對(duì)比增強(qiáng)超聲在非血管性腔道的應(yīng)用

孔艷鵬 KONG Yanpeng

馮 蕾 FENG Lei

夏要友 XIA Yaoyou

孫 琰 SUN Yan

陳 坤 CHEN Kun

林翠云 LIN Cuiyun

對(duì)比增強(qiáng)超聲在非血管性腔道的應(yīng)用

孔艷鵬 KONG Yanpeng

馮 蕾 FENG Lei

夏要友 XIA Yaoyou

孫 琰 SUN Yan

陳 坤 CHEN Kun

林翠云 LIN Cuiyun

目的SonoVue在經(jīng)外周靜脈注射的血管顯像方面的應(yīng)用具有優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)探討對(duì)比增強(qiáng)超聲在非血管腔道的臨床應(yīng)用價(jià)值及特點(diǎn)。資料與方法68例均經(jīng)引流管/造瘺管注入SonoVue在實(shí)時(shí)超聲造影模式下觀察置管位置、引流范圍、超聲造影劑在腔內(nèi)的運(yùn)動(dòng)過(guò)程。結(jié)果對(duì)比增強(qiáng)超聲準(zhǔn)確地顯示引流管/造瘺管增強(qiáng)區(qū)域68例，異常增強(qiáng)區(qū)域9例。對(duì)比增強(qiáng)超聲提示3例初次置管失敗，5例出血，1例膽囊結(jié)石。25例膽道置管引流術(shù)提示梗阻部位；22例腎造痿術(shù)顯示輸尿管通暢性并判斷梗阻部位；1例腎囊腫穿刺硬化術(shù)準(zhǔn)確測(cè)量與腎門距離。結(jié)論用于非血管腔道成像的超聲造影劑在介入性超聲診斷及治療中有重要價(jià)值，值得推廣。

膽管造影術(shù)；膽囊造影術(shù)；腎造口術(shù)，經(jīng)皮；引流術(shù)；穿刺術(shù)；導(dǎo)管，留置；超聲檢查，多普勒，彩色；介入超聲；造影劑

超聲造影劑六氟化硫微泡（商品名聲諾維，SonoVue）的大小和變形性與紅細(xì)胞相似，無(wú)生物活性，不影響微循環(huán)血流，且不會(huì)擴(kuò)散到組織間隙，具有用量小、無(wú)需行過(guò)敏實(shí)驗(yàn)、無(wú)腎毒性等優(yōu)點(diǎn)[1]。SonoVue在經(jīng)外周靜脈注射的血管顯像方面的應(yīng)用具有優(yōu)勢(shì)[2]。然而，其在非血管腔道顯影方面的表現(xiàn)尚無(wú)綜合報(bào)道。本文采用對(duì)比增強(qiáng)超聲（contrast enhanced ultrasound, CEUS）分析SonoVue在非血管腔道的增強(qiáng)情況，探討其在病因診斷及超聲介入治療中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2011-01～2013-01昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的并行介入超聲檢查的68例患者，其中男43例，女25例；年齡31～78歲，平均（48.2±5.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有介入性超聲適應(yīng)證、適宜的安全路徑，且無(wú)手術(shù)CEUS檢查禁忌證。25例行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic bile drainage, PTBD），5例行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGD），5例行經(jīng)皮經(jīng)肝膽汁瘤穿刺置管引流術(shù)，2例行胰經(jīng)皮腺假性囊腫經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，3例行經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流術(shù)，22例（28個(gè)腎）行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)（percutanous nephrostomy, PCN），5例行經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化術(shù)，1例行腰椎間盤(pán)手術(shù)后腰背部皮下軟組織積膿并竇道形成。患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀及專用穿刺導(dǎo)向裝置，超聲造影模式、機(jī)械指數(shù)MI設(shè)置為0.04～0.06。超聲造影劑為SonoVue凍干粉劑，造影劑溶劑為注射用生理鹽水。預(yù)先配制SonoVue混懸液原液0.5 ml加入50 ml注射用生理鹽水中，配制成1︰100的稀釋溶液，經(jīng)引流管或造瘺管緩慢注入，使用劑量因非血管腔道的不同類型而異。

