社區(qū)產(chǎn)后訪視的研究現(xiàn)狀及展望

楊燕

摘 要 本文通過(guò)查閱文獻(xiàn)，闡述社區(qū)產(chǎn)后訪視對(duì)母嬰健康的重要意義及社會(huì)效益，并針對(duì)目前國(guó)內(nèi)產(chǎn)后訪視工作的現(xiàn)狀，對(duì)未來(lái)發(fā)展提出建議。

關(guān)鍵詞 社區(qū) 產(chǎn)后訪視 婦嬰保健 護(hù)士

中圖分類號(hào)：R179 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）04-0058-04

Research status and prospect of community postpartum interview

YANG Yan

（Puxing Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200129， China）

社區(qū)產(chǎn)后訪視是醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)婦及新生兒出院后對(duì)母嬰的健康狀況進(jìn)行回訪的一項(xiàng)工作，是母嬰應(yīng)享受的國(guó)家基本公共衛(wèi)生權(quán)利，也是社區(qū)婦幼保健工作中的重要內(nèi)容之一。本文通過(guò)查閱文獻(xiàn)，對(duì)近年來(lái)社區(qū)產(chǎn)后訪視的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 社區(qū)產(chǎn)后訪視的重要意義

1.1 對(duì)產(chǎn)婦健康的積極影響

以往眾多的臨床研究，無(wú)論是進(jìn)行干預(yù)前后對(duì)照研究，還是進(jìn)行實(shí)驗(yàn)組與觀察組對(duì)照研究都證明[1-2]，產(chǎn)后訪視是產(chǎn)褥期產(chǎn)婦保健的重要組成部分，可有效降低產(chǎn)婦產(chǎn)褥期發(fā)病率。社區(qū)產(chǎn)后訪視對(duì)產(chǎn)婦的心理情緒的穩(wěn)定有重要的作用，能減少產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生，提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，促進(jìn)嬰兒的健康成長(zhǎng)。

1.2 對(duì)新生兒健康的積極影響

新生兒期生理調(diào)節(jié)及適應(yīng)能力不夠成熟，易發(fā)生窒息、感染等疾病，病死率較高，約占嬰兒病死的1/2～2/3，尤以新生兒早期為高。研究證明產(chǎn)后訪視護(hù)理干預(yù)可及早發(fā)現(xiàn)新生兒病情，明顯降低新生兒口腔黏膜感染、臍部感染、黃疸、紅臀、濕疹發(fā)病率[2-3]。

1.3 提高母乳喂養(yǎng)率

母乳是嬰兒尤其是6個(gè)月以下嬰兒最適宜的食品，母乳喂養(yǎng)是喂養(yǎng)嬰兒最自然、最科學(xué)、最安全有效的方法。有研究顯示，社區(qū)產(chǎn)后訪視對(duì)提高母乳喂養(yǎng)率起到了明顯的促進(jìn)作用。林偉清[4]對(duì)240名產(chǎn)婦進(jìn)行實(shí)驗(yàn)組與觀察組的對(duì)照研究，結(jié)果顯示接受產(chǎn)后訪視的實(shí)驗(yàn)組的純母乳喂養(yǎng)率明顯高于觀察組。

1.4 有利于產(chǎn)褥期保健知識(shí)的普及

產(chǎn)后訪視可提高社區(qū)居民對(duì)母嬰保健知識(shí)的知曉率，提高居民的母嬰保健意識(shí)，幫助產(chǎn)婦建立正確的自助自護(hù)方式。臨床調(diào)查證明[5]有產(chǎn)后訪視的產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)褥期衛(wèi)生、母乳喂養(yǎng)、添加輔食、臍部護(hù)理、預(yù)防接種的知曉率比無(wú)產(chǎn)后訪視的產(chǎn)婦均有明顯提高。

2 產(chǎn)后訪視的社會(huì)效益

2.1 減輕產(chǎn)婦及家庭的負(fù)擔(dān)

產(chǎn)后訪視使產(chǎn)婦、新生兒大部分的常見問(wèn)題由訪視人員上門給予指導(dǎo)解答，使產(chǎn)婦及新生兒在家中直接得到全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減少了外出就診的困難。

