雙時(shí)相18F-FDG PET/CT對(duì)肺結(jié)節(jié)診斷價(jià)值的Meta分析

沈國(guó)華 SHEN Guohua

賈志云 JIA Zhiyun

周綠漪 ZHOU Lvyi

王 喬 WANG Qiao

鄧候富 DENG Houfu

雙時(shí)相18F-FDG PET/CT對(duì)肺結(jié)節(jié)診斷價(jià)值的Meta分析

沈國(guó)華 SHEN Guohua

賈志云 JIA Zhiyun

周綠漪 ZHOU Lvyi

王 喬 WANG Qiao

鄧候富 DENG Houfu

目的雙時(shí)相PET/CT鑒別診斷肺良、惡性結(jié)節(jié)的靈敏度和特異度目前尚無(wú)明確的證據(jù)，本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)雙時(shí)相18F-FDG PET/CT對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。資料與方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Knowledge、Cochrane Library、Ovid、EMBASE、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索并篩選出關(guān)于雙時(shí)相PET/CT鑒別診斷肺良、惡性結(jié)節(jié)的研究，提取數(shù)據(jù)和資料，并根據(jù)QUADAS條目評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量，計(jì)算敏感度合并、特異度合并、陽(yáng)性似然比合并、陰性似然比合并、診斷優(yōu)勢(shì)比合并；并繪制匯總受試者工作特征曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC）和Q值。結(jié)果共納入23篇文獻(xiàn)，包括1366個(gè)病灶。Meta分析結(jié)果顯示：敏感度合并為0.82（95% CI 0.79～0.85, I2=79.1%），特異度合并為0.73（95% CI 0.70～0.77, I2=84.2%），陽(yáng)性似然比合并、陰性似然比合并分別為2.60（95% CI 1.84～3.67）和0.24（95% CI 0.16～0.36），診斷優(yōu)勢(shì)比合并為12.12（95% CI 6.23～23.57），AUC=0.8538，Q*=0.7848。結(jié)論 雙時(shí)相PET/CT對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷效能較高，但與常規(guī)PET/CT相近，沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)，需要更多高質(zhì)量的研究來(lái)探討其臨床應(yīng)用潛能。

肺腫瘤；結(jié)節(jié)病，肺；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；雙時(shí)相顯像；氟脫氧葡萄糖F18；診斷，鑒別；Meta分析

肺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷一直是胸部影像學(xué)診斷的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，與其臨床治療和預(yù)后緊密相關(guān)。18F-FDG PET/CT從功能代謝和解剖形態(tài)方面來(lái)判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，具有較高的靈敏度和特異度。雙時(shí)相PET/CT顯像是在常規(guī)顯像完成1～3 h后進(jìn)行第二次顯像，通過(guò)前后2次病灶的攝取情況和標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）變化做出診斷。慢性炎癥和感染組織細(xì)胞的18F-FDG攝取在一定時(shí)間內(nèi)隨時(shí)間延長(zhǎng)而降低、不變或升高不多，而腫瘤細(xì)胞由于表面葡萄糖受體的高表達(dá)、各種糖酵解酶的產(chǎn)生而攝取則逐漸增高[1,2]。近年關(guān)于雙時(shí)相PET/CT對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷分析及良、惡性鑒別的研究較多，但結(jié)果不甚一致，且納入病例數(shù)少。因此，本文擬在既往研究的基礎(chǔ)上對(duì)雙時(shí)相PET/CT對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷效能進(jìn)行Meta分析，為臨床研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed（1970—2013.2）、Web of Knowledge（1980—2013.2）、Cochrane Library、Ovid（1996—2013.2）、EMBASE（1996—2013.2）、 中國(guó)知網(wǎng)（1979—2013.2）、維普（1989—2013.2）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（1984—2013.2），英文檢索詞包括(positron emission tomography/computed tomography OR PET/CT OR positron emission tomography-computed tomography OR PET-CT OR fuorodeoxyglucose OR FDG OR 18F-FDG OR 18FDG OR FDG-F18) AND (dual time point OR double phase) AND (sensitivity OR specifcity OR false negative OR false positive OR diagnosis OR detection OR accuracy) AND (lung nodule OR pulmonary nodule OR lung lesion OR pulmonary lesion) ，中文檢索詞包括肺結(jié)節(jié)/肺腫瘤、雙時(shí)相、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像。文獻(xiàn)檢索無(wú)語(yǔ)言限制，同時(shí)手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以防漏查。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)評(píng)價(jià)雙時(shí)相PET/ CT診斷肺結(jié)節(jié)的效能；②診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”：肺結(jié)節(jié)根據(jù)病理或手術(shù)活檢結(jié)果，或者隨訪結(jié)果判斷病變的良惡性；③文獻(xiàn)中包含明確的真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、假陰性、真陰性原始數(shù)據(jù)；④當(dāng)有數(shù)據(jù)出現(xiàn)在1篇以上文獻(xiàn)中時(shí)，選取包含數(shù)據(jù)最全或最近發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤納入的文獻(xiàn)是在病灶的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①采用單時(shí)相PET/CT研究，研究涉及腫瘤分期、治療或預(yù)后，但不涉及診斷；②涉及縱隔腫瘤、胸膜疾病等其他疾病但不涉及肺結(jié)節(jié)的研究；③個(gè)案報(bào)道、信件、評(píng)論、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述類文獻(xiàn)等或樣本量＜10的研究。

