實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)整治前后北京地區(qū)65家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析Δ

馬書(shū)田，劉利珍，朱宏偉，王紅梅（首都醫(yī)科大學(xué)延慶教學(xué)醫(yī)院/延慶縣醫(yī)院藥劑科，北京 102100）

2011年4月，原衛(wèi)生部啟動(dòng)了為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，旨在規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用，減少和延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著防病治病的任務(wù)：二級(jí)醫(yī)院是本地區(qū)的“龍頭”醫(yī)療單位，對(duì)本地區(qū)的醫(yī)療活動(dòng)起著承上啟下和示范指導(dǎo)作用；一級(jí)醫(yī)院是直接向社區(qū)居民提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[1]，與大型醫(yī)院的用藥種類(lèi)和數(shù)量存在很大差別[2]?？咕幬锸悄壳芭R床應(yīng)用最廣泛的藥物之一，對(duì)于人類(lèi)防病治病貢獻(xiàn)巨大?？咕幬锊缓侠硎褂眉笆褂寐示痈卟幌拢诨鶎俞t(yī)院尤為突出。2013年是抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的最后一年，了解和掌握基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的使用情況和變化趨勢(shì)，對(duì)專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的效果進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于今后進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的供應(yīng)管理與合理應(yīng)用，具有現(xiàn)實(shí)和指導(dǎo)意義。為評(píng)價(jià)專(zhuān)項(xiàng)整治和課題組實(shí)施干預(yù)的效果，筆者對(duì)實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)整治前后北京地區(qū)65家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)13家、一級(jí)52家）抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行了回顧性統(tǒng)計(jì)、分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)自北京藥師沙龍-北京地區(qū)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)。調(diào)取整治前（2010年5月－2011年4月）、整治后（2011年5月－2012年4月）北京地區(qū)65家醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物購(gòu)入數(shù)據(jù)，包括品種、數(shù)量、規(guī)格、金額等。統(tǒng)計(jì)范圍以2011年原衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治方案要求的口服劑型、注射劑型抗菌藥物為準(zhǔn)。外用制劑、抗結(jié)核藥、抗病毒藥及抗寄生蟲(chóng)藥不計(jì)入本次統(tǒng)計(jì)范圍。

1.2 方法

采用用藥頻度（DDDs）分析法，運(yùn)用Microsoft Excel 軟件對(duì)整治前、后數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，按照抗菌藥物的類(lèi)別、劑型、分級(jí)管理、基藥管理、醫(yī)院等級(jí)分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以購(gòu)入數(shù)量、比例、金額、DDDs 及日均費(fèi)用（DDC）等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。限定日劑量（DDD）主要參照2011年4月《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及DDD值》查詢表、《藥品的解剖學(xué)治療學(xué)化學(xué)分類(lèi)索引及規(guī)定日劑量》[3]，依據(jù)《新編藥物學(xué)》第17版[4]進(jìn)行藥物分類(lèi)。DDDs越大，說(shuō)明該藥物使用頻度越高；DDC越大，說(shuō)明藥品價(jià)格越高?？咕幬锓旨?jí)依據(jù)北京市衛(wèi)生局2012年頒發(fā)的北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（試行）[5]；國(guó)家基本藥物的確定依據(jù)國(guó)家基本藥物目錄（2012年版）[6]。采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物購(gòu)入金額、DDDs、DDC 統(tǒng)計(jì)

抗菌藥物購(gòu)入金額、DDDs、DDC統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 抗菌藥物購(gòu)入金額、DDDs、DDC統(tǒng)計(jì)Tab 1 The amount，DDDs and DDC of antibiotics

由表1可見(jiàn)，整治后全部藥物購(gòu)入金額下降6.85%，抗菌藥物購(gòu)入金額下降26.87%，所占比例下降21.50%，DDDs下降20.57%，DDC 下降7.92%。整治前后抗菌藥物購(gòu)入金額、DDDs、DDC 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明各醫(yī)院落實(shí)整治方案及課題組干預(yù)措施得力，整治效果顯著。

2.2 各劑型抗菌藥物購(gòu)入金額、DDDs、DDC統(tǒng)計(jì)

各劑型抗菌藥物購(gòu)入金額、DDDs、DDC統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

表2 各劑型抗菌藥物購(gòu)入金額、DDDs、DDC統(tǒng)計(jì)Tab 2 The amount，DDDs and DDC of antibiotics in different dosage forms

由表2可見(jiàn)，整治前后各劑型抗菌藥物購(gòu)入金額、DDDs比例基本不變，口服藥DDDs比例都在85%以上，占主導(dǎo)地位，注射劑比例略升。整治后口服藥金額、DDDs、DDC 分別下降26.25%、22.89%、4.35%，注射劑金額、DDDs、DDC 分別下降27.18%、3.44%、24.59%，注射劑DDC下降明顯。

