由醫(yī)療保險模式轉(zhuǎn)向健康管理模式
——基于農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評價

張芳潔 劉淑敏

由醫(yī)療保險模式轉(zhuǎn)向健康管理模式
——基于農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評價

張芳潔 劉淑敏

我國農(nóng)村居民面臨著眾多健康風(fēng)險，承擔(dān)著沉重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而目前我國農(nóng)村居民的健康風(fēng)險管理采用的是醫(yī)療保險模式，即依賴現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度側(cè)重于事后的醫(yī)療費用補(bǔ)償，不能從根本上解決這一問題，有必要探索從醫(yī)療保險模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤邦A(yù)防為主、防治結(jié)合”的健康管理模式。首先運用二步模型法和人力資本法，測算了我國農(nóng)村居民16類主要疾病的直接和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并從總體和結(jié)構(gòu)上對其進(jìn)行了評價分析；其次，闡明了農(nóng)村醫(yī)療保險制度在減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面的不足及根源；最后，論述了從醫(yī)療保險模式轉(zhuǎn)向健康管理模式的必然性，并探索了健康管理的具體步驟。

農(nóng)村居民； 疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)； 健康管理

一、農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評價

疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指由于疾病以及疾病所造成的失能和早死給患者、家庭與社會帶來的經(jīng)濟(jì)損失，包括為了防治疾病而消耗的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)資源*王國軍：《河南省農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究》，華中科技大學(xué)博士學(xué)位論文，2008年。。按疾病對社會與人群的影響分為直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指直接用于預(yù)防和治療疾病的總費用，包括個人、家庭和社會用于疾病和傷害預(yù)防、診治及康復(fù)過程中直接消耗的各種費用；包括衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所提供的衛(wèi)生服務(wù)費用；還包括病人在接受衛(wèi)生服務(wù)過程中病人及陪護(hù)人員所支付的其它費用。

間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指因疾病致使勞動力有效工作時間的減少和工作能力的降低，從而引起的社會和家庭目前即現(xiàn)價值和未來潛在價值的損失，又稱間接費用。狹義上指生產(chǎn)力損失，廣義上包括社會生產(chǎn)力損失、收入損失、家務(wù)勞動損失、雇傭費用、培訓(xùn)費用、保險費用以及管理費用等。

無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也叫無形損失,是指患者及親友因疾病和傷害給家庭和本人造成的痛苦、悲哀與不便所帶來的生活質(zhì)量的下降或因為疾病而引起的相關(guān)疾病所帶來的其他成本花費。

由于數(shù)據(jù)資料有限，且無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)難以衡量，故本文中主要對各類疾病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行評價和分析。

(一)農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測算

1.建立農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的測算模型*莊潤森：《社區(qū)居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究 》，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文,2003年。

(1)直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的測算

本文選取二步模型法來計算各類疾病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。具體計算公式如下：

DEBi=N×(2w就診率×次均門診費用×26+住院率×次均住院費用)

上式中，DEBi為第i類疾病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；

N為農(nóng)村總?cè)丝冢?/p>

2w就診率是指調(diào)查前兩周內(nèi)居民因病或身體不適到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的人次數(shù)與調(diào)查人口數(shù)之比；

住院率是指調(diào)查前一年內(nèi)居民因第i類疾病住院人次數(shù)與調(diào)查人口數(shù)之比。

(2)間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的測算

本文選取人力資本法(HumanCapitalApproach)來衡量各類疾病的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該方法認(rèn)為，勞動力因病損失的有效工作時間,其經(jīng)濟(jì)價值等于這一時間內(nèi)勞動力勞動所創(chuàng)造的價值，是將因疾病損失的時間轉(zhuǎn)化為貨幣價值的方法。將農(nóng)村居民因病損失的勞動時間分為兩部分。一部分是居民因生病入院而導(dǎo)致的誤工時間，以各類疾病入院者的平均住院日來衡量；另一部分是居民因病死亡而導(dǎo)致的壽命損失，以YPLL(潛在壽命損失年)來衡量*李杏莉、李碩頎等:《湖南省洞庭湖水域洪災(zāi)區(qū)人群潛在壽命、工作、價值損失年數(shù)分析》,《中國衛(wèi)生統(tǒng)計》2003年第2期。。選用農(nóng)村居民家庭年人均總收入作為將因病損失時間轉(zhuǎn)化為貨幣價值的指標(biāo)。具體計算公式如下：