2.2 體現(xiàn)護(hù)士的社會(huì)價(jià)值，提高醫(yī)院的社會(huì)效益

護(hù)士運(yùn)用正確的交流技巧融洽了與產(chǎn)婦及其家人間的關(guān)系。并且用知識(shí)和技術(shù)為產(chǎn)婦及新生兒提供專業(yè)性保健護(hù)理服務(wù)的同時(shí)，也贏得了家長(zhǎng)的尊重和信任，從而體現(xiàn)護(hù)士的自身價(jià)值和社會(huì)地位。通過(guò)產(chǎn)后訪視，還能夠及時(shí)了解到產(chǎn)婦對(duì)醫(yī)院工作的意見和建議，及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行改進(jìn)，以真誠(chéng)的服務(wù)感動(dòng)產(chǎn)婦及其家人，讓其滿意，拉近了居民與社區(qū)醫(yī)院的距離，從而提高了居民的滿意度。

3 國(guó)內(nèi)產(chǎn)后訪視工作存在的問(wèn)題

3.1 訪視率存在地區(qū)差異

由于我國(guó)的社區(qū)護(hù)理產(chǎn)后訪視起步較晚，各地區(qū)的工作進(jìn)展參差不齊，部分地區(qū)仍存在拒絕訪視現(xiàn)象。有調(diào)查報(bào)道2000年產(chǎn)后訪視率為98.0%，但同時(shí)也有報(bào)道產(chǎn)后訪視率為62.9%。最新調(diào)查報(bào)道產(chǎn)后訪視率為76.97%，電話隨訪占52.80%，拒絕訪視占37.89%[6]

3.2 產(chǎn)后訪視質(zhì)量和服務(wù)滿意度有待提高

3.2.1 產(chǎn)后訪視工作的方式有待更優(yōu)化

目前產(chǎn)后訪視的方式主要為上門訪視，在特殊情況下產(chǎn)婦不接受上門訪視只能改為電話訪視。國(guó)內(nèi)對(duì)產(chǎn)后家庭訪視時(shí)間和次數(shù)有明確規(guī)定，一般情況下要求3次，分別為產(chǎn)婦出院后的第3、14、28 d。但各省市具體執(zhí)行情況不同，訪視時(shí)間和訪視次數(shù)存有差異。另外，目前每次家庭訪視多少時(shí)間沒(méi)有明確規(guī)定，訪視時(shí)間的長(zhǎng)短反映了訪視工作的質(zhì)量。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)訪視醫(yī)生每次訪視時(shí)間平均只為8～10 min[7]。訪視時(shí)間過(guò)短，服務(wù)不到位，降低了產(chǎn)婦和家屬的滿意度。

3.2.2 產(chǎn)后訪視內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化未能得以完全落實(shí)

目前國(guó)內(nèi)產(chǎn)后訪視內(nèi)容要求大同小異，主要包括詢問(wèn)和檢查，并進(jìn)行宣教和指導(dǎo)，即“一看、二問(wèn)、三聽、四查、五指導(dǎo)”。但在實(shí)際訪視中，由于訪視醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)較低、訪視時(shí)間短、訪視工作缺乏規(guī)范化管理，訪視內(nèi)容與要求有所偏差，因而直接影響了產(chǎn)后訪視的服務(wù)質(zhì)量，不能很好地將母嬰健康保障工作落到實(shí)處。

3.2.3 產(chǎn)后訪視工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不盡人意

我國(guó)的產(chǎn)后訪視工作大都是各醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的兼職隨訪，產(chǎn)后訪視人員缺乏正規(guī)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，職業(yè)道德、專業(yè)知識(shí)、溝通技巧參差不齊，隨機(jī)應(yīng)急能力不強(qiáng)。學(xué)歷結(jié)構(gòu)、年齡層次各有不同。整體收入低，影響了訪視人員的積極性和隊(duì)伍的穩(wěn)定性[8]。由于沒(méi)有專業(yè)化的隨訪隊(duì)伍，訪視質(zhì)量無(wú)法保證，甚至還可能存在誤診誤判誤導(dǎo)的現(xiàn)象。