2.3 各類(lèi)抗菌藥物購(gòu)入金額、DDDs、DDC統(tǒng)計(jì)

各類(lèi)抗菌藥物購(gòu)入金額、DDDs、DDC統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，整治后抗菌藥物購(gòu)入金額有14類(lèi)下降，唯唑酮類(lèi)上升了62.84%，值得關(guān)注；有15類(lèi)抗菌藥物DDDs比例排序基本不變；有10類(lèi)抗菌藥物DDDs 下降，5類(lèi)DDDs 上升。抗菌藥物的抗菌譜和適應(yīng)證各有特點(diǎn)，但大量應(yīng)用的還是集中在少數(shù)幾類(lèi)。整治前后DDDs 排序前4位的抗菌藥物及比例分別是頭孢菌素類(lèi)（55.50%和52.20%）、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（17.20%和18.60%）、喹諾酮類(lèi)（9.91%和10.40%）、青霉素類(lèi)（8.01%和10.40%）。合計(jì)DDDs比例都在90%以上，這4類(lèi)藥起主導(dǎo)作用。整治前后這4類(lèi)藥的DDC 排序均分別為第7、12、11、8位，具有價(jià)格低、不良反應(yīng)輕、療效確切的特點(diǎn)。整治后有13類(lèi)藥物DDC下降；喹諾酮類(lèi)、磺胺類(lèi)DDC上升。

2.4 口服劑型抗菌藥物DDDs排序列前10位的藥品統(tǒng)計(jì)

整治前DDDs 排序列前16位、整治后DDDs 排序列前11位的都是口服抗菌藥物，所以只對(duì)DDDs 排序列前10位的口服抗菌藥物進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表4。

由表4可見(jiàn)，整治前后DDDs排序列前10位的藥品排位略有變化。頭孢地尼由整治前第5位變?yōu)檎魏蟮?0位，DDDs下降了49.14%；頭孢丙烯由整治前第10位變?yōu)檎魏蟮?位，DDDs上升了72.48%。整治前后DDDs排序列前10位的口服抗菌藥物所占比例分別為72.72%、74.38%，占有較高比例，且有上升趨勢(shì)。頭孢呋辛屬于第2代頭孢菌素，占有較高的比例和下降率，起主導(dǎo)作用，體現(xiàn)了世界衛(wèi)生組織（WHO）的用藥原則：能口服不注射，能肌肉注射不靜脈注射。頭孢地尼等7個(gè)藥品DDDs 均下降，頭孢丙烯等3個(gè)藥品DDDs 均上升，整治后DDDs整體下降18.76%。

2.5 注射劑型抗菌藥物DDC排序列前10位的藥品統(tǒng)計(jì)

整治前除乙酰吉他霉素DDC排序列第25位外，排序列第1～53位的全部是注射劑。整治后DDC排序，第1～42位全部是注射劑，所以只對(duì)DDC排序列前10位的注射劑型抗菌藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。藥物名稱的確定以整治前DDC排序列前10位的藥品為準(zhǔn)，對(duì)比整治后相對(duì)應(yīng)的DDC在總表中的排位變化，見(jiàn)表5。

由表5可見(jiàn)，整治后DDC均有明顯下降，排位總體來(lái)看略有變化，只有萬(wàn)古霉素變化明顯，由整治前的第10位變成了整治后的第35位，下降率達(dá)到了81.19%，充分體現(xiàn)了各單位對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物嚴(yán)格控制政策的落實(shí)。

表3 各類(lèi)抗菌藥物購(gòu)入金額、DDDs、DDC統(tǒng)計(jì)Tab 3 The amount，DDDs and DDC of different kinds of antibiotics

表4 口服劑型抗菌藥物DDDs排序列前10位的藥品統(tǒng)計(jì)Tab 4 Top 10oral dosage form of antibiotics in the list of DDDs

表5 注射劑型抗菌藥物DDC排序列前10位的藥品統(tǒng)計(jì)Tab 5 Top 10injection dosage forms of antibiotics in the list of DDC

2.6 各劑型抗菌藥物購(gòu)入金額排序列前10位的藥品統(tǒng)計(jì)

各劑型抗菌藥物購(gòu)入金額排序列前10位的藥品統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表6。