y為農(nóng)村居民家庭年人均總收入；

YPLLi為第i類疾病造成的農(nóng)村居民的潛在壽命損失年總數(shù)；

YPLLij為第i類疾病造成的處于第j個年齡組的農(nóng)村居民的潛在壽命損失年總數(shù)；

pj為第j個年齡組內(nèi)人口總數(shù)占農(nóng)村總?cè)丝诘谋戎兀?/p>

dij為第j個年齡組因第i類疾病的死亡率；

aj為農(nóng)村居民期望壽命與第j個年齡組組中值之差；

IEBi為農(nóng)村居民第i類疾病的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，第i類疾病的總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為：

2.確定評價對象

根據(jù)我國農(nóng)村居民面臨的主要疾病風(fēng)險，選取16類疾病作為疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的評價對象。(如表1所示)

表1疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的評價對象

注：表中所列疾病種類皆采用ICD-10國際疾病分類統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)。

3.數(shù)據(jù)資料來源

基于數(shù)據(jù)的可靠性和可得性，以《2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、2008年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)*2008年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查采取多階段分層整群隨機(jī)抽樣法，抽取了94個樣本縣/市(28個城市、66個縣)的5.6萬戶共18萬人，按城市、農(nóng)村分類。其中，農(nóng)村根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)多個指標(biāo)分為四類地區(qū)：一類農(nóng)村(富裕縣)、二類農(nóng)村(小康縣)、三類農(nóng)村(溫飽縣)和四類農(nóng)村(貧困縣)。因此，本文認(rèn)為以調(diào)查地區(qū)農(nóng)村居民的相關(guān)數(shù)據(jù)來衡量全國農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是合理的。和《中國統(tǒng)計年鑒2010》為主要的數(shù)據(jù)和資料來源。具體采用的數(shù)據(jù)包括2008年調(diào)查地區(qū)居民疾病別兩周就診率和住院率*由于2009年農(nóng)村居民疾病別兩周就診率和住院率的數(shù)據(jù)缺失，故以2008年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查獲取的相關(guān)數(shù)據(jù)代替。、2009年的城鄉(xiāng)居民家庭收支情況、農(nóng)村居民人口基本情況、農(nóng)村居民年齡別疾病別死亡率、醫(yī)院出院病人疾病轉(zhuǎn)歸情況和期望壽命等。

4.疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測算結(jié)果

根據(jù)前面建立的農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評價模型，利用相關(guān)數(shù)據(jù)資料，計算出16類疾病給我國農(nóng)村居民帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(如表2-表6所示)

表2我國農(nóng)村居民16類疾病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

注：各類疾病的次均門診費用因缺乏數(shù)據(jù)，故以2009年綜合醫(yī)院門診病人的次均醫(yī)藥費代替。

表3我國農(nóng)村居民因16類疾病住院誤工造成的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

表4我國農(nóng)村居民因16類疾病死亡造成的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)*根據(jù)我國2009年以前預(yù)期壽命的資料，假定2009年我國農(nóng)村居民期望壽命為75歲。根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒2010》相關(guān)數(shù)據(jù)，75歲以上人口占總?cè)丝诘?.48%，在使用YPLL衡量農(nóng)村居民因病死亡損失時間時，忽略75歲以上的農(nóng)村人口不會對文疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的評價結(jié)果產(chǎn)生顯著影響。

表5我國農(nóng)村居民16類疾病的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

表6我國農(nóng)村居民16類疾病的總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

(二)農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評價

從疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的測算結(jié)果來看，2009年各類疾病給我國農(nóng)村居民帶來的總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約為8902.43億元，其中直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為6326.54億元，包括門診負(fù)擔(dān)4094.90億元和住院負(fù)擔(dān)2231.64億元；間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為2575.89億元。

1.各類疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的大小排序

根據(jù)前面計算出的各類疾病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，分別對其進(jìn)行排序。(如表7所示)

