人血清蛋白治療腎病綜合征水腫1例

胡麗玲，王燕燕，彭艷

(1.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院藥劑科，宜昌 443003;2.湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院藥劑科，宜昌 443003)

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人血清蛋白治療腎病綜合征水腫1例

胡麗玲1，2，王燕燕1，2，彭艷1，2

(1.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院藥劑科，宜昌 443003;2.湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院藥劑科，宜昌 443003)

該文作者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及指南,參與1例腎病綜合征水腫患者的臨床治療與藥學(xué)監(jiān)護(hù)。呋塞米聯(lián)合人血清蛋白治療后,患者尿量增加,水腫消退。認(rèn)為在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的情況下,人血清蛋白聯(lián)合呋塞米利尿可為患者帶來益處。

人血清蛋白；呋塞米；腎病綜合征；水腫；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)是以水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥和高脂血癥為特征的反復(fù)發(fā)作的慢性疾病。水腫是NS最重要的并發(fā)癥之一,對(duì)機(jī)體有一定的危害,低蛋白血癥是造成NS患者水腫的主要原因,當(dāng)患者應(yīng)用利尿藥治療水腫效果不佳時(shí),通?？紤]應(yīng)用人血清蛋白(human serum albumin, HSA)靜脈滴注[1]。但自1940年開始應(yīng)用HSA制劑以來,有關(guān)HSA的應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議,而全世界范圍內(nèi),除1995年美國(guó)UHC推薦的HSA使用指南外,再無其他官方頒布或?qū)W術(shù)界公開發(fā)表的指南可供用藥參考,因此醫(yī)師在臨床實(shí)際使用時(shí)存在很大的隨意性[2-3]。我國(guó)在HSA應(yīng)用上仍存在許多誤區(qū),臨床濫用和不規(guī)范使用現(xiàn)象相當(dāng)普遍,因此,筆者通過分析討論1例NS患者HSA的使用情況,為臨床對(duì)此類患者的合理用藥提供參考。

1 病例介紹

患者,女,18歲,因顏面及全身水腫2周入院?；颊?周前于本地醫(yī)院查血清蛋白18.5 g·L-1,總膽固醇14 mmol·L-1,三酰甘油3.0 mmol·L-1,低密度脂蛋白10.03 mmol·L-1,尿常規(guī)示清蛋白(+++),經(jīng)治療后無明顯緩解,門診以“腎病綜合征”收治。既往無特殊病史,有頭孢菌素類過敏史。體檢:顏面及雙下肢水腫,其他生命體征正常。入院后診斷:原發(fā)性NS。入院后主要輔助檢查結(jié)果:血清清蛋白13.5 g·L-1, 24 h尿量400 mL,24 h尿蛋白8 432 mg。

患者入院后服用糖皮質(zhì)激素,并間斷給予呋塞米利尿,觀察1周后尿量無明顯增多,全身水腫嚴(yán)重?？紤]水容量不足導(dǎo)致患者利尿效果不佳可能性大,間斷反復(fù)給予20%HSA10 g靜脈滴注,0.9%氯化鈉注射液100 mL沖管后,立即靜脈滴注足量(100 mg)呋塞米,患者尿量明顯增加,水腫漸漸消退。

2 討論

2.1 NS水腫患者使用HSA的利與弊 20世紀(jì)80年代初,ALEXANDER等[1]對(duì)臨床不合理應(yīng)用HSA進(jìn)行了調(diào)查,使人們對(duì)其帶來的負(fù)效應(yīng)倍加重視。HSA在輸入后24～48 h內(nèi)即全部由尿液排出體外,由此,增加了腎小球?yàn)V過及近曲小管蛋白重吸收的負(fù)擔(dān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,過多輸入HSA可引起腎小球上皮細(xì)胞損傷,即蛋白超負(fù)荷腎病[4]。臨床觀察發(fā)現(xiàn),微小病變NS患者治療過程中,反復(fù)靜脈注射HSA,導(dǎo)致腎臟功能損傷加重,疾病難以控制[5]。而且嚴(yán)重NS時(shí)常存在一定程度的肺間質(zhì)積液,輸入HSA過快、過多,增加血容量過快,引起肺毛細(xì)血管壓上升,易出現(xiàn)肺水腫。近年亦有臨床研究認(rèn)為HSA可對(duì)NS的臨床過程產(chǎn)生不利影響,并認(rèn)為HSA可延遲NS患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的反應(yīng),并使復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加[5-6]。