由表6可見(jiàn)，整治前后金額排序列前10位的12個(gè)藥品，口服劑型5個(gè)合計(jì)金額下降34.68%，注射劑型7個(gè)合計(jì)金額下降率19.11%，兩種劑型12個(gè)藥的總計(jì)金額下降20.82%。金額下降最多的是頭孢唑肟、頭孢地尼、頭孢克洛、依替米星。前二者是第3代頭孢菌素，進(jìn)一步驗(yàn)證了DDDs 的結(jié)果；而依替米星屬于限制級(jí)氨基糖苷類(lèi)抗生素，其金額下降充分體現(xiàn)了整治成效。金額上升最多的是頭孢丙烯、頭孢美唑。頭孢丙烯是第2代頭孢菌素，符合整治方案；而頭孢美唑是頭霉素類(lèi)抗生素，應(yīng)予以保護(hù)，加強(qiáng)管理。

表6 各劑型抗菌藥物購(gòu)入金額排序列前10位的藥品統(tǒng)計(jì)Tab 6 Top 10antibiotics with different dosage forms in the list of amount

2.7 不同級(jí)別抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)

不同級(jí)別抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表7。

表7 不同級(jí)別抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)Tab 7 The statistics of the different level antibacterials

由表7可見(jiàn)，整治前后非限制、限制、特殊使用級(jí)抗菌藥物DDDs、金額比例變化不大，非限制級(jí)抗菌藥物的DDDs比例都保持在72%以上的較高水平。整治后非限制、限制、特殊使用級(jí)抗菌藥物DDDs 分別下降了22.13%、8.44%、74.05%，金額分別下降了26.98%、22.79%、51.98%，DDC 分別下降了6.32%、15.67%、－85.05%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，萬(wàn)古霉素整治前后DDDs排序分別為第78、55位，亞胺培南/西司他丁DDDs排序分別為第68、62位，呈上升趨勢(shì)，值得關(guān)注。

2.8 國(guó)家基本藥物使用情況統(tǒng)計(jì)

我國(guó)于2009年正式啟動(dòng)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，目標(biāo)之一是促進(jìn)合理用藥，合理利用有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源，以保障人民群眾用藥安全、有效、合理[7]。國(guó)家基本藥物使用情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表8。

表8 國(guó)家基本藥物占總樣本比例統(tǒng)計(jì)Tab 8 The proportion of national essential medicines in total sample

由表8可見(jiàn)，整治前后國(guó)家基本藥物的金額、DDDs、DDC分別下降了27.79%、22.24%、7.08%，比例無(wú)明顯變化，但應(yīng)保持和提高基本藥物使用率。

2.9 不同等級(jí)醫(yī)院抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)

不同等級(jí)醫(yī)院抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表9。

表9 不同等級(jí)醫(yī)院抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)Tab 9 The statistics of antibacterials in the different level hospital

由表9可見(jiàn)，整治前后一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院的DDDs、金額比例變化不大。二級(jí)醫(yī)院DDDs比例都在63%以上，金額比例都在90%以上，占主導(dǎo)地位。一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院整治后金額分別下降了21.16%、27.42%，DDDs 分別下降了23.20%、19.08%。二級(jí)醫(yī)院的金額控制優(yōu)于一級(jí)醫(yī)院，一級(jí)醫(yī)院DDDs控制優(yōu)于二級(jí)醫(yī)院。

2.10 各代頭孢菌素類(lèi)抗生素使用情況統(tǒng)計(jì)

各代頭孢菌素類(lèi)抗生素使用情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表10。

表10 各代頭孢菌素類(lèi)抗生素使用情況統(tǒng)計(jì)Tab 10 The statistics of the generation of cephalosporin

由表10可見(jiàn)，整治前后各代頭孢菌素類(lèi)抗生素DDDs、金額比例總體來(lái)看略有下降，唯有第2代頭孢菌素上升，可能與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中規(guī)定第2代頭孢菌素也用于手術(shù)前預(yù)防用藥有關(guān)[8]。整治后各代頭孢菌素合計(jì)金額下降26.76%，合計(jì)DDDs 下降25.33%。整治后頭霉素類(lèi)抗生素DDDs上升29.04%，在《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中規(guī)定，頭霉素類(lèi)抗生素應(yīng)予以保護(hù)，加強(qiáng)管理。