表7我國農(nóng)村居民16類疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其排序

續(xù)表7

編號疾病DEBIEBEB數(shù)額(億元)排序數(shù)額(億元)排序數(shù)額(億元)排序T12消化系統(tǒng)疾病1078．33053119．850241198．18074T13皮膚和皮下組織疾病123．156380．873615124．029911T14肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病662．3519412．159110674．51105T15泌尿生殖系統(tǒng)疾病351．1944556．99387408．18836T16妊娠、分娩和產(chǎn)褥期197．6557710．867311208．52307

從上表中可以看出，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)排在前5位的分別是呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病。而根據(jù)表2，可以進(jìn)一步推斷這五類疾病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較高是因為其就診率和住院率較高；間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)排在前五位的分別是惡性腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、傳染病和寄生蟲病。而根據(jù)表5，這五類疾病之所以造成較高的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是因為其死亡率較高，導(dǎo)致潛在壽命損失年總數(shù)較高，從而造成較大的收入損失。總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)排在前五位的分別是呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、消化系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病。

2.各類疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的結(jié)構(gòu)

根據(jù)前面的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評價結(jié)果，對于每一類疾病，求出其各類經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的比重。(如表8所示)

表816類疾病的各種經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占其總負(fù)擔(dān)的比重(%)

(1)總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。表8表明，大部分疾病給農(nóng)村居民帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都是直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主要包括門診費用和住院費用等；但是，惡性腫瘤造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超過了80%，主要是因病死亡造成勞動力損失所導(dǎo)致的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；此外，傳染病和寄生蟲病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病、精神和行為障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等幾種疾病的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占總負(fù)擔(dān)的比重也較高。(2)直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從總體上看，門診負(fù)擔(dān)占了直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的大部分。但是，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病、惡性腫瘤和良性腫瘤的住院負(fù)擔(dān)大大超過了門診負(fù)擔(dān)。此外，循環(huán)系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病、眼和附器疾病等幾種疾病的住院負(fù)擔(dān)和門診負(fù)擔(dān)相差不大。(3)間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)表9，大部分疾病的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都是由于因病死亡產(chǎn)生的。而眼和附器疾病、耳和乳突疾病以及皮膚和皮下組織疾病的死亡率極低，由此造成的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也極低，因此其間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)主要是由于因病住院誤工造成的。此外，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病帶來的大部分間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是由于住院誤工造成的。

二、我國農(nóng)村居民醫(yī)療保障狀況分析

我國農(nóng)村居民健康風(fēng)險管理采用醫(yī)療保險模式，主要通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(以下簡稱新農(nóng)合)和商業(yè)健康保險對農(nóng)村居民的健康風(fēng)險進(jìn)行風(fēng)險管理。2002年10月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)〔2012〕13號)明確提出各級政府要積極引導(dǎo)農(nóng)村居民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，由政府、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)組織和農(nóng)村居民三方共同出資形成保險基金，當(dāng)被保險人就醫(yī)時按照一定比例報銷醫(yī)療費用；商業(yè)保險則伴隨著中國保險業(yè)的恢復(fù)，從提供疾病醫(yī)療保險的壽險公司發(fā)展到專業(yè)的健康保險公司，并從城市向農(nóng)村延展。到目前已經(jīng)有50多家壽險公司和4家專業(yè)健康保險公司提供商業(yè)醫(yī)療保險服務(wù)。

(一)新農(nóng)合保障狀況

近幾年，我國新農(nóng)合參加率不斷提高，基金支出規(guī)模也不斷擴(kuò)大*有學(xué)者研究認(rèn)為，我國的新農(nóng)保整體水平還不高，農(nóng)村參保收益還有待提高，具體參見：湯兆云、 郭嘉儒：《新農(nóng)保實施中的農(nóng)村居民參保意愿問題分析》,《華僑大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2014年第2期。(如表9所示)。