產(chǎn)后訪視服務(wù)滿意度直接反映了產(chǎn)后訪視工作質(zhì)量，是產(chǎn)后家庭訪視工作考核的主要標(biāo)準(zhǔn)之一。而各項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前產(chǎn)后家庭訪視滿意度在33%～93%，各地區(qū)的滿意度差異較大。不滿意主要是認(rèn)為訪視時(shí)間太短、對(duì)母嬰問(wèn)題解答能力有限、訪視人員態(tài)度不好、訪視時(shí)間不及時(shí)等[6]。由此可見，目前國(guó)內(nèi)的產(chǎn)后訪視工作質(zhì)量仍令人堪憂。

3.3 產(chǎn)后訪視不能滿足新時(shí)期產(chǎn)婦的需求

隨著社會(huì)環(huán)境和生活方式不斷變化，產(chǎn)婦心理問(wèn)題不斷增多，產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率日益上升，而目前社區(qū)產(chǎn)后訪視內(nèi)容中又缺乏有效的產(chǎn)后心理保健及疏導(dǎo)方法。此外，現(xiàn)今女性對(duì)生殖健康的需求也隨著社會(huì)文化的變化日益增加，越來(lái)越多的產(chǎn)婦開始關(guān)注自己產(chǎn)后的健康問(wèn)題與生活質(zhì)量。新時(shí)期的產(chǎn)婦除了有對(duì)常規(guī)的產(chǎn)褥期保健知識(shí)的需求外，還有對(duì)心理健康、自身形體恢復(fù)、新生兒撫觸及游泳鍛煉、嬰幼兒的預(yù)防保健等知識(shí)的需求。因此，現(xiàn)行的傳統(tǒng)產(chǎn)后訪視服務(wù)模式已不能完全滿足新時(shí)期產(chǎn)婦的需求，應(yīng)不斷更新和拓展。

3.4 流動(dòng)人口的產(chǎn)后訪視工作難落實(shí)

流動(dòng)人口由于社會(huì)保障制度尚不完善、健康意識(shí)相對(duì)薄弱、文化程度偏低、經(jīng)濟(jì)相對(duì)拮據(jù)等，造成產(chǎn)后訪視落實(shí)困難。流動(dòng)孕產(chǎn)婦的信息化管理尚未完善，一些地區(qū)只做到了地區(qū)內(nèi)的孕產(chǎn)婦的信息共享，卻未做到地區(qū)與地區(qū)間的信息交流。所以，一些流動(dòng)孕產(chǎn)婦發(fā)生跨省市的居住地變遷時(shí)，便可能失訪。

4 對(duì)社區(qū)產(chǎn)后訪視工作的建議

4.1 加強(qiáng)產(chǎn)后訪視的認(rèn)知宣傳，提高知曉率和訪視率

加大在全國(guó)范圍內(nèi)的社區(qū)產(chǎn)后訪視工作的宣傳力度，使人們尤其是產(chǎn)婦們認(rèn)識(shí)到社區(qū)護(hù)理產(chǎn)后訪視的重要性和必要性并積極配合，提高產(chǎn)后訪視率，保障母嬰健康。

4.2 優(yōu)化孕產(chǎn)婦的信息化管理

①利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，訪視人員可以方便及時(shí)地掌握每個(gè)孕婦保健的信息，可對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行及時(shí)、主動(dòng)的聯(lián)系，計(jì)劃和預(yù)約產(chǎn)后訪視的時(shí)間，避免貽誤訪視。②流動(dòng)人口納入三級(jí)管理系統(tǒng)，實(shí)行“同城化”管理，可以提高產(chǎn)后訪視率、預(yù)防接種率、兒童健康查體率。今后，對(duì)流動(dòng)人口的產(chǎn)后訪視的信息化管理不僅要在某一地區(qū)內(nèi)做到信息共享，還要做到全國(guó)范圍內(nèi)地區(qū)間的信息共享，以確保流動(dòng)產(chǎn)婦及新生兒的健康保健。③利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)對(duì)高危兒實(shí)行區(qū)域化管理。淘汰高危兒報(bào)告卡、轉(zhuǎn)診單，代之以網(wǎng)絡(luò)上報(bào)、轉(zhuǎn)診，使高危兒的管理也更加簡(jiǎn)易、快捷、科學(xué)、人性化，有利于高危兒專案管理的全面覆蓋，提高其生存質(zhì)量。④可提高保健資料的利用率。可以對(duì)產(chǎn)后訪視質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，以促進(jìn)此項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)于下一年的工作預(yù)算以及資金下?lián)芸梢杂脭?shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行統(tǒng)籌。⑤運(yùn)用電腦軟件，建立孕產(chǎn)婦管理信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)，產(chǎn)院、婦兒醫(yī)院和社區(qū)訪視醫(yī)院三方共同協(xié)作，才能提高產(chǎn)后的訪視率及訪視質(zhì)量，降低圍產(chǎn)期新生兒的死亡率。對(duì)異常情況及早采取干預(yù)措施，保障產(chǎn)婦和新生兒健康[8-10]。