3 討論

為落實(shí)衛(wèi)生部抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案，調(diào)查方法除數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)外，課題組還有其他調(diào)查方法和干預(yù)措施：參加二級(jí)醫(yī)院藥劑科主任和社區(qū)服務(wù)中心負(fù)責(zé)人專(zhuān)題研討會(huì)、半年和年終總結(jié)交流會(huì)；參加北京市衛(wèi)生局處方點(diǎn)評(píng)組，召開(kāi)處方點(diǎn)評(píng)總結(jié)交流會(huì)，走訪醫(yī)院查處方、病歷，與醫(yī)師和藥學(xué)人員交談等；對(duì)不合理應(yīng)用抗菌藥物的典型處方、病歷進(jìn)行專(zhuān)門(mén)研討和交流；促使某些醫(yī)院、科主任、醫(yī)師層層簽訂責(zé)任書(shū)，并對(duì)醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)、考核，在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中設(shè)立了抗菌藥物分級(jí)使用權(quán)限。這些具體措施對(duì)合理應(yīng)用抗菌藥物及提高調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，都起到了積極的促進(jìn)作用。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)整治前抗菌藥物有99種、113個(gè)規(guī)格，其中注射劑84個(gè)規(guī)格、口服劑29個(gè)規(guī)格；整治后抗菌藥物有94種、106個(gè)規(guī)格，其中注射劑65個(gè)規(guī)格、口服劑41個(gè)規(guī)格。整治后注射劑減少了19個(gè)規(guī)格，口服劑增加了12個(gè)規(guī)格，符合口服、注射順序給藥的合理用藥原則。因靜脈滴注給藥更容易引發(fā)藥品不良反應(yīng)，WHO已將注射劑人均用藥次數(shù)作為評(píng)定合理用藥的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[9]。

處方和病歷抽查發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物使用還需進(jìn)一步規(guī)范。如有些阿奇霉素處方用藥是0.5g、tid，而該藥說(shuō)明書(shū)的用法用量為首劑量0.5g、qd，第2～5天0.25g、qd；緩釋片應(yīng)bid給藥，而實(shí)際用藥是tid給藥，都屬于不按說(shuō)明書(shū)用藥。發(fā)熱、腹痛、軟組織損傷、皰疹性咽峽炎，在無(wú)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)支持情況下應(yīng)用抗菌藥物，都屬于無(wú)適應(yīng)證用藥。克拉霉素有肝毒性，與氯雷他定合用，可使患者血藥濃度升高。頭孢西丁和奧硝唑都有抗厭氧菌作用，屬不必要的聯(lián)合用藥。清潔手術(shù)預(yù)防感染用藥應(yīng)在術(shù)前0.5～2h 給藥，或在麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，以保證手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到有效殺菌濃度。而實(shí)際用藥有的是在術(shù)后給藥，有的應(yīng)用第3代頭孢菌素，級(jí)別偏高，常規(guī)預(yù)防應(yīng)該使用第1、2代頭孢菌素。2012年抗菌藥物整治方案規(guī)定，接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80%；抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD/100人/天以下，有些醫(yī)院沒(méi)有達(dá)標(biāo)。

本文主要采用DDDs分析法，因DDDs是能夠相對(duì)準(zhǔn)確地反映藥物消耗的重要指標(biāo)。整治前后用藥都相對(duì)集中在頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，它們的DDDs 所占比例都在8%以上，其他各類(lèi)的DDDs 比例都在5%以下。頭孢菌素類(lèi)抗生素整治前后DDDs 所占比例都在52%以上（表3），整治后DDDs大部分有很大幅度的下降（表10）。第2代頭孢菌素中的頭孢呋辛DDDs比例較高，整治前后分別占頭孢菌素類(lèi)的45.51%、35.40%（表4、表10），分別占全部抗菌藥物的25.26%、18.47%（表4）。

頭孢菌素類(lèi)屬繁殖期殺菌劑，作用靶位在細(xì)菌細(xì)胞壁上，藥物的組織分布好、耐青霉素酶，具有療效高、毒性低、變態(tài)反應(yīng)比青霉素類(lèi)低等優(yōu)點(diǎn)。特別是第2代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗菌效能與第1代頭孢菌素相近或較低，而對(duì)革蘭陰性菌的作用較為優(yōu)異，抗酶性能強(qiáng)；一些革蘭陰性菌（如大腸桿菌、奇異變形桿菌）易對(duì)第1代頭孢菌素耐藥，而第2代頭孢菌素對(duì)這些耐藥菌株常可有效；第2代頭孢菌素抗菌譜較第1代頭孢菌素有所擴(kuò)大，對(duì)奈瑟菌、部分吲哚陽(yáng)性變形桿菌、部分枸櫞酸桿菌、部分腸桿菌屬均有抗菌作用；第2代頭孢菌素價(jià)格較低，整治前后頭孢呋辛DDC升序排序口服劑均為第1位，注射劑分別為第13、17位。

綜上可見(jiàn)，北京地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整治后整體抗菌藥物用藥規(guī)范，整治措施得力、效果顯著。但在按藥品說(shuō)明書(shū)用藥、圍術(shù)期用藥、預(yù)防用藥方面應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管。

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