表9新農(nóng)合運行狀況

但是，新農(nóng)合在減輕農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面，效果仍不夠理想，主要表現(xiàn)在兩個方面：一方面，新農(nóng)合對直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)補(bǔ)償比例較小，以2009年測算結(jié)果為例，新農(nóng)合基金支出僅占直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的14.59%，尚有85.41%的門診費和住院費沒有得到補(bǔ)償；另一方面，新農(nóng)合不能對間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行補(bǔ)償，以2009年測算結(jié)果為例，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為2575.89億元，約占總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的29%，都沒有得到新農(nóng)合的補(bǔ)償。(如圖1所示)所以，正如王家庭(2013)所言，我國新農(nóng)合參合率還不理想，這對我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本衛(wèi)生服務(wù)效率產(chǎn)生了一定的負(fù)面影響*王家庭:《我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本衛(wèi)生服務(wù)效率分析》,《華僑大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2013年第1期。。

圖1 2009年我國農(nóng)村居民的疾病負(fù)擔(dān)和新農(nóng)合的補(bǔ)償情況

(二)商業(yè)健康保險發(fā)展?fàn)顩r

健康保險是指“保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險”，包括疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險。商業(yè)健康保險在農(nóng)村醫(yī)療保障體系中具有重要的作用，它能夠彌補(bǔ)新農(nóng)合的不足，就新農(nóng)合不能補(bǔ)償?shù)闹苯咏?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行補(bǔ)償，減輕農(nóng)村居民的疾病負(fù)擔(dān)。但是，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展仍面臨諸多問題。

1.商業(yè)健康保險發(fā)展速度較快，但所占比重較小。健康保險在人身保險中所占比重較低，從2001年至2010年，平均占比7.22%;英、美等發(fā)達(dá)國家健康保險業(yè)務(wù)比重均在20%以上。

3.健康保險產(chǎn)品適應(yīng)性不強(qiáng)。健康保險險種主要為重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費用補(bǔ)償性保險和住院津貼等幾類保險產(chǎn)品，其范圍和責(zé)任基本相同，綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務(wù)保險險種基本上仍是空白。在商業(yè)健康保險總體發(fā)展不足的情形下，農(nóng)村商業(yè)健康保險的發(fā)展更加滯后，商業(yè)健康保險的作用甚微。

(三)新農(nóng)合和商業(yè)健康保險不足的根源

新農(nóng)合和商業(yè)健康保險無法有效滿足農(nóng)村居民的健康風(fēng)險管理需求的根本原因在于二者的運行模式均屬于醫(yī)療保險模式。所謂醫(yī)療保險模式，是補(bǔ)償被保險人因疾病而帶來的經(jīng)濟(jì)損失的措施或者機(jī)制，是目前普遍采用的抵御疾病風(fēng)險的一種方式。以醫(yī)療保險方式處理疾病風(fēng)險的優(yōu)勢在于通過將疾病的醫(yī)療費用支出轉(zhuǎn)嫁給保險人，從而將疾病風(fēng)險對家庭或個人帶來的損失轉(zhuǎn)化為一個較小的保險費支出。這種模式存在以下問題：

1.醫(yī)療保險模式是被動的疾病損失管理方式，它只是在投保人之間分散疾病風(fēng)險損失，主要是對患病的參保人給予事后經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而不能減少甚至避免疾病損失的發(fā)生。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險簡單支付被保險人的醫(yī)療費賬單，經(jīng)營重點偏向于治病費用的控制上，把醫(yī)療保險資金導(dǎo)向治療而不是預(yù)防和控制疾病，而且對資金的運用缺乏有效的監(jiān)督與控制，從而造成高成本的醫(yī)療服務(wù)，加劇了農(nóng)村居民“看病難、看病貴”的困境。

2.醫(yī)療保險模式不能系統(tǒng)滿足被保險人的健康保障需求，如出院后的康復(fù)、慢性疾病的院外治療、甚至常見病門診等不屬于農(nóng)村醫(yī)療保險范圍，其費用并不能在醫(yī)療保險中得到有效補(bǔ)償。慢性病關(guān)鍵在于預(yù)防保健和經(jīng)常的門診治療，由于農(nóng)村三級醫(yī)療體系特別是鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村兩級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)水平差，設(shè)備簡陋，公共衛(wèi)生服務(wù)功能日趨萎縮，除一般的接診治療外基本沒有定期開展健康體檢、健康知識普及教育和免費的預(yù)防性服務(wù)等公共衛(wèi)生服務(wù)功能。這給慢性病患者造成極大的不便，無法滿足慢性病患者的就醫(yī)需求，從而使一部分慢性病患者流向大醫(yī)院，產(chǎn)生額外的檢查及藥品費用，增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性*井珊珊、尹愛田等:《農(nóng)村居民慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性研究》,《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2010年第2期。。