4.3 優(yōu)化產(chǎn)后訪視內(nèi)容及方法，促進(jìn)產(chǎn)后訪視工作的規(guī)范化

4.3.1 加強(qiáng)產(chǎn)后訪視工作人員的培訓(xùn)，實(shí)行準(zhǔn)入制

要確保產(chǎn)后訪視的服務(wù)質(zhì)量，最重要的是提高訪視人員的綜合素質(zhì)。加強(qiáng)產(chǎn)后訪視工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期考核和實(shí)行準(zhǔn)入制。增加心理護(hù)理知識(shí)、產(chǎn)褥期體能鍛煉、新生兒常見病異常現(xiàn)象的處置方法、人際關(guān)系及溝通技巧等知識(shí)學(xué)習(xí)。此外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)后訪視工作人員的重視和關(guān)心，提高她們的工作積極性和隊(duì)伍的穩(wěn)定性，從而提高社區(qū)產(chǎn)后訪視的服務(wù)質(zhì)量。

4.3.2 改良產(chǎn)后訪視的方法

有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受入戶訪視的產(chǎn)婦生命質(zhì)量較沒(méi)有接受入戶的產(chǎn)婦生命質(zhì)量高，單純電話訪視并不能改善產(chǎn)婦的生命質(zhì)量[11]，因此，在產(chǎn)婦及其家人知情同意的前提下，盡可能采取上門訪視，而將電話訪視作為一種輔助方式，以確保訪視質(zhì)量。在訪視時(shí)間安排上，傳統(tǒng)的產(chǎn)后訪視是在出院后第3、14、28 d進(jìn)行，高危情況應(yīng)增加訪視次數(shù)。我們應(yīng)在切實(shí)做好這3次訪視的基礎(chǔ)上，繼續(xù)調(diào)查研究更具有可行性、實(shí)效性、科學(xué)性的訪視時(shí)間。如有調(diào)查報(bào)道傳統(tǒng)的訪視時(shí)間安排解決了產(chǎn)婦哺乳最初遇到的問(wèn)題，后繼的指導(dǎo)卻很欠缺，而將訪視時(shí)間調(diào)整為產(chǎn)后的第7、28、77 d，明顯提高了產(chǎn)后4個(gè)月時(shí)的母乳喂養(yǎng)率[12]。當(dāng)然，這一方法得以推廣還有待研究商榷。另外，應(yīng)適當(dāng)增加每次訪視時(shí)間，提高訪視質(zhì)量。根據(jù)需求調(diào)查顯示，比較支持的訪視時(shí)間為30min左右[7]。適當(dāng)?shù)臅r(shí)間安排，訪視人員才能很好地完成對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的檢查、詢問(wèn)、宣教，保證訪視質(zhì)量。產(chǎn)后訪視還可采用經(jīng)臨床護(hù)理路徑的健康教育方法，即對(duì)產(chǎn)婦預(yù)先制定健康教育護(hù)理路徑表，并針對(duì)產(chǎn)婦具體情況，在不同階段開展循序漸進(jìn)的階段性宣教[13]。并可運(yùn)用該方法，評(píng)估產(chǎn)婦及新生兒在不同階段的健康需求，從而提供不同內(nèi)容或方法的訪視服務(wù)。

