PDCA法在我科抗菌藥物使用強(qiáng)度管理中的應(yīng)用

趙 玲，高 天（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400016）

抗菌藥物作為一種預(yù)防和治療病原微生物感染的強(qiáng)有力武器，已為人類健康保駕護(hù)航近一個(gè)世紀(jì)。然而，近年來(lái)，抗菌藥物的不合理應(yīng)用和細(xì)菌的耐藥問題已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一，受到社會(huì)的廣泛關(guān)注[1]。2012年4月，原衛(wèi)生部明確規(guī)定：應(yīng)當(dāng)對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和用藥頻度等情況進(jìn)行排名并予以內(nèi)部公示[2]。抗菌藥物使用強(qiáng)度成為國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（簡(jiǎn)稱衛(wèi)計(jì)委）監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用的重要指標(biāo)之一。為促進(jìn)臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用，我科嘗試將PDCA[計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、改正（Action）]循環(huán)管理方法[3]運(yùn)用于對(duì)抗菌藥物使用強(qiáng)度的管理，并取得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法與結(jié)果

1.1 計(jì)劃階段

1.1.1 現(xiàn)狀調(diào)查。根據(jù)PDCA 循環(huán)管理方案，我們認(rèn)真、細(xì)致地統(tǒng)計(jì)了我科2011年12月－2012年2月抗菌藥物使用情況，分析存在的主要問題如下：（1）抗菌藥物用藥頻度大于40 DDDs，遠(yuǎn)超過衛(wèi)計(jì)委要求。（2）各醫(yī)療組抗菌藥物用藥頻度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不夠及時(shí)，臨床醫(yī)師因各種原因通常于醫(yī)院要求上交統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)間后1～2 d 才上交，部分醫(yī)師甚至需總住院醫(yī)師反復(fù)催促后才上交，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的延遲。同時(shí)因不同醫(yī)療組內(nèi)負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)抗菌藥物用藥頻度的醫(yī)師水平參差不齊，如有規(guī)范化培訓(xùn)過的學(xué)員、有研究生學(xué)歷的醫(yī)師、有低年資住院醫(yī)師，因未針對(duì)如何正確統(tǒng)計(jì)DDDs 進(jìn)行培訓(xùn)，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。（3）預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范，Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率為44.05%～75.47%，遠(yuǎn)超過30%，其中有部分患者甚至使用治療性抗菌藥物，如頭孢西丁。另預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)間多超過術(shù)后24 h，超過50%患者預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)間甚至超過術(shù)后48 h，部分患者使用時(shí)間達(dá)到術(shù)后72 h，且無(wú)使用指征說明。（4）輕、中度感染的部分患者在無(wú)指征的情況下選擇使用昂貴的廣譜抗菌藥物，如亞胺培南、法羅培南等。（5）微生物檢驗(yàn)樣本送檢率低，僅為18%，低于衛(wèi)計(jì)委要求的30%；特殊類及限制類抗菌藥物使用患者送檢率更低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于衛(wèi)計(jì)委要求。

1.1.2 分析原因。首先，盡管醫(yī)院感染管理科及科室一直強(qiáng)調(diào)對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行有效的管理，但普遍對(duì)此缺乏應(yīng)有的重視，導(dǎo)致對(duì)抗菌藥物監(jiān)管的措施薄弱；雖制訂了合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度，但執(zhí)行力度不夠，監(jiān)督檢查措施不徹底，臨床科室與管理科室之間缺乏及時(shí)的反饋與溝通[4]。其次，部分醫(yī)師只注重本專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)與更新，對(duì)抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)不夠重視，憑經(jīng)驗(yàn)用藥[5]。再次，部分醫(yī)師因經(jīng)濟(jì)因素，對(duì)輕、中度感染患者選擇昂貴的廣譜抗菌藥物，或不合理地聯(lián)合用藥，使患者繼發(fā)二重感染。最后，部分醫(yī)師為“安全”起見，隨意擴(kuò)大預(yù)防性抗菌藥物的使用范圍，導(dǎo)致用藥時(shí)間延長(zhǎng)、藥物劑量過大。

1.1.3 確定管理目標(biāo)?？咕幬锕芾硎鞘中g(shù)科室重要的質(zhì)量控制指標(biāo)之一。我科在醫(yī)院合理使用抗菌藥物管理制度下，形成了醫(yī)護(hù)一體化醫(yī)療模式，運(yùn)用品管圈理論[6]成立科室抗菌藥物管理小組，設(shè)立專人對(duì)該指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，以使抗菌藥物用藥頻度控制在40 DDDs 以下，并以此達(dá)到合理、正確地使用抗菌藥物，節(jié)約醫(yī)藥資源，控制院內(nèi)感染，避免盲目及隨意用藥，增進(jìn)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識(shí)的了解的目的。

