上海地區(qū)119家醫(yī)院2010－2012年調(diào)脂藥利用分析

石衛(wèi)峰，歸 成，李曉宇，黃 堃，劉皋林#（.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院藥劑科，上海 00080；.上海市食品藥品監(jiān)督管理局科技情報(bào)研究所，上海 00040）

循環(huán)系統(tǒng)疾病已經(jīng)居于上海居民疾病死亡原因的首位[1]，而血脂異常作為動(dòng)脈粥樣硬化的主要致病因素，可導(dǎo)致冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。其中血清總膽固醇（TC）或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[2]。飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施，但調(diào)脂藥（LMA）在其中也占據(jù)很重要的地位。為了解上海地區(qū)醫(yī)院調(diào)脂藥的應(yīng)用情況及趨勢(shì)，筆者采用回顧性方法，對(duì)該地區(qū)119家醫(yī)院2010－2012年調(diào)脂藥的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)、分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于上海市119家醫(yī)院2010－2012年上報(bào)給上海市食品藥品監(jiān)督管理局科技情報(bào)研究所的調(diào)脂藥的銷售數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、金額等。119家醫(yī)院中，三級(jí)醫(yī)院31家，二級(jí)醫(yī)院75家，一級(jí)醫(yī)院13家。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)調(diào)脂藥的銷售金額、用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDC）等，并結(jié)合臨床應(yīng)用情況進(jìn)行分析。限定日劑量（DDD）參考世界衛(wèi)生組織（WHO）藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心制訂的DDD，未收錄的取自《新編藥物學(xué)》（第17版）中成人常規(guī)日劑量的最高值。DDDs＝某藥的年用量/DDD，DDDs可反映該藥的使用頻率。DDC＝某藥的年銷售金額/DDDs，DDC 可反映該藥的平均日費(fèi)用。復(fù)合年均增長率（CAGR）＝[（止年費(fèi)用或用量/起年費(fèi)用或用量）1/2－1]×100%。

2 結(jié)果

2.1 各年度調(diào)脂藥總銷售金額統(tǒng)計(jì)

各年度調(diào)脂藥的總銷售金額逐年增長，且增速逐年擴(kuò)大，見表1。

2.2 各年度各亞類調(diào)脂藥銷售金額統(tǒng)計(jì)

上海地區(qū)醫(yī)院應(yīng)用的調(diào)脂藥有近30種，主要有他汀類、貝特類、中成藥類、煙酸及衍生物類、多烯脂肪酸類、膽固醇吸收抑制劑及其他類。各年度各亞類調(diào)脂藥銷售金額、構(gòu)成比及增長率統(tǒng)計(jì)見表2。

由表2可見，3年來銷售總金額排序列前3位的依次為他汀類、中成藥類和貝特類。他汀類金額保持27.63%的年均增長率，其在調(diào)脂藥中比例逐年增長，2012年已達(dá)到84.01%，進(jìn)一步鞏固了其調(diào)脂藥中的龍頭地位；中成藥類和其他類的金額近3年增長較快，貝特類的金額保持穩(wěn)定。

表1 各年度調(diào)脂藥的總銷售金額及增長率Tab 1 Consumption sum and growth rate of LMAs during 2010－2012

2.3 各年度調(diào)脂藥銷售金額排序列前15位的藥品統(tǒng)計(jì)

各年度調(diào)脂藥銷售金額排序列前15位的藥品統(tǒng)計(jì)見表3。

由表3可見，3年來銷售金額居前的主要是阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和非諾貝特。其中，阿托伐他汀連續(xù)3年占據(jù)第1位，CAGR 達(dá)到26.83%，2012年在調(diào)脂藥中的比例高達(dá)47.73%；辛伐他汀的銷售金額出現(xiàn)下降趨勢(shì)，份額持續(xù)下降，2012年排名降至第3位；瑞舒伐他汀增長勢(shì)頭強(qiáng)勁，CAGR達(dá)到435.06%，份額從2010年不足1%，增長至2012年的15.85%，從而取代辛伐他汀排第2位；普伐他汀、非諾貝特、阿昔莫司、氟伐他汀等藥物的份額持續(xù)下降。中成藥類調(diào)脂藥中血脂康、荷丹、脂必妥的銷售金額排名居前，但是其增長乏力，份額持續(xù)下降。值得注意的是，降脂通脈在2012年進(jìn)入前15位的榜單，CAGR達(dá)到5011.77%。

表2 各年度各亞類調(diào)脂藥的銷售金額、構(gòu)成比及增長率Tab 2 Consumption sum，constituent ratio and growth rate of each sub-category of LMAs during 2010－2012

表3 各年度調(diào)脂藥銷售金額排序列前15位的藥品Tab 3 Top 15LMAs in terms of consumption sum during 2010－2012

2.4 各年度調(diào)脂藥DDDs排序列前15位的藥品及其DDC統(tǒng)計(jì)

