采用血栓彈力圖監(jiān)測冠狀動脈旁路移植術(shù)對血小板功能的影響

崔華楠，吳明營，周自強，王妍軍

·臨床研究·

采用血栓彈力圖監(jiān)測冠狀動脈旁路移植術(shù)對血小板功能的影響

崔華楠，吳明營，周自強，王妍軍

目的 用血栓彈力圖（TEG）監(jiān)測體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）與非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）對患者凝血及血小板功能的影響。方法 連續(xù)選取2012年4月至12月患者48例，前瞻性隨機分為CABG組（n＝28）和OPCAB組（n＝20）。分別于肝素化前5 min及魚精蛋白中和后10 min經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管采血，采用TEG及Platelet Map?pingTM系統(tǒng)檢測兩組患者的凝血和血小板功能，同時測定激活全血凝固時間（ACT）及血常規(guī)。記錄術(shù)后出血量及同種異體輸血量。結(jié)果 兩組患者魚精蛋白中和后相比肝素化前ACT、R值、K值及 α角均無顯著差異；但 MA值、血小板抑制率（INHADP、INHAA）差異顯著（P＜0.05）。肝素化前兩組患者的ACT值及TEG參數(shù)值相比無顯著差異；魚精蛋白中和后兩組患者的R值、K值及α角相比差異不顯著，但MA值、INHADP、INHAA相比差異顯著（P＜0.05）。術(shù)后OPCAB組引流量及輸血量明顯少于CABG組（P＜0.05）。結(jié)論 血小板功能受損是導(dǎo)致CABG凝血功能受損的主要原因。與CABG相比，OPCAB有益于保護血小板和凝血功能，減少術(shù)后異常出血及輸血量。

冠狀動脈旁路移植術(shù)；血栓彈力圖；血小板功能

體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary ar?tery bypass grafting，CABG）是冠心病治療的有效方法，能有效地改善患者心肌供血，提高生活質(zhì)量。但手術(shù)可能導(dǎo)致凝血功能障礙，出現(xiàn)異常出血，影響患者恢復(fù)和手術(shù)效果。本研究應(yīng)用血栓彈力圖（TEG）及血小板圖（Platelet MappingTM系統(tǒng)）監(jiān)測體外循環(huán)下CABG與非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（off－pump coronary artery bypass，OPCAB）患者的凝血和血小板功能變化，記錄術(shù)后引流量及輸血量，比較不同手術(shù)方式對血小板數(shù)量和功能的影響，探求CABG圍術(shù)期凝血和血小板功能變化的原因。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 2012年4月至12月選取在本院行CABG患者48例，年齡（66.1±6.8）歲，男性33例，女性15例，其中合并高血壓24例，糖尿病17例，高脂血癥20例。入選患者無凝血系統(tǒng)疾病，無肝、腎功能異常。前瞻性隨機將患者分為CABG組（n＝28）和OPCAB組（n＝20）。本研究方案經(jīng)過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會批準，全部入選病例均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前7～10 d停用阿司匹林等抗血小板藥物，由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。手術(shù)常規(guī)應(yīng)用靜脈復(fù)合麻醉。CABG組在內(nèi)乳動脈游離后，首次靜脈注射肝素3 mg／kg，術(shù)中維持活化凝血時間（ACT）＞480 s，常規(guī)插管建立體外循環(huán)，使用膜式氧合器（Medos 7000）及動脈微栓濾器，停機后以1∶1魚精蛋白中和肝素。OPCAB組在內(nèi)乳動脈游離后，首次靜脈注射肝素1.5 mg／kg，術(shù)中維持ACT＞ 350 s，冠狀動脈近端吻合完成后以1∶1魚精蛋白中和肝素。記錄患者術(shù)前臨床相關(guān)資料、術(shù)中手術(shù)狀況，以及術(shù)后6 h引流量和同種異體輸血量等。

1.3 血標(biāo)本采集及處理方法 兩組患者均于肝素化前5 min及魚精蛋白中和肝素后10 min從中心靜脈導(dǎo)管取血測ACT值并應(yīng)用TEG及Platelet Map?pingTM檢測凝血和血小板功能，記錄TEG參數(shù)包括R值、K值、α角及最大振幅（Maximum amplitude，MA），并根據(jù)Platelet MappingTM檢測原理加入不同的試劑測定血小板抑制率（INHADP、INHAA）［1］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 11.5軟件包進行統(tǒng)計分析，測定值以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示。兩組間各參數(shù)比較用t檢驗，肝素化前及魚精蛋白中和后比較用配對t檢驗，以P＜0.05為統(tǒng)計學(xué)顯著性檢驗標(biāo)準。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后無二次開胸止血及死亡病例?；颊咭话闱闆r、術(shù)前血紅蛋白（Hb）濃度、血小板計數(shù)（Plt）、活化部分凝血激酶時間（APTT）、手術(shù)時間、手術(shù)搭橋支數(shù)、術(shù)后呼吸機使用時間兩組相比差異不顯著（P＞0.05），術(shù)后6 h引流量及同種異體紅細胞（RBC）及血漿（FFP）輸入量OPCAB組比CABG組減少（P＜0.05）。見表1。