1.2 執(zhí)行階段

1.2.1 引入相關(guān)輔助軟件。在醫(yī)務(wù)處及醫(yī)院藥事管理委員會(huì)介紹下，醫(yī)院引入上海金仕達(dá)衛(wèi)寧抗菌藥物管理系統(tǒng)[7]。該系統(tǒng)功能包含預(yù)防性抗菌藥物使用的選擇、抗菌藥物分級(jí)使用權(quán)限的設(shè)定、超權(quán)限或超時(shí)限使用的提醒及申請(qǐng)等。該系統(tǒng)的使用大大提高了臨床醫(yī)師的合理用藥水平。首次錄入抗生素藥品申請(qǐng)界面見圖1，抗菌藥物用藥申請(qǐng)界面見圖2，特殊級(jí)抗菌藥物控制界面見圖3。

圖1 首次錄入抗生素藥品申請(qǐng)界面Fig 1 Interface on application of antibiotics included for the first time

圖2 抗菌藥物用藥申請(qǐng)界面Fig 2 Interface on application of antibiotics use

圖3 特殊級(jí)抗菌藥物控制界面Fig 3 Interface on control of special class of antibiotics

1.2.2 建立科室抗菌藥物管理小組。在醫(yī)院藥事管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，我科建立了科室醫(yī)護(hù)一體化醫(yī)療模式，成立了抗菌藥物使用管理小組，以1 名副主任醫(yī)師為組長(zhǎng)，組員包括醫(yī)師以及護(hù)理人員。其職責(zé)為：以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[8]為準(zhǔn)，對(duì)科室抗菌藥物使用進(jìn)行監(jiān)管和控制，包括每月統(tǒng)計(jì)抗菌藥物用藥頻度、預(yù)防性抗菌藥物使用率、藥物選擇合理性、使用時(shí)限；病原微生物檢驗(yàn)樣本送檢率等；總結(jié)抗菌藥物使用中存在的主要問題，通過組內(nèi)討論后提出整改意見，并于每月科室質(zhì)量控制會(huì)上以PPT形式進(jìn)行匯報(bào)，通過全科討論，確定整改意見后督促各醫(yī)療組執(zhí)行；每月向醫(yī)務(wù)處上報(bào)科室抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo)；及時(shí)更新科室抗菌藥物使用指南等。

1.2.3 各醫(yī)療組設(shè)立專人負(fù)責(zé)抗菌藥物管理。由主治以上并經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后的醫(yī)師對(duì)各醫(yī)療組施行抗菌藥物使用專人管理。其負(fù)責(zé)每天下午核對(duì)醫(yī)療組第2天的抗菌藥物醫(yī)囑，對(duì)于有超范圍、超時(shí)限、超劑量使用者進(jìn)行核查，如為無(wú)指征使用者，取消醫(yī)囑，并及時(shí)對(duì)管床醫(yī)師進(jìn)行有針對(duì)性的一對(duì)一的抗菌藥物使用知識(shí)培訓(xùn)，包括抗菌藥物種類的選擇、使用劑量、使用范圍以及使用時(shí)限等知識(shí)的培訓(xùn)；每日使用抗菌藥物網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)平臺(tái)統(tǒng)計(jì)醫(yī)療組抗菌藥物用藥頻度，每周一將前一周的數(shù)據(jù)提交總住院醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.4 加強(qiáng)科室醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育。針對(duì)不同對(duì)象進(jìn)行分層次、多形式的繼續(xù)教育，尤其重視醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師以及科室新進(jìn)人員的進(jìn)科培訓(xùn)，如各醫(yī)療組抗菌藥物管理員自行學(xué)習(xí)抗菌藥物相關(guān)規(guī)則，掌握抗菌藥物管理要點(diǎn)；于每月第2 周周二晚上以PPT、病例討論、臨床藥師聯(lián)系會(huì)等對(duì)全科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括：如何應(yīng)用抗菌藥物使用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)平臺(tái)、預(yù)防性抗菌藥物的使用及管理、治療性抗菌藥物的使用以及病原學(xué)標(biāo)本采集注意事項(xiàng)等；每次新進(jìn)人員入科時(shí)由總住院醫(yī)師針對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行專門入科培訓(xùn)，以及由各醫(yī)療組抗菌藥物管理員不定時(shí)地針對(duì)醫(yī)療組抗菌藥物使用中存在問題對(duì)醫(yī)療組成員進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)；每1～2月聯(lián)系臨床藥師來(lái)臨床，采用PPT、網(wǎng)上學(xué)習(xí)、病例討論等多種形式對(duì)抗菌藥物新知識(shí)、藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、細(xì)菌耐藥機(jī)制等有關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，組織考核，組織臨床藥師答疑會(huì)；對(duì)全科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《醫(yī)院感染管理辦法》[9]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[8]以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[2]等法規(guī)的學(xué)習(xí)，以更新知識(shí)、提高醫(yī)務(wù)人員使用抗菌藥物的綜合能力，達(dá)到控制抗菌藥物用藥頻度在40 DDDs以內(nèi)的目標(biāo)。

