0.08至0.10之間表明模型尚可。其余指標均顯示出模型擬合效果較好。

擬合指標顯示模型擬合效果尚可，因此我們可以根據(jù)參數(shù)估計結(jié)果，對模型進行一些修改，使擬合更好。從表3修正前部分可以看出，期望對感知價值以及期望對利用者滿意度的路徑不顯著，因此把這兩條路徑刪除。但是刪除后發(fā)現(xiàn)卡方值和各擬合指數(shù)與初始模型相比，差別不明顯，考慮忠于原始模型的原則，我們保留這兩條路徑。下面通過修正指數(shù)對模型修正，見圖2。MI值修正后的模型結(jié)構(gòu)變量路徑系數(shù)及顯著性結(jié)果見表3修正后部分。

依據(jù)數(shù)據(jù)處理結(jié)果，修正后模型的擬合優(yōu)度指標如表5所示。

從表5可以看出，卡方值減少了很多；RMSEA為 0．070，擬合良好；NFI、NNFI、CFI的值都大于0．90；GFI大于0.9，AGFI也非常接近0.9；PNFI、PGFI均大于允許值下限0.5，因此修正后的模型擬合度較好。

因此，對結(jié)構(gòu)方程模型參數(shù)估計及路徑進行分析，結(jié)果如下：結(jié)構(gòu)變量路徑見表3修正后部分及圖2，結(jié)構(gòu)變量總效應見表6。

表5 模型最終擬合效果

表6 結(jié)構(gòu)變量間的總效應

討 論

通過分析社區(qū)衛(wèi)生服務業(yè)的特點和要素，基于ACSI模型，采用結(jié)構(gòu)方程建模方法構(gòu)建了社區(qū)衛(wèi)生服務利用者滿意度指數(shù)模型，通過對珠三角地區(qū)兩家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的實證分析，得到的結(jié)果與從社區(qū)衛(wèi)生服務中心了解到的事實相符，從而驗證了該模型的科學性、合理性和有效性。同時根據(jù)模型數(shù)據(jù)運行的結(jié)果提出了社區(qū)衛(wèi)生服務中心在今后一段時期內(nèi)管理工作方面的決策建議。在今后的工作中應當明確定位，進一步加強“縮短等候時間、密切跟蹤隨訪病情、增加健康教育頻次”這三項服務的建設(shè)，改善與提高其他服務項目，切實實施好公共衛(wèi)生服務的職能。

1.滿意度指數(shù)

在本文所構(gòu)建的社區(qū)衛(wèi)生服務滿意度測評模型中，利用者期望指數(shù)最高的為71.61，其次為滿意度指數(shù)為70.24，最低的為感知質(zhì)量64.06（見表1、2）。

期望指數(shù)較高，可能是因為社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為一種新興的衛(wèi)生服務模式，有望解決老百姓看病難、看病貴的問題，大家都對它寄予厚望，因而其期望值較高。

圖2 修正后模型輸出結(jié)果

在感知質(zhì)量中，方便可及性里的等候時間長短的指數(shù)值最低為58.95，從調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)由于人較多，掛號、交費和看病都需要等候較長時間；在環(huán)境質(zhì)量中，最低的是基本設(shè)備配備；在基本醫(yī)療服務質(zhì)量里，跟蹤隨訪病情的指數(shù)值最低為56.87，在調(diào)查中，利用者普遍表示不清楚有該項服務；在感知質(zhì)量里，非基本醫(yī)療服務質(zhì)量的指數(shù)最低為60.07，當中最低的是健康教育頻次，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)部分人不了解健康教育，也不知道社區(qū)服務中心有開展健康教育活動。

利用者滿意度指數(shù)為70.24，表示社區(qū)衛(wèi)生服務中心的總體滿意度屬于一般水平，這個結(jié)果表明此次調(diào)查的滿意度不是很高，反映出社區(qū)衛(wèi)生服務還處在發(fā)展過程中，在很多方面有提升空間，但是僅憑該指數(shù)尚不能了解該地區(qū)與其他地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的滿意度比較情況。因此，需要分時動態(tài)測評滿意度指數(shù)，并利用同一模型在其他地區(qū)進行滿意度測評，以期展開動態(tài)對比分析。

2.潛變量之間的關(guān)系

潛變量之間的總效應反應了某一變量的變動引起其他變量的總程度，而直接效應反應了某一變量對其它變量的直接變動程度，用它們之間的路徑系數(shù)來表示［12］。

利用者期望對結(jié)果變量滿意度的直接效應不顯著，但是通過間接影響，使其對滿意度的總效應達到0.747，同時，我們在模型修正的過程中也嘗試過把期望對滿意度的直接路徑刪掉，然而模型并沒有擬合得更好，因此，表明其對滿意度的影響仍然是非常大的，并且是正向影響，跟模型一開始的假設(shè)是一致的。

感知質(zhì)量對滿意度的直接效應較高，為0.722，其總效應為0.863，表明加強感知質(zhì)量的建設(shè)，對提高滿意度有重要的意義。

感知價值對滿意度的直接效應為0.208，其總效應為0.208，其影響不大。這可能是因為社區(qū)衛(wèi)生服務中心看小病、慢性病等可以報銷大部分醫(yī)藥費，反映出社區(qū)衛(wèi)生服務中心在解決老百姓看病貴方面有重要作用。

滿意度對忠誠為正向影響；滿意度對抱怨為負向影響。進一步驗證了這個模型，利用者滿意度是模型的核心，通過前提變量提高滿意度，從而提高忠誠，減少抱怨。

利用者期望、感知質(zhì)量、感知價值、滿意度都對抱怨有負向影響，但其影響非常低，說明當利用者對社區(qū)衛(wèi)生服務的滿意度低時，利用者還是能夠容忍的，抱怨的情況少，這可能與我國人民以和為貴、謙讓以及忍耐性強的思想和性格有關(guān)。

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（責任編輯：丁海龍）

Analysis on Satisfaction of Community Health Service User based on SEM

Lu Chuhong，Wang Peixi（SchoolofPublicHealth，GuangzhouMedicalUniversity（510182），Guangzhou）

ObjectiveTo analyze the relationship between user satisfaction and its different variables in community health service using SEM.MethodsUser satisfaction survey was conducted in two community health centers in Pearl River Delta，using the satisfaction questionnaire，which was designed by the community health service satisfaction evaluation system. The data was analyzed using SEM.ResultsThe relationship between latent variables and the defaultmodel was consistent，the results for each variables also got reasonable explanation；The six variables which indicate expectations，perceived quality，perceived value，satisfaction，loyalty，complaining were 71.61，64.06，68.36，70.24，67.60，27.56 separately.ConclusionStructural equation model analysis of community health service satisfaction is scientific，reasonable and effective.In the futuremanagementwe should further strengthen the construction of these three services：“shorten thewaiting time，closely follow up the illness，increase health education frequency”.

Community health service；User satisfaction；SEM

*：河南省科技廳科技攻關(guān)重點項目（編號：102102310151）

1.廣州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院（510182）

2.河南大學公共衛(wèi)生研究所

△通信作者：王培席，E-mail：peixi001＠163.com