3.醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)也由于信息不對稱而存在高估醫(yī)療成本的可能，加劇醫(yī)療資源的“過度供給”和“過度需求”，人為提高了醫(yī)療費用，造成醫(yī)療資源的低效甚至無效利用。

4.農(nóng)村居民健康風(fēng)險意識比較淡薄，常見病、多發(fā)病和地方病比較常見，即使生大病也多是因為生小病不及時治療所導(dǎo)致?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險模式并不對上述疾病因素進(jìn)行風(fēng)險預(yù)防，無法做到“防患于未然”，只能任由“小病”發(fā)展成為“大病”。

因此，有必要對健康風(fēng)險管理模式進(jìn)行創(chuàng)新——探索從醫(yī)療保險模式轉(zhuǎn)向健康管理模式。

三、從醫(yī)療保險模式向健康管理模式的轉(zhuǎn)變

(一)健康管理模式與醫(yī)療保險模式的不同

所謂健康管理是一種對個人及群體的健康風(fēng)險因素進(jìn)行全面管理的過程。它以全科醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以健康為中心，以預(yù)防為主旨，以糾正不良生活方式、改善營養(yǎng)失衡為手段，以提高和改善人們的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量為目的，包括疾病預(yù)防、臨床診療、康復(fù)保健等健康理念及應(yīng)用醫(yī)學(xué)的各個方面。其宗旨是調(diào)動個體和群體的積極性，有效地利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源來達(dá)到最大的健康效果*Bernard Sullivan, Washington Business Journal, 29 Aug. 1997。。大體由健康恢復(fù)、健康維護(hù)、健康促進(jìn)三大部分組成，具體包括健康咨詢、健康體檢、健康治療和健康數(shù)據(jù)庫管理等。健康管理具有長期性、持續(xù)性、循環(huán)性、收益未來性等特點*關(guān)志強(qiáng):《從疾病保險到健康保險》,《醫(yī)院院長論壇》2009年第1期。。

健康管理與醫(yī)療保險模式最大的不同在于：前者是對疾病風(fēng)險因素進(jìn)行識別評估并加以預(yù)警、對風(fēng)險事故進(jìn)行預(yù)防、對風(fēng)險損失進(jìn)行補(bǔ)償，是一個連續(xù)不斷的循環(huán)綜合管理過程；后者只是對疾病風(fēng)險損失進(jìn)行管理(主要是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償)，是相對獨立的單次管理過程。

(二)從醫(yī)療保險模式轉(zhuǎn)向健康管理模式的必然性

健康管理模式可以從根本上減輕農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)*陳建勛、馬良才等:《“健康管理”的理念和實踐》,《中國公共衛(wèi)生管理》2006年第1期。。根據(jù)前文中對我國農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的測算，2009年各類疾病給我國農(nóng)村居民帶來的總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約為8902.43億元，其中直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為6326.54億元，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為2575.89億元，而現(xiàn)行的醫(yī)療保險模式只能針對部分直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行事后補(bǔ)償，無法從根本上減輕農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與此不同的是，健康管理模式通過健康教育、行為干預(yù)以及慢性病的干預(yù)，可以降低疾病發(fā)生概率和疾病損失程度，有效降低醫(yī)療費用。有關(guān)研究表明，通過健康管理，醫(yī)療支出可以降低66.30%*趙會元、傅增泮等:《健康風(fēng)險評價及其干預(yù)研究》,《中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志》2009年第7期。。