各年度調(diào)脂藥DDDs排序列前15位的藥品及其DDC統(tǒng)計(jì)見表4。

由表4可見，3年來阿托伐他汀和辛伐他汀始終占據(jù)DDDs 排名的前兩位，其中阿托伐他汀的DDDs 增長快速，CAGR為34.81%，辛伐他汀的CAGR為6.54%；瑞舒伐他汀的DDDs 排名持續(xù)攀升，2012年位列第3，CAGR 為432.14%，增幅與其金額增長相似；非諾貝特、普伐他汀的DDDs稍有增長，在2012年被瑞舒伐他汀超過，排名分別降至第4、5位。氟伐他汀、血脂康、泛硫乙胺、荷丹等的DDDs基本保持穩(wěn)定。脂必妥、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、荷丹的DDC較高，絞股藍(lán)總苷、泛硫乙胺、洛伐他汀和非諾貝特的DDC較低。

3 討論

近年來，隨著城鎮(zhèn)化的進(jìn)一步推進(jìn)，居民生活水平不斷提高，生活方式與飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大改變，使得城市居民血脂異常的患病率顯著高于農(nóng)村居民[3]。流行病學(xué)調(diào)查表明，上海城鄉(xiāng)結(jié)合部60歲以上居民的血脂異?；疾÷蔬_(dá)到38.63%[4]。對(duì)于血脂異常的主要治療目的是防治冠心病，醫(yī)師應(yīng)全面了解患者患冠心病和伴隨的危險(xiǎn)因素情況，并評(píng)估血脂水平后決定治療措施和血脂的目標(biāo)水平。醫(yī)師應(yīng)重視治療性生活方式改變（TLC）的重要價(jià)值，不應(yīng)過分依賴藥物治療：對(duì)患者加強(qiáng)健康生活方式的宣教，告知患者減少動(dòng)物性脂肪和膽固醇的攝入，如盡量避免食用豬油、肥豬肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、魚子、魷魚等，鼓勵(lì)患者多吃海魚，烹飪時(shí)盡量使用植物油；指導(dǎo)患者增加有規(guī)律的體力活動(dòng)，對(duì)體質(zhì)量超重或肥胖的患者應(yīng)鼓勵(lì)其減輕體質(zhì)量。對(duì)于經(jīng)TLC后，沒有達(dá)到血脂目標(biāo)的患者，應(yīng)評(píng)估患者的依從性，并根據(jù)患者的具體情況制訂個(gè)體化的治療方案，包括不同調(diào)脂藥物的選擇。由表1可見，上海地區(qū)樣本醫(yī)院2010－2012年調(diào)脂藥的銷售金額CAGR為22.98%，這可能與血脂異常的患病人數(shù)持續(xù)增多有關(guān)，造成了調(diào)脂藥的需求旺盛。

表4 各年度調(diào)脂藥DDDs排序列前15位的藥品及其DDCTab 4 Top 15LMAs in terms of DDDs and their DDC during 2010－2012

3.1 他汀類

2010－2012年上海醫(yī)院他汀類藥物占據(jù)調(diào)脂藥銷售金額81.06%的份額，顯示該類藥物作為調(diào)脂藥在臨床廣泛使用，與南京地區(qū)相似[5]。眾多的大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)了他汀類藥物可有效降低TC和LDL-C，顯著降低血脂異常人群冠心病的發(fā)生率，顯著降低冠心病患者的致殘率和死亡率，并具有良好的長期安全性。

3.1.1 阿托伐他汀。阿托伐他汀銷售金額和DDDs 始終保持第1名，尤其是銷售金額在調(diào)脂藥中占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，年均增長率超過26%，且占比逐年上升，顯示了強(qiáng)勁的勢(shì)頭。這可能與標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿托伐他汀較其他調(diào)脂藥物降低LDL-C 更顯著，半衰期長，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更為充分，進(jìn)而得到醫(yī)師的青睞有關(guān)。但是阿托伐他汀的治療費(fèi)用相對(duì)較高，限制了其在低收入人群中的使用。阿托伐他汀在上海地區(qū)與南京地區(qū)和武漢地區(qū)一樣占據(jù)DDDs排序的首位[5-6]，可見對(duì)該藥的選擇傾向沒有地域差別。

3.1.2 辛伐他汀。辛伐他汀因其療效確切、耐受性良好和治療費(fèi)用低廉，成為2009年版《國家基本藥物目錄》中唯一的調(diào)脂西藥。辛伐他汀一直占據(jù)DDDs排序的第2位，但是2012年銷售金額和用量出現(xiàn)下降，銷售金額排名第2的位置被瑞舒伐他汀所取代。辛伐他汀的DDC僅為阿托伐他汀或瑞舒伐他汀的一半，具有較好的成本-效果優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣使用。

3.1.3 瑞舒伐他汀。瑞舒伐他汀是第3代他汀類藥物，2006年在我國上市，因其作用強(qiáng)、使用劑量低、半衰期長、藥物相互作用少等優(yōu)點(diǎn)，被譽(yù)為“超級(jí)他汀”。其銷售金額和DDDs呈現(xiàn)飛躍式增長，排序持續(xù)攀升，到2012年銷售金額排序僅次于阿托伐他汀，DDDs 排序位列第3，只是其DDC 較高。ASTEROID研究顯示，瑞舒伐他汀可以逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化[7]，從而有效用于心腦血管事件一、二級(jí)預(yù)防，未來市場(chǎng)前景光明。