兩組患者肝素化前及魚精蛋白中和后的R值均超出正常范圍（4～8 min）；兩組患者魚精蛋白中和后ACT值及TEG參數(shù)與肝素化前相比，ACT、R值、K值及α角無顯著差異；但MA值顯著減少（P＜0.05），INHADP、INHAA顯著增加（P＜0.05）。

肝素化前，兩組的ACT值及TEG各參數(shù)值相比無顯著差異（P＞0.05）；魚精蛋白中和后，兩組的ACT值、R值、K值及α角相比無顯著差異，但OPCAB組相比CABG組MA值均顯著增加（P＜0.05），INHADP、INHAA均顯著減少（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

項目 CABG組（n＝28） OPCAB組（n＝20） P值男性［例，（%）］ 19（67.85） 14（70.00） 0.496年齡（歲） 66.4±11.2 65.7±8.2 0.942體重指數(shù)（kg／m2） 24.25±3.02 23.99±3.15 0.904高血壓［例，（%）］ 15（53.57） 9（45.00） 0.678高血脂［例，（%）］ 11（39.28） 9（45.00） 0.832糖尿病［例，（%）］ 9（32.14） 8（40.00） 0.902吸煙史［例，（%）］ 15（53.57） 12（60.00） 0.846飲酒史［例，（%）］ 3（10.71） 2（10.00） 0.712 Hb（g／L） 135.82±10.17 138.67±10.38 0.134 Plt（×109／L） 203.1±40.7 215.0±90.0 0.470 APTT（s） 27.3±6.4 26.8±3.3 0.093搭橋支數(shù) 3.14±0.78 3.78±0.73 0.290手術(shù)時間（min） 223.1±68.7 215.6±61.9 0.076 6 h引流量（ml） 326.7±87.3 251.3±82.2 0.001 RBC輸入量（U） 4.08±2.54 2.63±1.14 0.026 FFP輸入量（ml） 834.3±225.7 457.2±215.3 0.018呼吸機輔助時間（h） 15.56±5.68 15.74±4.87 0.875

表2 兩組患者ACT及TEG參數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者ACT及TEG參數(shù)比較（±s）

注：與肝素化前相比?P＜0.05；與CABG組相比＃P＜0.05。

CABG（n＝28）OPCABG（n＝20）肝素化前 魚精中和后 肝素化前 魚精中和后ACT（s） 133.2±18.2 141.8±12.5 128.3±11.6 139.9±23.0 R 11.6±4.3 16.8±5.4 12.6±6.2 11.6±4.9 K 4.5±2.2 5.7±1.8 4.1±2.8 4.7±1.1 α 44.7±15.1 46.6±9.7 46.7±11.3 48.4±8.1 MA 55.1±10.6 48.9±7.7? 57.3±10.1 55.1±8.0?＃INHADP24.1±16.9 63.9±20.1? 29.4±17.5 65.7±19.1?＃INHAA19.2±14.2 25.2±16.3? 15.7±11.3 32.8±18.4?＃

3 討 論

異常出血是體外循環(huán)心臟手術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)。它不僅增加了同種輸血量及相應(yīng)的輸血風(fēng)險，而且增加圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率。目前認為血小板功能異常是體外循環(huán)心臟手術(shù)后出血的主要原因［2］。因此，CABG術(shù)后對血小板功能和數(shù)量的監(jiān)測，對出血原因的判斷意義重要。

TEG能提供從血凝塊開始形成到出現(xiàn)纖溶的連續(xù)的、定量的信息，完整地監(jiān)測到血凝塊形成及穩(wěn)定的全過程，直接反應(yīng)患者的凝血及血小板功能［3］。TEG參數(shù)包括R值、K值、α角及MA值，并且根據(jù)血小板圖檢測原理可加入不同的試劑測定INHADP、INHAA。其中R值即血樣開始檢測到初始血凝塊形成所需時間，當(dāng)凝血因子缺乏或（和）抗凝劑存在時R值延長，高凝狀態(tài)時縮短；K值及α角主要與纖維蛋白原相關(guān)；而MA及INH主要取決于血小板的質(zhì)和量，可直接反應(yīng)血小板功能［4］。因此，TEG可有效監(jiān)測凝血過程并反映血小板功能，當(dāng)心臟術(shù)后引流量較多時，有益于指導(dǎo)術(shù)后出血的診斷及治療［5］。