基于前文的測算分析，2009年各類疾病給我國農(nóng)村居民帶來的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的28.93%，而且大部分疾病的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都是由于因病死亡產(chǎn)生的。在現(xiàn)行的醫(yī)療保險模式下，作為醫(yī)療保障主體的新農(nóng)合對于農(nóng)村居民的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)基本上沒有補(bǔ)償效果。而在健康管理模式下，農(nóng)村居民的疾病能夠得到有效地預(yù)防和控制，從根本上減少間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的發(fā)生。根據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO的研究報告，人類三分之一的疾病通過預(yù)防保健可以避免；三分之一的疾病通過早期發(fā)現(xiàn)可以得到有效控制；三分之一的疾病通過信息的有效溝通可以提高治療效果*沈麗寧:《國外健康信息服務(wù)現(xiàn)狀掃描及啟示》,《醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志》2010年第6期。。1994年，美國疾病預(yù)防和控制中心(CDC)所做的評估顯示，通過改變個體行為可預(yù)防近47%的早死，通過調(diào)節(jié)環(huán)境因素可預(yù)防另外17%的早死，而通過改進(jìn)醫(yī)療手段，可預(yù)防的早死僅為11%*鄭瑩、俞順章:《美國2000年國家衛(wèi)生目標(biāo)進(jìn)展簡介》,《中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志》1999年第2期。。

對比前文農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測算結(jié)果和2008年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的居民慢性病患病率發(fā)現(xiàn)，慢性病患病率較高的疾病所引起的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較高，這在一定程度上說明慢性病給農(nóng)村居民帶來了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(如表10所示)

表10慢性病患病率前五位疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況

慢性病關(guān)鍵在于預(yù)防保健和經(jīng)常的門診治療，現(xiàn)行的醫(yī)療保險模式遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足慢性病患者的健康保障需求。而健康管理模式能夠針對特定的人群，了解個人的健康狀況，隨時掌握個人的醫(yī)療信息，控制疾病危險因素，在發(fā)病前進(jìn)行有效干預(yù)，有效降低疾病發(fā)生概率。資料表明，及時有效地選擇適當(dāng)?shù)?、切實可行的預(yù)防和干預(yù)措施，對于慢性非傳染性疾病的控制具有舉足輕重的作用。

西方許多國家早在二三十年前，就推行“健康管理”理念，并提出管理式醫(yī)療保險是未來醫(yī)療健康保險的主要模式*Marc J. Roberts, William Hsiao, Peter Berman, Michael R. Reich. Getting health reform right. Oxford University Press,2002.。在我國，有些企業(yè)已經(jīng)試行健康管理并取得了效果*北京中新惠爾健康科技有限公司:《青州市供電公司人力資源健康管理紀(jì)實》,http://www.wellcare.cn/article_09_10_20.html.。隨著農(nóng)村居民健康意識的提高及對健康保障的更高追求，健康風(fēng)險管理模式必然會從醫(yī)療保險模式轉(zhuǎn)向健康管理模式。

(三)健康管理模式的探索

在目前醫(yī)療保險模式下，我國農(nóng)村居民的健康風(fēng)險管理主要依托于新農(nóng)合的醫(yī)療費用補(bǔ)償。新農(nóng)合作為農(nóng)村醫(yī)療保障體系的主體，運行機(jī)制較為完善，覆蓋面極其廣泛，在農(nóng)村具有較高的認(rèn)知度和認(rèn)可度，并且已經(jīng)涵蓋健康體檢等健康管理內(nèi)容。因此，依托新農(nóng)合平臺推動農(nóng)村居民健康管理，是從醫(yī)療保險模式向健康管理模式轉(zhuǎn)變的重要突破口?？梢砸宰匀淮寤蜞l(xiāng)鎮(zhèn)為基本單位，由農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展健康風(fēng)險識別、健康風(fēng)險評估、健康風(fēng)險處理、健康管理效果評價等。

1.健康風(fēng)險識別。健康風(fēng)險因素包括個體風(fēng)險因素和環(huán)境風(fēng)險因素。(如表11所示)個體風(fēng)險因素可通過健康體檢和健康問詢來識別，環(huán)境風(fēng)險因素則需要政府衛(wèi)生管理部門來識別。

表11農(nóng)村居民健康風(fēng)險因素

目前，新農(nóng)合健康體檢對象僅涵蓋部分參合農(nóng)民，體檢項目僅能識別部分個體風(fēng)險因素，健康管理效果不顯著。要推動健康風(fēng)險管理模式由醫(yī)療保險模式向健康管理模式轉(zhuǎn)變，新農(nóng)合必須開展覆蓋全部參合農(nóng)民的健康體檢和健康問詢項目，為參合農(nóng)民建立健康檔案，逐步建立健康體檢管理信息系統(tǒng)，最大限度地識別農(nóng)村居民的個體風(fēng)險因素。