2 結(jié)果

2.1 CEUS在非血管腔道的整體增強(qiáng)情況 68例患者CEUS均準(zhǔn)確顯示引流管/造瘺管增強(qiáng)區(qū)域，其中9例存在異常增強(qiáng)區(qū)域。具體增強(qiáng)情況見(jiàn)表1。

表1 CEUS增強(qiáng)情況

2.2 PTBD 1例造影劑在肝包膜外增強(qiáng)，二次置管成功；1例造影劑在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)局限性聚集，膽汁瘤形成（圖1）；1例造影劑向肝實(shí)質(zhì)內(nèi)擴(kuò)散增強(qiáng)，為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。25例均顯示膽汁樹(shù)，其中4例僅顯示肝左葉，4例僅顯示肝右葉（圖2），17例同時(shí)顯示肝左、右葉。

2.3 PTGD 1例造影劑在膽囊內(nèi)顯示局部充盈缺損，為膽囊結(jié)石，置管2周后拔管前再次行CEUS。5例造影劑均順利通過(guò)膽總管、十二直腸，膽囊結(jié)石者直接膽道鏡取石。

2.4 PCN 2例（2個(gè)腎）初次置管失敗，在CEUS引導(dǎo)下實(shí)時(shí)調(diào)管，二次置管成功。2例（2個(gè)腎）實(shí)質(zhì)區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)局限性小片狀造影劑增強(qiáng)，為腎血管損傷。1例（1個(gè)腎）造影劑向局部腎周溢出增強(qiáng)，為腎周血腫形成。19例（23個(gè)腎）造影劑增強(qiáng)至中盞并逐漸擴(kuò)散至整個(gè)腎竇區(qū)；3例（5個(gè)腎）造影劑在造瘺管所在腎盞增強(qiáng)，未擴(kuò)散至其余腎盞（圖3）。22例均通過(guò)造影劑示蹤觀察到梗阻部位，2例僅觀察到造影劑增強(qiáng)至輸尿管中段；4例輸尿管從上段到中段再到下段依次增強(qiáng)，且膀胱內(nèi)造影劑增強(qiáng)；2例造影劑增強(qiáng)至輸尿管壁內(nèi)段前方突然變細(xì)，其中1例表現(xiàn)為造影劑增強(qiáng)區(qū)走行僵直、狹窄，邊緣呈蟲(chóng)噬狀，為輸尿管結(jié)核，1例造影劑增強(qiáng)狹窄區(qū)邊緣規(guī)則，為輸尿管瘢痕所致。

圖1 女，60歲，肝細(xì)胞肝癌。A、B分別為造影模式、二維對(duì)照?qǐng)D。造影劑經(jīng)PTBD管（箭）局限性聚集在肝內(nèi)膽管，膽汁瘤形成（箭頭）。TUBE：PTBD管

圖2 男，46歲，膽管細(xì)胞癌。A、B分別為造影模式、二維對(duì)照?qǐng)D。肝右葉膽汁樹(shù)（箭頭），PTBD管（箭）僅引流肝右葉的膽汁。TUBE：PTBD管；RL-BD：肝右葉肝內(nèi)膽管

圖3 女，35歲，腎結(jié)核。A、B分別為造影模式、二維對(duì)照?qǐng)D。造影劑經(jīng)造瘺管（箭）進(jìn)入腎竇區(qū)，僅在中盞（箭頭）增強(qiáng)，其余盞均未見(jiàn)造影劑

2.5 腎囊腫穿刺硬化術(shù) 1例在造影劑增強(qiáng)時(shí)測(cè)得囊腫與腎門的最近距離為0.5 cm，行囊液抽吸，未行無(wú)水乙醇硬化治療。

圖4 男，53歲，A、B分別為造影模式、二維對(duì)照?qǐng)D。腰椎間盤(pán)術(shù)后腰背部皮下軟組織積膿并竇道形成，造影劑由竇道在皮下向頭側(cè)、足側(cè)及棘突表面增強(qiáng)，未向椎間隙增強(qiáng)（星號(hào)）

2.6 腰椎間盤(pán)術(shù)后竇道 竇道在皮下向頭側(cè)增強(qiáng)約5 cm，向足側(cè)增強(qiáng)約3 cm，并逐漸向棘突表面增強(qiáng)，但始終未向腰椎椎體間及椎體前方擴(kuò)散增強(qiáng)（圖4）。2.7 并發(fā)癥 1例PTBD患者在行CEUS時(shí)腹部劇烈疼痛，大汗淋漓，再次行超聲檢查未見(jiàn)引流管經(jīng)過(guò)區(qū)域腹壁、肝周、肝實(shí)質(zhì)、腹腔出現(xiàn)液性無(wú)回聲區(qū)，未見(jiàn)造影劑在腹腔內(nèi)增強(qiáng)，給予相應(yīng)處理后逐漸緩解。其余67例均未出現(xiàn)與CEUS相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