但是,一方面,水腫本身可對(duì)機(jī)體造成危害,NS患者的多種因素會(huì)降低利尿藥的療效,并且當(dāng)患者低血清清蛋白導(dǎo)致機(jī)體處于低充盈狀態(tài)時(shí),應(yīng)用利尿治療水腫困難而且危險(xiǎn)。另一方面,糖皮質(zhì)激素是NS的常規(guī)療法[7],水腫可影響糖皮質(zhì)激素的吸收,從而影響療效,并且在糖皮質(zhì)激素治療前期,其水鈉潴留作用可加重患者水腫,并可減弱利尿藥的排鈉利尿作用。因此,加強(qiáng)利尿很有必要,單獨(dú)使用利尿藥效果不佳時(shí),可考慮聯(lián)合應(yīng)用HSA治療。有作者認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用HSA和利尿藥可增加后者分泌至腎小管,增強(qiáng)腎臟排水排鈉的作用,并且對(duì)腎功能不造成損害[8-10]。因此,為了避免HSA帶來的弊并收獲最大的利,要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證,并注意進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

2.2 NS水腫患者使用HSA的適應(yīng)證 美國(guó)《清蛋白臨床應(yīng)用指南》中指出,目前認(rèn)為NS患者只有以下情況可給予清蛋白治療:①嚴(yán)重的低蛋白血癥(血清清蛋白≤20 g·L-1);②血容量不足并發(fā)低蛋白血癥者;③全身嚴(yán)重水腫,尿量偏少且利尿效果不理想。該患者具備使用HSA利尿的適應(yīng)證。

2.3 HSA的使用方法

2.3.1 HSA的劑量 使用說明書中指出,在治療腎病清蛋白缺乏癥時(shí),可每日注射5～10 g,另有報(bào)道指出[11],HSA治療微小病變NS對(duì)臨床過程產(chǎn)生的正性或負(fù)性效應(yīng)主要取決于HSA的使用劑量及時(shí)間,大劑量弊多利少,而小劑量則顯示了良好的治療效果,并提示HSA治療對(duì)微小病變NS臨床過程以10 g·d-1為宜,使用方法以小劑量、間斷為佳;大劑量HSA可能加重NS患者的高凝狀態(tài),對(duì)此應(yīng)該給予足夠重視。該患者間斷給予HSA 10 g·d-1,使用合理。

2.3.2 HSA的使用順序 霍平等[12]對(duì)需同時(shí)輸入HSA及呋塞米的32例患者進(jìn)行對(duì)比觀察,結(jié)果顯示先輸呋塞米后輸人HSA的效果較優(yōu),具有減少HSA丟失、減輕HSA對(duì)腎單位損傷等作用。但是該文獻(xiàn)較陳舊,而國(guó)內(nèi)外對(duì)HSA與利尿藥的使用順序少有報(bào)道,大部分研究的使用順序?yàn)橄菻SA后呋塞米,因此,兩者的使用順序是否影響利尿效果有待進(jìn)一步研究。

2.4 HSA+呋塞米的利尿原理 HSA自身可提高膠體滲透壓,維持血容量,這一方面增加了腎血流量,提高了腎小球?yàn)V過率;另一方面下調(diào)了血漿精氨酸加壓素水平,從而達(dá)到利尿的作用。HSA與呋塞米相結(jié)合可減緩其排泄、分解,提高呋塞米的利尿效果。但是由于呋塞米的半衰期很短(1～2 h),而且HSA在輸入后24～48 h內(nèi)即全部由尿液排出體外。因此,HSA+呋塞米治療24 h后,利尿效果并不比單用呋塞米好[13-14]。