4.4 拓展產(chǎn)后訪視的內(nèi)容

4.4.1 積極推行母乳喂養(yǎng)，強(qiáng)化家庭母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)

在完成常規(guī)產(chǎn)后訪視的基礎(chǔ)上，幫助產(chǎn)婦分析影響母乳喂養(yǎng)的因素，有針對(duì)性地對(duì)產(chǎn)婦及其家屬加以母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教和指導(dǎo)。對(duì)于乙型肝炎病毒攜帶或乙肝產(chǎn)婦，應(yīng)指導(dǎo)其做好母嬰阻斷措施，告知其單純HBsAg陽(yáng)性產(chǎn)婦可母乳喂養(yǎng)，“大三陽(yáng)”、“小三陽(yáng)”且HBV-DNA陽(yáng)性者盡量避免母乳喂養(yǎng)[14]。通過(guò)強(qiáng)化家庭母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)，從而保障0～6月嬰兒的純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到50%，改善兒童營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)兒童健康。

4.4.2 加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的心理護(hù)理，預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥

應(yīng)當(dāng)將產(chǎn)婦心理保健納入常規(guī)產(chǎn)后訪視中，包括對(duì)產(chǎn)婦心理測(cè)評(píng)、心理咨詢。產(chǎn)后訪視人員要耐心細(xì)致并運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和交流技巧，積極主動(dòng)地向產(chǎn)婦提供產(chǎn)褥期健康宣教，提高產(chǎn)婦自護(hù)能力、母乳喂養(yǎng)技巧、新生兒護(hù)理技術(shù)，消除產(chǎn)婦的緊張恐懼心理，從而以輕松愉快、穩(wěn)定平和的精神狀態(tài)度過(guò)產(chǎn)褥期。另外，應(yīng)建立產(chǎn)婦的支持系統(tǒng)。家庭親密度和適應(yīng)性與產(chǎn)婦焦慮、抑郁呈顯著負(fù)相關(guān)[15]，對(duì)家屬進(jìn)行健康教育，鼓勵(lì)家庭成員提供心理支持，關(guān)愛(ài)產(chǎn)婦，促進(jìn)產(chǎn)婦的心理健康，預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。

4.4.3 增加其它健康教育內(nèi)容

指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行科學(xué)合理的產(chǎn)后體能鍛煉，滿足現(xiàn)代女性愛(ài)美的心理需求。增加產(chǎn)后性生活及避孕知識(shí)的宣教，產(chǎn)后性保健服務(wù)應(yīng)針對(duì)女性產(chǎn)后性器官的改變對(duì)夫妻雙方進(jìn)行指導(dǎo)，提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，促進(jìn)家庭和諧[16]。增加兒童預(yù)防保健知識(shí)的宣教，提高兒童疫苗的接種率，鼓勵(lì)家長(zhǎng)對(duì)兒童進(jìn)行規(guī)律的體格檢查，確保兒童的健康成長(zhǎng)。④開展新生兒沐浴、新生兒撫觸的指導(dǎo)工作，使產(chǎn)婦及其家人更好地掌握新生兒護(hù)理知識(shí)及技能，促進(jìn)新生兒的健康成長(zhǎng)。另外，不同區(qū)域不同人群不同個(gè)體產(chǎn)生的需求也是不同的，產(chǎn)后訪視還應(yīng)提供有針對(duì)性的個(gè)性化的服務(wù)。

4.5 構(gòu)建社區(qū)產(chǎn)后訪視質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

根據(jù)擬定的社區(qū)訪視護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，制定產(chǎn)后訪視質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，使其體現(xiàn)目的性、導(dǎo)向性、科學(xué)性、代表性、敏感性、客觀性和可獲得性原則[17]。結(jié)合專家咨詢結(jié)果，構(gòu)建具有一定科學(xué)性、創(chuàng)新性的社區(qū)產(chǎn)后訪視護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，從而提供滿足社區(qū)產(chǎn)后訪視護(hù)理期望的服務(wù)，保證社區(qū)產(chǎn)后訪視的服務(wù)質(zhì)量。

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（收稿日期：2013-05-04）