1.3 資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者獨(dú)立閱讀所納入的文獻(xiàn)，并從文獻(xiàn)中提取第一作者、發(fā)表時(shí)間、納入樣本量、研究設(shè)計(jì)類型（前瞻性或回顧性）、診斷參考標(biāo)準(zhǔn)、早期顯像和延遲顯像病灶的最大SUV值，以及影像技術(shù)信息，包括掃描儀器的類型、雙時(shí)相的FDG劑量、早期顯像的時(shí)間、早期顯像和延遲顯像的時(shí)間間隔、感興趣區(qū)的勾畫(huà)等，并提取真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、假陰性、真陰性數(shù)據(jù)。

由研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)于判定結(jié)果不一致的文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)。采用QUADAS的14條標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，每條標(biāo)準(zhǔn)用“是”或“否”（包括“不清楚”和“否”）來(lái)回答。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)文獻(xiàn)提供的原始數(shù)據(jù)，采用Meta-Disc 1.4軟件計(jì)算敏感度合并、特異度合并、陽(yáng)性似然比合并、陰性似然比合并、診斷優(yōu)勢(shì)比合并及其各自的95%置信區(qū)間（95% CI）。采用χ2檢驗(yàn)計(jì)算的I2衡量研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2≤50%時(shí)，其異質(zhì)性可以接受[4]。采用SPSS 19.0軟件，通過(guò)敏感度分析、亞組分析等對(duì)產(chǎn)生異質(zhì)性的原因進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 經(jīng)過(guò)初檢，共檢出124篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入23篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選納入的流程

2.2 納入研究的特征分析 納入的23篇文獻(xiàn)包括1366個(gè)病灶，其中13篇來(lái)自中國(guó)，4篇來(lái)自美國(guó)，韓國(guó)、日本、比利時(shí)、法國(guó)、英國(guó)、意大利各1篇。確診惡性結(jié)節(jié)所采用的標(biāo)準(zhǔn)：8個(gè)研究經(jīng)病理活檢或手術(shù)確診[2,5-11]；其余15個(gè)研究均采用病理檢查結(jié)合影像學(xué)或隨訪結(jié)果證實(shí)，隨訪時(shí)間5～20個(gè)月[12-26]。納入研究中，4個(gè)是前瞻性研究，19個(gè)是回顧性研究，見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用QUADAS質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果見(jiàn)表2。條目1、2、3、4、5、7、8、9、11、12、13“是”的符合率接近100%。條目6關(guān)于“相同金標(biāo)準(zhǔn)”的情況，“是”的符合率約為30.43%（7/23）。臨床確診肺結(jié)節(jié)良惡性的“金標(biāo)準(zhǔn)”是病理活檢，但是對(duì)每例患者實(shí)施組織活檢很難實(shí)現(xiàn)，故選擇一個(gè)次優(yōu)的參考標(biāo)準(zhǔn)病理檢查或臨床隨訪，即可能產(chǎn)生多重參照偏倚。條目10“是”的符合率約為52.17%（12/23）。鑒于本文納入文獻(xiàn)多數(shù)為回顧性研究，在用雙時(shí)相PET/CT診斷肺結(jié)節(jié)時(shí)，結(jié)節(jié)的良惡性結(jié)果可能已經(jīng)知曉，會(huì)產(chǎn)生解讀偏倚。條目14“是”的符合率為73.91%（17/23），表明部分研究在對(duì)退出研究的處理方面有所欠缺，但總體納入文獻(xiàn)的質(zhì)量較高。

表2 QUADAS質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)（篇）

2.4 數(shù)據(jù)分析結(jié)果

2.4.1 參數(shù)合并 本文使用隨機(jī)效應(yīng)模型加權(quán)定量合并各參數(shù)。敏感度合并＝0.82（95% CI 0.79～0.85, I2=79.1%），特異度合并=0.73（95% CI 0.70～0.77, I2=84.2%），陽(yáng)性似然比合并和陰性似然比合并分別為2.60（95% CI 1.84～3.67）和0.24（95% CI 0.16～0.36），診斷優(yōu)勢(shì)比合并為12.12（95% CI 6.23～23.57）。通過(guò)匯總受試者工作特征（SROC）曲線得出，AUC=0.8538，Q*=0.7848，見(jiàn)圖2、3。