3.1.4 普伐他汀。普伐他汀可顯著降低LDL-C，調(diào)脂作用與辛伐他汀相當(dāng)[8]。該藥通過肝腎雙通道排泄，且不經(jīng)過肝臟P450酶代謝，藥物相互作用較少。2010－2012年普伐他汀的DDDs CAGR 為12%，銷售金額CAGR 為1.58%，2012年金額排序降至第4位，DDDs排序降至第5位，DDC較高，但已呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)。

3.2 貝特類

非諾貝特作為貝特類藥物中的代表藥物，近3年銷售金額和DDDs稍有增長，排序均居前5位，基本保持穩(wěn)定，DDC不足4元，呈逐年降低趨勢(shì)。非諾貝特的特點(diǎn)是降低甘油三酯、升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的能力強(qiáng)于他汀，可作為以降低甘油三酯為主要治療目標(biāo)時(shí)的首選藥。

3.3 煙酸及其衍生物類

阿昔莫司是上海地區(qū)醫(yī)院唯一應(yīng)用的煙酸及其衍生物類的調(diào)脂藥，降低甘油三酯作用最強(qiáng)，近3年銷售金額和DDDs逐年減少，銷售金額比例呈持續(xù)下降趨勢(shì)，排序跌至第6位，DDC稍有降低。上海地區(qū)阿昔莫司的使用趨勢(shì)與南京和武漢地區(qū)有所不同，該藥在后兩個(gè)地區(qū)的金額或DDDs排序均未進(jìn)入前10位，可見在上海地區(qū)阿昔莫司是治療高甘油三酯血癥的主要藥物之一。

3.4 中成藥類

中成藥類調(diào)脂藥是上海地區(qū)醫(yī)院銷售金額僅次于他汀類藥物的一類調(diào)脂藥，其中血脂康、荷丹和脂必妥的銷售金額排名居前，這3種藥物的銷售金額總體保持平穩(wěn)，CAGR在4%～5%，但是金額比例均呈明顯下降趨勢(shì)。血脂康為特制紅曲精制而成，內(nèi)含天然他汀類物質(zhì)，有調(diào)節(jié)血脂、保護(hù)血管內(nèi)皮、抑制過氧化損傷等作用，是唯一進(jìn)入2009版《國家基本藥物目錄》的調(diào)脂中成藥。據(jù)報(bào)道，國家“重大新藥創(chuàng)制”專項(xiàng)——血脂康美國二期臨床研究的結(jié)果顯示，血脂康對(duì)中美血脂異?；颊呔哂辛己玫寞熜Ш桶踩訹9]。在中成藥類調(diào)脂藥中降脂通脈近3年的增長超乎尋常，CAGR超過5000%，2012年的金額排名躍至第11位，其DDC高達(dá)21元。

3.5 其他類

其他類調(diào)脂藥有泛硫乙胺、普羅布考和多廿烷醇3種藥物。泛硫乙胺的金額保持穩(wěn)定，普羅布考CAGR 為33%。多廿烷醇是新型的調(diào)脂藥，降低LDL-C和TC的能力與普伐他汀相似[10]，雖然金額未進(jìn)入前15位，但是CAGR為551%，其治療費(fèi)用是調(diào)脂藥中最高的，因此該藥前景有待觀察，其高昂的治療費(fèi)用限制了其使用范圍。

4 結(jié)語

本研究的119家樣本醫(yī)院，由不同級(jí)別的醫(yī)院構(gòu)成，不同級(jí)別醫(yī)院之間調(diào)脂藥的藥物品種、醫(yī)師的治療理念以及使用習(xí)慣不盡相同，可能導(dǎo)致相同藥物使用數(shù)量和金額的趨勢(shì)方面的較大差異，本文的結(jié)果可能不能體現(xiàn)不同級(jí)別醫(yī)院使用調(diào)脂藥的差別。因此，今后可以對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)院進(jìn)行分層研究，以減少這方面的偏差。

通過以上分析可見，上海地區(qū)醫(yī)院的調(diào)脂藥品種齊全，他汀類藥物成為臨床醫(yī)師優(yōu)先選擇的藥物，預(yù)計(jì)阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等他汀類藥物將繼續(xù)占據(jù)主導(dǎo)地位，中成藥類和貝特類調(diào)脂藥將是他汀類之外的主要調(diào)脂藥。調(diào)脂藥對(duì)心血管疾病的防治具有重要作用，臨床醫(yī)師選擇藥物時(shí)需考慮藥物的療效、安全性、治療成本和使用的方便性等因素，以期達(dá)到治療的有效、安全和經(jīng)濟(jì)。

[1]上海市統(tǒng)計(jì)局.數(shù)據(jù)發(fā)布[EB/OL].（2011-09-13）[2013-10-15].http：//www.stats-sh.gov.cn/tjnj/nj11.htm?d1=2011tjnj/C2106.htm.

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