2.健康風(fēng)險評估。理論上，根據(jù)農(nóng)村居民的健康風(fēng)險因素，可以運用故障樹和事件樹、模糊評價等方法來評估農(nóng)村居民的健康狀況。比如，用故障樹分析法梳理農(nóng)村居民健康風(fēng)險的發(fā)生機(jī)制，借此分析健康風(fēng)險的風(fēng)險因素；再用事件樹方法評估風(fēng)險發(fā)生的可能性和損失程度，并據(jù)此將評估對象分為“健康”、“亞健康(低風(fēng)險)”、“高風(fēng)險”和“患病”四類人群。在實踐中，農(nóng)村居民的健康狀況可能無法獲得準(zhǔn)確地評估，故而無法將農(nóng)村居民精確地劃分為“健康”、“亞健康(低風(fēng)險)”、“高風(fēng)險”和“患病”四類人群。但是，通過健康體檢，可以識別出患有高血壓、糖尿病等慢性病的人群；通過健康問詢，可以識別出發(fā)病風(fēng)險較高的人群；通過環(huán)境風(fēng)險因素的評估，可以預(yù)測易發(fā)的地方病和傳染病等。

3.健康管理計劃。在成熟的健康管理模式下，應(yīng)針對每個個體及其風(fēng)險狀況制定相應(yīng)的健康管理計劃，并且著重突出健康風(fēng)險預(yù)防。比如針對健康人群，開展定期體檢、健康評估、健康講座、健康知識普及和健康提示等健康管理活動；針對患病人群，在健康人群的健康管理活動基礎(chǔ)上，增加專家咨詢、生活方式跟蹤干預(yù)、便利就醫(yī)等健康管理活動。但是，在由醫(yī)療保險模式向健康管理模式轉(zhuǎn)變的探索階段，僅僅依托新農(nóng)合平臺和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)難以針對每個個體及其風(fēng)險狀況制定相應(yīng)的健康管理計劃，僅能夠針對特定的人群制定指導(dǎo)性健康管理計劃，如針對糖尿病人群制定防治糖尿病健康手冊等。

4.健康管理效果評價。在由醫(yī)療保險模式向健康管理模式轉(zhuǎn)變的探索階段，推動農(nóng)村居民健康管理工作離不開政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出。醫(yī)療衛(wèi)生支出向健康風(fēng)險預(yù)防和健康促進(jìn)干預(yù)傾斜，能否有效降低農(nóng)村居民健康風(fēng)險發(fā)生概率和損失程度，能否有效減輕農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，能否更好地滿足農(nóng)村居民的健康保障需求，是評價健康管理效果的重要維度。

由于我國農(nóng)村人口眾多，農(nóng)村居民健康理念尚未健全及健康管理資源的缺乏，因而可以采取“試點”的方式，在條件比較成熟的地區(qū)進(jìn)行，以后逐步推廣。

[責(zé)任編輯：張愛琴]

From Medical Insurance to Health Management —Based on the Evaluation of Economic Burden of Disease of Rural Residents

ZHANG Fang-jie LIU Shu-min

(School of Economics, Shandong University, Jinan 250100, P.R.China People’s Insurance Company of China, Jinan Branch, Jinan 250100, P.R.China)

The rural residents in our country face various health risks and bear heavy economic burden of disease. Since the current health care system cannot solve this problem fundamentally by simplex compensations for medical expenses, it is necessary to explore a new health management mode combining disease prevention and control. This article firstly measures the direct and indirect economic burden caused by 16 main kinds of diseases, and analyzes the results from the sum and structure. Secondly, this article clarifies that the current rural medical insurance system is not enough to reduce the rural residents’ economic burden at root. Finally, this article discusses the necessity of developing health management mode, and explores the concrete steps of health management.

rural resident; economic burden of disease; health management

2014-01-20

山東大學(xué)自主創(chuàng)新課題項目“我國農(nóng)村地區(qū)健康風(fēng)險管理研究”(IFW09143)。

張芳潔，山東大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授(濟(jì)南 250100)；劉淑敏，中國人保財險山東分公司(濟(jì)南 250100)。