本研究于肝素化前5 min及魚精蛋白中和后10 min經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管采血，采用TEG及Platelet Map?pingTM系統(tǒng)檢測兩組患者的凝血和血小板功能。結(jié)果顯示，肝素化前兩組患者R值均延長且超出正常范圍（4～8 min），表明患者術(shù)前的低分子肝素抗凝治療影響了凝血功能，魚精蛋白中和后兩組患者ACT及TEG參數(shù)與肝素化前相比ACT值、R值、K值及α角無顯著差異，但R值也出現(xiàn)延長，MA值顯著減少（P＜0.05）并低于正常范圍（55～73 mm），INHADP、INHAA顯著增加（P＜0.05）。研究結(jié)果提示CABG及OPCABG均導(dǎo)致凝血功能障礙，且血小板功能受損是凝血功能障礙主要原因。

進一步CABG組與OPCAB組比較，肝素化前兩組患者的ACT值、R值、K值、α值、MA值及INH值無顯著差異；魚精蛋白中和后兩組的ACT值、R值、K值、α值無顯著差異，MA值及INH值差異顯著（P＜0.05）。CABG組相比OPCAB組MA值均顯著減少，INHADP、INHAA均顯著增加，表明CABG患者的血小板功能受損情況較OPCAB患者嚴重，體外循環(huán)可能是血小板功能受損加重的主要原因。

目前體外循環(huán)對凝血功能的影響機理已有許多研究共識包括：①體外循環(huán)裝置的生物相容性觸發(fā)了凝血過程；②體外循環(huán)血流動力學(xué)的改變產(chǎn)生的剪切力使血小板變形、功能受損；③ 滾軸泵對管道中血液的機械擠壓導(dǎo)致了血液成分的破壞及血小板功能的受損；④血液稀釋［6］；⑤肝素、魚精蛋白及其復(fù)合物可引起血小板減少，功能受損；⑥ 纖溶系統(tǒng)的激活［7］等。本研究中，肝素化前CABG組與OP?CAB組ACT值、R值、K值、α值、MA值及INH值無顯著差異。魚精蛋白中和后CABG組比OPCAB組MA值減小，INH值增大，并且差異顯著。表明體外循環(huán)對凝血功能的影響主要是血小板功能受損。

許多文獻報告OPCAB盡管避免了體外循環(huán)的影響，但凝血及血小板功能仍然受損［8］，這與本研究結(jié)果相符。主要原因包括：①手術(shù)可引起血管內(nèi)皮細胞的異常激活，導(dǎo)致凝血功能受損［9］；②OPCAB中縫合及分流器等操作激活組織因子；③外科創(chuàng)傷致大量炎性介質(zhì)釋放［10］；④ 小劑量肝素、魚精蛋白及其復(fù)合物。OPCAB雖然不能避免對血小板功能的損傷，但由于不使用體外循環(huán)可以減輕對血小板功能的損傷程度，有益于減少凝血功能障礙［9］。本研究中OPCAB組術(shù)后引流量及輸血量明顯少于CABG組。表明不同手術(shù)方式的CABG對凝血功能產(chǎn)生不同的影響。與CABG相比，OPCAB更有益于減輕血小板和凝血功能的損傷，減少異常出血及輸血量。

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Changes of coagulation and platelet function in patients undergoing coronary ar?tery bypass grafting

Cui Hua－nan，Wu Ming－ying，Zhou Zi－qiang，Wang Yan－jun
Cardiovascular Center，Beijing Tong Ren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730 Corresponding author：Wu Ming－ying，Email：trwumy＠163.com

Objective This study was designed to evaluate the changes of coagulation and platelet function in patients under?going coronary artery bypass grafting with or without cardiopulmonary bypass（CPB）by thromboelastography（TEG）and platelet map?ping.Methods Between April 2012 and December 2012，48 consecutive patients received coronary artery bypass.They were random?ly assigned to two groups.20 underwent off－pump coronary artery bypass（OPCAB group）and 28 underwent coronary artery bypass grafting（CABG）with CPB（CCABG group）.Blood samples were collected at 5 minutes before heparinization and 10 minutes after heparin neutralization.Coagulation function was studied with TEG and platelet mapping assay，activated clotting time（ACT）and blood routine analysis.Postoperative blood loss and transfusion were recorded.Results There were no significant differences in TEG assay and ACT between groups before heparinization.After heparinization，R－time，K－time and α－angle were insignificantly different be?tween the two groups，while maximal amplitude and inhibition of platelet were significantly different.Furthermore，R－time，K－time was slightly increased，and α－angle（α）was slightly decreased after neutralization，but maximal amplitude was significantly lower and inhibition of platelet was significantly increased in the CCABG groups（P＜0.05）.Postoperative blood loss and transfusion in OPCAB group were both lower than those in CCABG group.Conclusion Impairment of platelet function contributes primarily to the postopera?tive dysfunction of coagulation.Compared with CCABG，OPCAB is in favor of protection of platelet function and coagulation，helping lower postoperative bleeding and transfusion volume.

Coronary artery bypass grafting；Thromboelastography；Platelet function

2014?06?09）

2014?06?25）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.03.11

北京市教委科技發(fā)展計劃項目（KM201010025018）

100730北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心血管中心

吳明營，E－mail：trwumy＠163.com