CEUS在增強(qiáng)圖像對(duì)比度和信噪比的同時(shí)并不產(chǎn)生超聲偽像，具有可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察、清晰、可重復(fù)性好、輻射劑量少、代謝快、毒副作用少、無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)[3,4]。

3.1 準(zhǔn)確判斷穿刺置管是否成功、引流管位置是否恰當(dāng)當(dāng)腎積水甚少或基本無(wú)腎積水時(shí)，很難或者不可能通過(guò)造瘺管有無(wú)尿液流出判斷造瘺管的位置是否準(zhǔn)確，而欲行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的患者，往往希望造瘺管置于腎臟中盞[5]。CEUS通過(guò)增強(qiáng)區(qū)域的顯示判斷引流管是否準(zhǔn)確置入目標(biāo)位置；同時(shí)，患者可以因此免受X線下順性尿路造影所受到的輻射及碘造影劑的腎毒性作用，特別適合于有腎功能損害的患者。

行PTBD時(shí)，當(dāng)穿刺目標(biāo)膽管管徑過(guò)細(xì)，穿刺路徑圖像不甚清晰，或患者不能配合手術(shù)、置管后不能確定是否達(dá)到目標(biāo)位置時(shí)，借助影像學(xué)檢查加以明確尤為重要[6]。常規(guī)X線下的膽道造影，患者不但要接受輻射，而且不能及時(shí)進(jìn)行，若X線下造影提示置管未成功仍需擇期再次置管；CEUS則可以及時(shí)進(jìn)行[7]。如本組1例PTBD患者初次置管后經(jīng)CEUS顯示造影劑沿引流管增強(qiáng)至肝包膜外，未見(jiàn)肝內(nèi)膽管呈樹(shù)樣增強(qiáng)，提示引流管在肝包膜外，PTBD未成功，分析原因可能為置管時(shí)超滑導(dǎo)絲滑脫反彈至肝包膜外，但常規(guī)超聲誤認(rèn)為置管成功，為超聲偽像干擾；后再次行PTBD，并經(jīng)CEUS顯示膽管樹(shù)，置管成功。

3.2 顯示引流范圍或病灶區(qū)域 對(duì)于PTBD患者，需要最大程度地引流膽汁，然而常規(guī)超聲難以判斷引流的肝內(nèi)膽管范圍，CEUS則可以通過(guò)增強(qiáng)范圍判斷引流區(qū)域。在腎造瘺方面，若各腎盞間或腎盞與腎盂間相通，則腎盂及各腎盞整體增強(qiáng)；若腎盂或腎盞僅部分相通或完全不相通，則造影劑僅在相通區(qū)域間增強(qiáng)或其他區(qū)域完全不增強(qiáng)[8]。本組19例腎盂腎盞相通，3例腎盂腎盞不相通，為臨床治療方案的制訂提供了客觀的影像學(xué)依據(jù)。膿腫與竇道，因其病理特點(diǎn)部分常規(guī)超聲圖像邊界不清，無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量范圍，竇道傳統(tǒng)的影像學(xué)方法是在放射線下行竇管造影，該方法輻射性大、不能實(shí)時(shí)觀察、受患者體位限制[9]。CEUS可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、多切面、準(zhǔn)確地顯示膿腫范圍及竇道深度。

3.3 判斷有無(wú)漏/瘺 在介入性手術(shù)中，所有病例均有可能損傷穿刺徑路組織或目標(biāo)病灶造，并由此導(dǎo)致并發(fā)性損傷[10]。PTBD可能導(dǎo)致膽管及相鄰血管的損傷、膽汁瘤形成；本組1例PTBD通過(guò)CEUS觀察到造影劑由肝內(nèi)膽管向肝實(shí)質(zhì)內(nèi)呈局限性擴(kuò)散、聚集，提示有膽汁瘤形成，后經(jīng)CT證實(shí)。膽囊造瘺及胰腺假性囊腫置管引流時(shí)可能導(dǎo)致膽汁/胰液外漏等，常規(guī)超聲難以發(fā)現(xiàn)這些證據(jù)，而CEUS則可以通過(guò)有無(wú)在穿刺路徑及目標(biāo)病灶以外區(qū)域存在增強(qiáng)來(lái)判斷。本組均未見(jiàn)增強(qiáng)延伸至膽管、胰管及周邊區(qū)域，說(shuō)明膽汁瘤、胰腺假性囊腫未與膽管、胰管相通，亦無(wú)膽汁及胰液外溢，同時(shí)應(yīng)用CEUS也可以評(píng)價(jià)膽囊造瘺拔管，即在癥狀緩解后2周行CEUS，若無(wú)膽汁外漏，造影劑順利進(jìn)入膽總管及十二指腸即可將造瘺管拔除。本組1例膽結(jié)石患者經(jīng)CEUS提示膽囊管、膽總管通暢，臨床經(jīng)造瘺口竇道成功行膽道鏡取石，避免了手術(shù)。因此，CEUS為治療方案的選擇、引流術(shù)效果、安全性、是否存在并發(fā)癥的評(píng)估等提供了客觀依據(jù)。

