腸套疊的影像學診斷價值

美合日阿依·麥麥吐孫(綜述),姚蘭輝(審校)

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腹部超聲診斷科，烏魯木齊 830054)

腸套疊是較為常見的急腹癥之一，及時、準確地診斷對治療起至關重要的作用[1]。腸套疊好發(fā)于冬春季節(jié)，按病因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性。國外文獻報道兒童腸套疊占腸套疊的90%～95%[2]，多為原發(fā)性,成人腸套疊在臨床上很少見，多為繼發(fā)性。腸套疊的病因尚未十分明確，原發(fā)性腸套疊是腸管本身無器質性病變，主要與腸管解剖特點，腸功能失調及蠕動異常等有關，而繼發(fā)性腸套疊可能與腸息肉，小腸良性腫瘤，小腸惡性腫瘤，腸道異物(糞石),美克爾憩室，炎性水腫[3]及腺病毒感染等有關。

1 腸套疊的臨床表現(xiàn)

腸套疊的主要臨床表現(xiàn)及體征可以概括為陣發(fā)性哭啼、腹痛、腹脹、嘔吐、果醬樣便，部分可以觸及臘樣包塊，部分患者出現(xiàn)精神萎靡、面色蒼白、嗜睡等全身癥狀[4-5]。因為腸套疊患者在臨床上的胃腸道癥狀與其他胃腸道疾病的臨床癥狀很相似，通常難以區(qū)分，因此大約60%的腸套疊患者最初容易被漏診。腸套疊的診斷主要依靠臨床癥狀、體征及輔助檢查。而腸套疊診斷應用的影像學檢查有X線檢查、CT檢查、超聲檢查等。

2 腸套疊的影像學診斷及表現(xiàn)

2.1超聲檢查 超聲診斷是一種無創(chuàng)、無痛苦、無輻射、廉價的檢查手段[6]。檢查時使用的探頭有低頻探頭(3.5～7.5 Hz)和高頻探頭(7.5～12 Hz)之分，其中高頻探頭適合人群為體瘦、脂肪層較薄的患者，而低頻探頭適合人群為腹壁脂肪層厚的肥胖患者，其中高頻探頭更能清楚地顯示腫塊的內部結構，如腸壁、腸系膜及腸系膜淋巴結腫大。但低頻與高頻超聲聯(lián)合應用，可進一步提高腸套疊的診斷準確率[7]。Shanbhogue等[8]通過對163例臨床懷疑有腸套疊的患者進行檢查，超聲診斷腸套疊的靈敏度為98.5%，特異度為100%，認為超聲具有較高的準確性。

2.1.1二維超聲檢查 腸套疊的二維超聲聲像圖通常典型易識別，小部分患者可呈不典型圖像。簡單型腸套疊通常有三層腸壁組成，外層為鞘部，其內二層為套入部，由反折壁與最內壁組成。鞘部漿膜層在超聲上顯示為較光滑的高回聲。反折壁的肌層與鞘部肌層在超聲上顯示為較厚的低回聲。反折壁漿膜層與最內壁漿膜層緊密相貼，空隙很少，顯示為不規(guī)整的高回聲，即鞘部腸壁與套部腸壁兩者緊貼的界面聲阻抗高形成了清晰的高回聲區(qū)。最內壁肌層則為低回聲。中心為腸腔氣體或液體可呈相應強回聲或強弱相間回聲。因此，腸套疊的聲像圖表現(xiàn)有:套疊處的腸管橫切面呈高低回聲交替的多環(huán)狀的“同心圓”或外周低回聲圈，中央高回聲區(qū)的“靶環(huán)”征，縱切面呈高低回聲相間的多層平行結構的“套筒征”“假腎征”“油炸面圈征”[9-10]。

2.1.2彩色多普勒超聲檢查 彩色多普勒超聲能檢測到包塊內腸系膜血管彩色血流信號的有無及血流動力學的改變，可以幫助判斷套入腸管腸壁血液循環(huán)的變化以及觀察腸套疊的血流分布情況。若彩色多普勒血流圖顯示套疊包塊內未見明顯血流信號，提示腸壞死的可能。Park等[11]用彩色多普勒超聲檢測套疊部位腸管的活力，以評估腸套疊可復性，其結果表明彩色多普勒超聲在診斷腸套疊方面有較高的敏感性及特異性，而且在評估腸道活力方面起到很大的作用。

2.1.3超聲在診斷腸套疊中的優(yōu)缺點 優(yōu)點有四方面。①超聲檢查對腸套疊的診斷不僅具有易被患者接受的優(yōu)點，而且具有較高的診斷準確率。由于其診斷率高，檢查費用低且可以早期發(fā)現(xiàn)病變，為患者爭取時間選擇非手術治療創(chuàng)造機會。②超聲檢查可運用超聲儀器多個頻段功能，詳細觀察病灶，并結合臨床資料進行綜合分析，定性診斷單純性或壞死性腸套疊，可為臨床及時選擇治療方案提供參考依據。③可以反復操作，可以動態(tài)觀察腹部情況。④彩色多普勒超聲通過觀察腸套疊腫塊邊緣及內部結構，腫塊內腸系膜血管彩色血流信號的有無、血流動力學改變、腹腔積液及其透聲狀態(tài)，腹腔是否存在游離氣體等，以排除存在出血壞死性腸套疊的可能。不足:超聲因無法透過氣體，因此對腸氣明顯的患者難以診斷。