1.3 檢查階段

自2012年3月起，科室建立抗菌藥物管理小組，各醫(yī)療組確定專人負(fù)責(zé)管理，科室醫(yī)務(wù)人員各類培訓(xùn)學(xué)習(xí)按計(jì)劃進(jìn)行，并進(jìn)行相應(yīng)考核，考核通過率達(dá)100%。

對(duì)我科2012年3－8月兩個(gè)季度抗菌藥物用藥頻度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)PDCA 循環(huán)后抗菌藥物用藥頻度均控制在40 DDDs內(nèi)，且兩個(gè)季度抗菌藥物用藥頻度呈持續(xù)下降趨勢(shì)，分別為30.8、26 DDDs。

1.4 改正處理

在PDCA循環(huán)管理下，我科抗菌藥物用藥頻度達(dá)到衛(wèi)計(jì)委監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，并可控制在30 DDDs以內(nèi)。通過總結(jié)分析，筆者認(rèn)為，醫(yī)院及科室領(lǐng)導(dǎo)的重視、設(shè)立專人對(duì)抗菌藥物醫(yī)囑進(jìn)行管理這兩項(xiàng)措施重要且值得繼續(xù)推廣。但同時(shí)，我科抗菌藥物管理其他指標(biāo)控制卻不盡如意，如Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率遠(yuǎn)大于30%，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不足30%，遠(yuǎn)低于衛(wèi)計(jì)委要求，這將是下一輪PDCA循環(huán)中亟需控制的問題。

2 討論

抗菌藥物的合理應(yīng)用是醫(yī)療管理中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，其反映了科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全，也是醫(yī)療管理的難點(diǎn)。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理的一種工作方式，作為一種有效的管理方法，其在抗菌藥物使用管理中的作用已有文獻(xiàn)[10]報(bào)道。我們將其引入科室層面抗菌藥物使用的管理后也發(fā)現(xiàn)，通過該方法增強(qiáng)了科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的意識(shí)，提高了醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的綜合能力，不僅使科室抗菌藥物使用強(qiáng)度達(dá)到衛(wèi)計(jì)委要求，并同時(shí)使我科抗菌藥物超時(shí)限使用、超劑量使用、超范圍使用等問題得到一定控制，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，更保障了患者的安全。因此，其在抗菌藥物使用強(qiáng)度的控制中作用顯著。故PDCA作為一種行之有效的管理方法，不僅可應(yīng)用于科室抗菌藥物使用的管理，更可引入科室質(zhì)量管理控制的各個(gè)方面，推動(dòng)科室質(zhì)量控制與安全更上一個(gè)臺(tái)階。

[1]龐家蓮，蒙光義.對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）》的思考[J].中國(guó)藥房，2011，22（30）：2 785.

[2]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[S].2012-08-01.

[3]任真年.現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：65-70.

[4]雷祎，趙心懋，王少利，等.PDCA循環(huán)在合理應(yīng)用抗菌藥物管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院，2008，12（7）：56.

[5]孟威宏，史國(guó)兵，趙慶春，等.促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的對(duì)策[J].中國(guó)藥房，2011，22（5）：385.

[6]田曉婷.品管圈在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2013（7）：49.

[7]周舍典，周甘平，鄺麗，等.抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合干預(yù)管理[J].中國(guó)藥房，2010，21（1）：14.

[8]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2004-08-19.

[9]衛(wèi)生部.醫(yī)院感染管理辦法[S].2006-09-01.

[10]陳解語(yǔ).PDCA 循環(huán)在合理使用抗菌藥物管理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（1）：75.