3.4 評(píng)估有無(wú)出血性損傷 在介入性超聲中，出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[11]。在實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)部的出血不易被常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)，但行CEUS時(shí)，通過(guò)引流管可見(jiàn)造影劑向?qū)嵸|(zhì)內(nèi)擴(kuò)散，本組1例PTBD提示肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出血；2例在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)擴(kuò)散，提示腎血管損傷；1例向腎周擴(kuò)散，提示腎周血腫形成。該4例均經(jīng)CT證實(shí)。

3.5 判斷梗阻部位、評(píng)估狹窄程度 在梗阻性疾病中行CEUS時(shí)，造影劑可以順行到達(dá)梗阻部位，且僅在梗阻部位以上的管腔內(nèi)增強(qiáng)，借此判斷梗阻部位，并根據(jù)管道增強(qiáng)的形態(tài)判斷有無(wú)引流通路上的狹窄[12]。應(yīng)用于PTBD及PCN，有利于內(nèi)引流管或擴(kuò)張式支架的置入等進(jìn)一步臨床治療[13]。本組2例僅觀察到造影劑增強(qiáng)至輸尿管中段，提示中段梗阻，均為輸尿管上段結(jié)石；4例輸尿管從上段到中段再到下段依次增強(qiáng)，且膀胱內(nèi)見(jiàn)造影劑增強(qiáng)，提示輸尿管全程無(wú)梗阻；2例造影劑增強(qiáng)至輸尿管壁內(nèi)段前方突然變細(xì)，提示該段輸尿管狹窄，其中1例表現(xiàn)為造影劑增強(qiáng)區(qū)走行僵直、狹窄，邊緣呈蟲(chóng)噬狀，為泌尿系結(jié)核所致狹窄；另1例造影劑增強(qiáng)狹窄區(qū)邊緣規(guī)則，為外傷所致輸尿管瘢痕狹窄。該2例均經(jīng)臨床證實(shí)。

3.6 指導(dǎo)介入性超聲治療 腎囊腫無(wú)水酒精治療前必須再次明確腎囊腫不與腎盂相通，即排除腎盂源性囊腫或重復(fù)腎畸形導(dǎo)致的上腎盞積水、鈣乳癥腎囊腫等，以避免注入硬化劑后損傷腎臟集合系統(tǒng)及尿路上皮。介入超聲傳統(tǒng)的鑒別方法是先抽取腎囊腫囊液做蛋白定性試驗(yàn)，陽(yáng)性者為腎囊腫，陰性者為腎積水；或觀察注入囊腔的生理鹽水的注入量與抽出量是否相等[14]。臨床術(shù)前常規(guī)對(duì)懷疑腎盂源性囊腫的患者行靜脈腎盂造影或逆行尿路造影，或行泌尿系統(tǒng)CT成像檢查。CEUS在腎囊腫囊液被抽盡后將超聲造影劑注入囊腔既可以觀察囊壁是否光滑，又可以確定此囊腫是否與腎竇相通，排除腎盂源性囊腫[15]。本組5例均排除了腎盂源性囊腫?？梢暂^好地評(píng)估腎盂旁囊腫無(wú)水酒精治療的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，選擇最佳的治療方案。本組1例腎盂旁囊腫CEUS檢查后明確與腎蒂血管毗鄰，硬化治療后可能出現(xiàn)腎臟大血管的畸形，導(dǎo)致腎性高血壓、腎功能損害等，未行酒精硬化治療。因此，CEUS可以作為具有靜脈腎盂造影禁忌證或碘劑過(guò)敏患者的替代檢查方法。本組中僅1例出現(xiàn)劇烈腹痛，分析原因可能與在膽道壓力增高的前提下，注入SonoVue的速度較快導(dǎo)致膽道痙攣有關(guān)。

總之，CEUS既可以判斷穿刺置管是否成功、位置是否恰當(dāng)、指導(dǎo)拔管，同時(shí)借助超聲造影劑的示蹤能力判斷梗阻性疾病的梗阻程度、部位并獲得部分明確的病因診斷，指導(dǎo)臨床及介入治療，值得推廣。

[1] 楊未曉, 王翔, 楊丹, 等. 一種載基因陽(yáng)離子微泡的制備及與SonoVue的對(duì)比研究. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(4): 371-374.