2.5 藥學(xué)監(jiān)護(hù) 因患者有藥物過敏史,在其首次使用HSA時(shí),臨床藥師嚴(yán)格控制靜脈滴注速度,使其滴速＜2 mL·min-1(輸注過快可能發(fā)生循環(huán)血容量過多),患者治療過程中生命體征穩(wěn)定,沒有出現(xiàn)發(fā)熱、過敏等不適反應(yīng);雖然由HSA所引發(fā)的過敏性休克發(fā)生率較低,但其中1/3是致命的。輸液前仔細(xì)檢查HSA的質(zhì)量,沒有變色、渾濁等現(xiàn)象,在輸液操作中還應(yīng)輕取輕放,減少產(chǎn)生泡沫,避免清蛋白損失,HSA宜在4 h內(nèi)使用完(HSA開瓶暴露不可超過4 h);HSA可與葡萄糖注射液或氯化鈉溶液一同輸注,但不宜與含有蛋白質(zhì)水解物或乙醇的溶液混合輸注,因混合后可致蛋白沉淀。

患者利尿不宜過快、過猛,以免血液濃縮形成血栓,發(fā)生電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥;利尿藥物和HSA亦不宜長(zhǎng)期持續(xù)使用,尿量增加時(shí)停用,減少時(shí)再重復(fù)使用,這樣既有利于減少腎臟的負(fù)擔(dān)和藥物帶來的不利因素,也有利于觀察患者的自然尿量,從而評(píng)估糖皮質(zhì)激素是否起效。在治療過程中,臨床藥師對(duì)患者尿量、電解質(zhì)、體質(zhì)量等情況進(jìn)行了監(jiān)測(cè)?；颊呤褂肏SA+呋塞米治療時(shí),尿量明顯增加,但停用或單用呋塞米時(shí),尿量明顯減少。反復(fù)間斷使用HSA+呋塞米多次后,患者于停止利尿后的第5天尿量開始逐漸增加,最多時(shí)可達(dá)3 500 mL,24 h尿蛋白由8 432 mg降至4 738 mg,提示糖皮質(zhì)激素起效。利尿過程中,患者依從性好,電解質(zhì)基本正常,體質(zhì)量平均每日下降0.9 kg (每日下降以0.5～1.0 kg為宜),未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3 結(jié)束語

HSA在臨床中的應(yīng)用存在諸多問題,例如HSA的使用劑量、療程以及與其他藥物的使用順序都未作出明確的規(guī)定。有關(guān)HSA與利尿藥合用治療NS水腫的文獻(xiàn)報(bào)道較少,且較為陳舊。因此,在臨床上只可能做到相對(duì)的合理用藥,盡量減少藥物不良反應(yīng),使其發(fā)揮最大的療效。對(duì)于NS水腫患者,符合HSA的治療指征,并把握治療時(shí)機(jī),能為患者帶來益處。臨床藥師在該例患者的治療過程中,積極參與制定HSA的治療方案,并對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù),對(duì)保證患者用藥的安全、合理起到了一定的作用。

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DOI 10.3870/yydb.2014.03.036

R969

A

1004-0781(2014)03-0395-03

2013-05-01

2013-06-20

胡麗玲(1984-),女,浙江麗水人,碩士,主要從事臨床藥學(xué)工作。電話:0717-6486827,E-mail：zjqyhll@163.com。

王燕燕(1964-),女,湖北宜昌人,主任藥師,碩士生導(dǎo)師,博士,主要從事中藥藥效學(xué)研究工作。電話:0717-6487741,E-mail：wangyy1001@163.com。