圖2 雙時(shí)相PET/CT診斷肺結(jié)節(jié)的敏感度（A）和特異度（B），方塊代表合并的效應(yīng)值，水平線代表95% CI

圖3 雙時(shí)相PET/CT診斷肺結(jié)節(jié)的SROC曲線

2.4 異質(zhì)性檢驗(yàn) 雙時(shí)相PET/CT在敏感度合并（I2=79.1%）、特異度合并（I2=84.2%）及DOR（I2=77.1%）均有較高的異質(zhì)性。將每個(gè)研究逐一排除后敏感性分析顯示，匯總靈敏度、特異度及DOR無(wú)明顯改變，納入研究文獻(xiàn)的穩(wěn)定性好。診斷試驗(yàn)異質(zhì)性的另一個(gè)重要來(lái)源是閾值效應(yīng)，即由于臨界值不同導(dǎo)致的敏感度、特異度等的差異。本研究中，雙時(shí)相PET/CT的SROC平面散點(diǎn)圖并非典型的“肩臂形”外觀，Spearman相關(guān)分析提示不存在閾值效應(yīng)（r=－0.072, P＞0.05）。亞組分析結(jié)果顯示，前瞻性亞組（AUC=0.8484, Q=0.7769）和回顧性亞組（AUC=0.8491, Q=0.7803）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；診斷標(biāo)準(zhǔn)為SUVmax的亞組（AUC=0.9399, Q=0.8774）和診斷標(biāo)準(zhǔn)為△SUV的亞組（AUC=0.8171, Q=0.7510）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），診斷標(biāo)準(zhǔn)不同是異質(zhì)性的一個(gè)重要來(lái)源。

3 討論

本Meta分析得到的雙時(shí)相PET/CT診斷肺結(jié)節(jié)的效能與Gould等[27]得到的單時(shí)相PET/CT的效能相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[27]，與既往研究[28-30]結(jié)論類似，但既往研究?jī)H納入孤立性肺結(jié)節(jié)和同時(shí)使用單、雙時(shí)相PET/CT兩種方法的研究，樣本量相對(duì)較小，尤其對(duì)國(guó)內(nèi)研究納入太少。

產(chǎn)生異質(zhì)性的原因可能有樣本量小、病灶大小、惡性程度、18F-FDG活度、檢查間隔時(shí)間等。此外，圖像分析的不同方法和標(biāo)準(zhǔn)、閾值和參考標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定也會(huì)產(chǎn)生異質(zhì)性。本文中，診斷惡性肺結(jié)節(jié)的不同閾值設(shè)定（SUVmax和△SUV）可能是產(chǎn)生異質(zhì)性的主要原因：一種是根據(jù)常規(guī)掃描和延遲掃描雙時(shí)相SUV值變化的程度來(lái)鑒別病灶的良惡性，趙秀娟等[26]設(shè)置的鑒別診斷肺結(jié)節(jié)良惡性的閾值是雙時(shí)相△SUVmax值＞24.66%，王躍濤等[23]和姚稚明等[25]分別設(shè)為≥20%和≥15%，其他研究[2,8,9,11,12,16,19,22]將閾值設(shè)置為儲(chǔ)留指數(shù)（retention index, RI）≥10%，RI=（SUV常規(guī)－SUV延遲）×100%/SUV常規(guī)，文獻(xiàn)[13-15,17,21]針對(duì)SUV常規(guī)＜2.5的患者設(shè)置的閾值也是RI≥10%；另一種是直接將SUV值設(shè)置為閾值，李娜等[10]設(shè)置的閾值為SUVmax＞3.45，Alkhawaldeh等[12]采用7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷惡性結(jié)節(jié)，最后選定SUVmax≥2.5為最優(yōu)閾值，Sathekge等[7]和楊鵬等[24]也采用SUVmax≥2.5作為閾值。此外，Suga等[20]將延遲像SUVmax＞5.5作為診斷惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)。Matthies等[18]則將SUVmax≥2.5或RI≥10%設(shè)置為閾值。由于所選取的閾值標(biāo)準(zhǔn)不同，在一個(gè)研究中被診斷為惡性結(jié)節(jié)，可能在另一個(gè)研究中診斷為良性，而且良、惡性結(jié)節(jié)的SUV值存在交叉。因此，診斷標(biāo)準(zhǔn)不同會(huì)產(chǎn)生很大的偏倚，是本研究異質(zhì)性的主要來(lái)源。