[2] Jaspers N, Pfister R, Kinkel H, et al. Contrast-enhanced ultrasound. Dtsch Med Wochenschr, 2012, 137(45): 2336-2339.

[3] Furlow B. Contrast-enhanced ultrasound. Radiol Technol, 2009, 80(6): 547-561.

[4] Geleijnse ML, Nemes A, Vletter WB, et al. Adverse reactions after the use of sulphur hexafuoride (SonoVue) echo contrast agent. J Cardiovasc Med (Hagerstown), 2009, 10(1): 75-77.

[5] 王志勇, 宋雪, 于滿, 等. 螺旋CT三維重建影像在標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的臨床應(yīng)用. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2010, 16(1): 14-17.

[6] 許爾蛟, 鄭榮琴, 李凱, 等. 膽管內(nèi)超聲造影在經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版), 2011, 8(9): 1937-1945.

[7] 李穎如, 樊靜, 蔣曉春, 等. 超聲膽道造影技術(shù)的初步應(yīng)用.新醫(yī)學(xué), 2013, 44(6): 382-384.

[8] 孫琰, 唐波, 夏要友, 等. 腎盂造瘺上尿路順行超聲造影診斷梗阻性腎疾病的價(jià)值. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 14(11): 743-745.

[9] 李論, 張克明. 竇道切除術(shù)治療術(shù)后腹壁竇道94例體會(huì).中華疝和腹壁外科雜志(電子版), 2011, 5(4): 435-439.

[10] 張輝. EV導(dǎo)管針在介入超聲中的應(yīng)用. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志, 2013, 10(4): 103-105.

[11] 尹君, 楊奎, 靳雪廣, 等. 惡性膽道梗阻PTCD療效分析與并發(fā)癥的處理. 中原醫(yī)刊, 2007, 34(12): 17-20.

[12] 夏要友, 孫琰, 張庶, 等. 經(jīng)造瘺管超聲造影在輕度腎積水腎造瘺術(shù)中的應(yīng)用. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2013, 21(8): 614-616.

[13] 鄧勁松, 周路遙, 曾斯慧, 等. Sonovue排泄性超聲尿路造影與X線膀胱尿路造影的比較研究. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 33(10): 1467-1470.

[14] Sayer JA, Haslam P, Brennan P. Parapelvic cysts leading to a diagnosis of Fabry disease. Kidney Int, 2008, 74(10): 1366.

[15] 崔凱, 李云云, 胡達(dá)海, 等. CT引導(dǎo)下腎囊腫介入治療方法改進(jìn). 安徽醫(yī)藥, 2013, 17(6): 1011-1012.

（本文編輯 張春輝）

Application of Contrast-enhanced Ultrasound in Detection Non-vascular Channel

PurposeTo explore the application value of contrast agent in nonvascular channel.Material and MethodsTotally 68 patients with drainage tube/ stoma were collected in the pattern of real-time contrast enhanced ultrasound. Position, scope and moving of contrast agent in non-vascular channel were observed.ResultsIt was accurately revealed enhanced areas in 68 cases of drainage tube and stoma, including 9 abnormal cases. CEUS implied 3 cases of failed drainage frstly, 5 cases of bleeding and 1 case gallbladder stone. It judged the degree and location in 25 PTBD cases and 22 PCN cases. The distance with renal hilum of one parapelvic cyst was measured accurately.ConclusionIt is very important in diagnosis and treatment of interventional ultrasound to CEUS, therefore is worthy of wide application.

Cholangiography; Cholecystography; Nephrostomy, percutaneous; Drainage; Punctures; Catheters, indwelling; Ultrasonography, Doppler, color; B-ultrasound guidance; Contrast media

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科 云南昆明 650101

馮 蕾

Department of Ultrasound, the Second Affliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650101, China

Address Correspondence to: FENG Lei

E-mail: kmfenglei@sina.com

R445.1

2013-09-21

修回日期：2014-02-06

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第9期：704-707

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(9): 704-707

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.09.017