2.2X線檢查

2.2.1X線腹部平片 腸套疊的X表現(xiàn)為：①部分患者腸腔氣影明顯減少，出現(xiàn)大片狀無腸氣區(qū)域，即腹部致密呈極少氣狀態(tài)，而網格狀的腸腔氣影范圍縮小，局限于腹部某一區(qū)域，上述征象立位與臥位腹部平片無明顯差別；②另一部分患者為腹部密實呈少氣狀態(tài)，出現(xiàn)連續(xù)性充氣的腸管，連續(xù)性充氣的腸管可以輕度擴張或無擴張，立位未見液平，其形狀表現(xiàn)為“短管狀”或“咖啡豆”狀；③腸套疊程度嚴重引起腸梗阻時腸腔出現(xiàn)明顯擴張及積液，擴張的腸腔呈“同心圓”狀或“香蕉”狀，臥位腹部平片顯示較佳；④腸腔內軟組織腫塊影[12-13]。

2.2.2X線造影檢查

2.2.2.1鋇劑灌腸對腸套疊的診斷 鋇劑灌腸方法：將Foley管或三腔導尿管插入肛門4～5 cm，氣囊內注氣15～20 mL防止肛門泄漏及導管脫出，注入鋇劑50～150 mL即可。征象有：①鋇劑達到腸套疊部即突然停止前進；②鋇柱前端呈“新月形”或“杯口”狀；③加壓后鋇柱前端杯口可消失，或杯口加深而成“鉗狀”；④鋇劑進入鞘部與套入部之間則可見“袖口征”“彈簧征”等特征性腸套疊表現(xiàn)；⑤鋇劑圍繞套疊部周圍時可出現(xiàn)各種形態(tài)充盈缺損影[14]。

2.2.2.2空氣灌腸對腸套疊的診斷 顯示充氣結腸管于某部位中斷，氣柱前端呈“杯口狀”或腸管內出現(xiàn)形態(tài)大小各異的軟組織腫塊影。在空氣灌腸對比下，腸腔內可出現(xiàn)的征象有：“杯口征”，注氣后，腸腔內的氣柱前端與套入部相接觸，氣柱前端呈“杯口形”，邊緣光滑整齊?！般Q狀征”注入氣體較多時，部分進入鞘部，上述杯口兩緣氣體之間向前擴展，呈長短不同的鉗狀。套疊部周圍因充滿氣體后產生對比顯示軟組織腫塊影：呈“球形”“圓柱狀”“啞鈴狀”[15-16]。

2.2.3X線檢查在診斷腸套疊中的優(yōu)缺點 優(yōu)點：①X線檢查對腸腔積氣以及并發(fā)腸穿孔的腹腔內積氣的患者的診斷價值高于超聲檢查；②空氣灌腸能100%確診并治療腸套疊，但對于不能耐受X線檢查的患者應盡早進行超聲檢查[17]。不足：①有輻射，檢查前需要做清潔腸道準備，透視造成較長時間的輻射，對小兒的生長發(fā)育和生育均有不利的影響；②X線平片的表現(xiàn)往往是腸套疊的間接征象，診斷具有推測性，可重復使用性差。

2.3CT檢查

2.3.1CT平掃 本檢查在嬰幼兒腸套疊中應用甚少，但在成人腸套疊的診斷及病因分析中具有重要價值。

2.3.1.1直接征象 ①“靶型征”：套疊的腸管與CT掃描垂直，則腫塊影表現(xiàn)為圓形或類似環(huán)形。②“彗星尾征”或“腎形征”：套疊的腸管與CT掃描平行，則腫塊影表現(xiàn)為橢圓形或圓柱形(其主要成分為套鞘部游離緣與套入部近端腸管及腸系膜，一般在腫塊內看出現(xiàn)層樣結構，可能是繼發(fā)于套入部和鞘部間的液體或腸壁水腫造成密度對比，類似同心圓形)[18-19]。

2.3.1.2間接征象 ①腸壁增厚，邊緣模糊，提示血運障礙或腫瘤浸潤。②近側腸管腸腔擴張。③腸梗阻：腸套疊嚴重時可出現(xiàn)腸梗阻征象，即梗阻平面以上腸腔擴張，積液明顯，而梗阻平面以下腸腔完全空虛，萎陷，腸內未見糞、氣影，則提示出現(xiàn)完全性腸梗阻。④腹水：表現(xiàn)為肝腎隱窩，雙側結腸旁溝，盆底內的弧形液性中等密度影[20]。⑤套疊部位可時常見到腫大淋巴結。

2.3.2增強CT 增強CT檢查時，可以看到此腫塊的實性部位環(huán)形，不均勻性或均勻性，明顯或不明顯強化的征象，若周圍有腫大淋巴結時，可看到淋巴結的環(huán)形或斑點狀或點狀強化的征象。

2.3.3CT檢查在診斷腸套疊中的優(yōu)缺點 優(yōu)點：①CT檢查受到腸腔氣體，液體和腸腔內容物的影響較少，能客觀全面地顯示腹部情況；②可以觀察到病變的位置，類型，病變演變過程以及鄰近結構等[21]。不足：①放射性強；②檢查費用高，過程繁瑣，時間較長，因有輻射對嬰幼兒的生長影響較大[22]。

3 結 語

影像學診斷在腸套疊的診斷，鑒別診斷及治療中有不可代替的作用和價值，對腸套疊不僅提供客觀依據，還對進一步確診及治療有重要價值。超聲檢查在腸套疊的診斷中可以作為首選影像檢查方法，尤其是嬰幼兒腸套疊的診斷；X線檢查對腸腔積氣以及并發(fā)腸穿孔的腹腔內積氣的小兒患者的診斷價值較高；CT診斷腸套疊在確定繼發(fā)性腸套疊與原發(fā)病變方面可做出定位及定性診斷，是成人腸套疊患者的理想檢查手段。

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