診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的不同也可能產(chǎn)生異質(zhì)性。病理活檢是診斷疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是某些情況下，臨床隨訪及影像學(xué)隨訪結(jié)果也可以作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文納入文獻(xiàn)中，8個(gè)研究將病理檢查或手術(shù)活檢作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”[2,5-11]，其他均為病理檢查與臨床隨訪結(jié)合，隨訪時(shí)間也不同，最短5個(gè)月，最長(zhǎng)20個(gè)月，部分研究未記錄隨訪時(shí)間。而Tan等[31]研究指出，肺結(jié)節(jié)隨訪時(shí)間最少是24個(gè)月。因此，納入研究中有很多結(jié)節(jié)在隨訪5～20個(gè)月期間無(wú)法做出正確的診斷，將會(huì)大大影響結(jié)果，增加異質(zhì)性。

本研究的局限性或潛在的偏倚為：①與Gould等[27]單時(shí)相PET/CT研究納入的40篇文獻(xiàn)相比，本文納入文獻(xiàn)較少，僅有23篇，但樣本量相差不多，本文分析了1366個(gè)病灶，Gould等[27]研究了1474個(gè)結(jié)節(jié)；②本文僅納入漢語(yǔ)和英語(yǔ)文獻(xiàn)，可能存在語(yǔ)言偏倚；③納入研究在掃描參數(shù)、延遲時(shí)間等技術(shù)方面有所差別，如果使用統(tǒng)一的掃描方案，結(jié)果會(huì)更有說(shuō)服力；④FDG非腫瘤特異性，其攝取受血漿血糖水平、患者身高和體重等很多因素的影響；⑤本文納入研究中，大樣本研究對(duì)Meta分析結(jié)果的影響要大于小樣本研究，這也會(huì)產(chǎn)生潛在的偏倚。

總之，雙時(shí)相PET/CT對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷效能與單時(shí)相PET/CT相近，無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，常規(guī)鑒別診斷肺良、惡性結(jié)節(jié)不推薦使用雙時(shí)相PET/CT。對(duì)于雙時(shí)相PET/ CT的應(yīng)用潛能，需要更高質(zhì)量、大樣本的研究進(jìn)一步探討。

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（責(zé)任編輯 張春輝）

Meta-analysis of Dual-time-point18F-FDG PET/CT in Diagnosis of Pulmonary Nodules

PurposeThe sensitivity and specificity of dual-time-point PET/CT for differential diagnosis of pulmonary nodules have not yet been proven. This study aims to evaluate the diagnostic value of dual-time-point18F-FDG PET/CT in the diagnosis of pulmonary nodules.Materials and MethodsThe PubMed, Web of Knowledge, the Cochrane Library, Ovid, EMBASE and such Chinese databases as CNKI, VIP and Wanfang Data were screened to find out articles about using dual-time-point18F-FDG PET/CT to differentiate pulmonary nodules. The QUADAS tool was used to assess the quality of study methodology. The indexes like summary sensitivity, summary specifcity, summary diagnostic odds ratios (DOR), and summary positive likelihood ratios (LR＋ ) and negative likelihood ratios (LR–) were calculated. Summary receiver-operating characteristic (SROC) curves were also drawn to obtain the area under curve (AUC) and Q value.ResultsA total of 23 articles were included, involving 1366 lesions. The Meta analysis showed that the summary sensitivity of dual-time-point PET/CT was 0.82 (95% CI 0.79-0.85, I2=79.1%), the summary specifcity was 0.73 (95% CI 0.70-0.77, I2=84.2%), the summary LR＋ and LR– were 2.60 (95% CI 1.84-3.67) and 0.24 (95% CI 0.16-0.36) respectively, and DOR was 12.12 (95% CI 6.23-23.57). The AUC was 0.8538 and Q*value was 0.7848.ConclusionDual-time-point18F-FDG PET/CT has similar sensitivity and specifcity with single-time-point PET/CT in the diagnosis of pulmonary nodules. Further high quality research is required to explore the potential value of dual-time-point18F-FDG PET/CT.

Lung neoplasms; Sarcoidosis, pulmonary; Positron-emission tomography; Tomography, X-ray computed; Dual-phase scintigraphy; Fluorodeoxyglucose F18; Diagnosis, differential; Meta-analysis

四川大學(xué)華西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 四川成都610041

鄧候富

Department of Nuclear Medicine, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, China

Address Correspondence to: DENG Houfu

E-mail: denghfy@126.com

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目

（81171456，81271532/H1801）。

R734.2；R730.42

2014-01-22

修回日期：2014-06-17

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第7期：529-534

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(7): 529-534

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.07.014