18F-FDG PET/CT診斷非小細(xì)胞肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

張召奇 ZHANG Zhaoqi

趙新明 ZHAO Xinming

王建方 WANG Jianfang

張敬勉 ZHANG Jingmian

王穎晨 WANG Yingchen

18F-FDG PET/CT診斷非小細(xì)胞肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

張召奇 ZHANG Zhaoqi

趙新明 ZHAO Xinming

王建方 WANG Jianfang

張敬勉 ZHANG Jingmian

王穎晨 WANG Yingchen

目的分析18F-FDG PET/CT顯像在非小細(xì)胞肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與老年非特異性淋巴結(jié)高攝取的特點(diǎn)，以提高診斷準(zhǔn)確性。資料與方法回顧性分析經(jīng)18F-FDG PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)攝取增高的127例非小細(xì)胞肺癌患者，包括縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移58例共161個(gè)淋巴結(jié)和老年非特異性淋巴結(jié)攝取69例共160個(gè)淋巴結(jié)，均經(jīng)病理或隨訪結(jié)果證實(shí)，分析肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與老年非特異性淋巴結(jié)高攝取的特點(diǎn)。結(jié)果肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶長徑較大，為（2.22±1.00）cm，其代謝較高，分布無明顯規(guī)律，59個(gè)分布在4區(qū)，31個(gè)分布在7區(qū)；老年非特異性淋巴結(jié)分布有一定的規(guī)律，主要表現(xiàn)為在縱隔及肺門部位呈對稱性分布，淋巴結(jié)長徑較小，為（1.37±0.48）cm，密度較高，PET圖像伴輕度異常高代謝。肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移長徑及SUVmax（7.45±4.49）均顯著大于老年非特異性淋巴結(jié)（SUVmax 3.94±1.36）（t=－7.50、－7.37, P＜0.01），CT值為（30.73±4.31）Hu，顯著小于老年非特異性淋巴結(jié)的（81.27±14.24）Hu（t=－24.47, P＜0.01）。結(jié)論18F-FDG PET/CT顯像依據(jù)縱隔淋巴結(jié)的分布特征、大小、密度及代謝情況能夠鑒別診斷非小細(xì)胞肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與老年非特異性淋巴結(jié)，有利于做出正確的臨床診斷。

癌，非小細(xì)胞肺；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；氟脫氧葡萄糖F18；淋巴轉(zhuǎn)移；診斷，鑒別

18F-FDG PET/CT目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肺癌的診斷及鑒別診斷、分期、預(yù)后及治療效果評(píng)估[1-3]，對于判斷縱隔淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，主要依據(jù)其是否存在異常高代謝。然而發(fā)生異常高代謝的縱隔淋巴結(jié)并非均為惡性，老年非特異性淋巴結(jié)也經(jīng)常會(huì)伴有異常高代謝，可能會(huì)影響對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷，導(dǎo)致假陽性結(jié)果。姚稚明等[4]對中老年人肺門及縱隔高代謝淋巴結(jié)進(jìn)行了研究，但未進(jìn)一步與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行對比。本研究擬回顧性分析127例18F-FDG PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)攝取增高的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者，對比肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和老年非特異性淋巴結(jié)這兩種常見的縱隔淋巴結(jié)高代謝的特點(diǎn)，以更好地指導(dǎo)臨床診斷。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2008-02～2011-01進(jìn)行全身18F-FDG PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)攝取增高的127例NSCLC患者，所有患者檢查前均未接受抗腫瘤治療，并經(jīng)病理或隨訪結(jié)果證實(shí)，隨訪時(shí)間1～5年，平均（1.80±0.40）年。其中縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者58例共161個(gè)淋巴結(jié)，男40例，女18例；年齡48～72歲，平均（61±11）歲；老年非特異性淋巴結(jié)攝取69例共160個(gè)淋巴結(jié)，男46例，女23例；年齡59～84歲，平均（73±9）歲。排除同時(shí)伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和老年非特異性淋巴結(jié)攝取患者及淋巴系統(tǒng)腫瘤患者。

1.2 儀器與方法 采用Philips GEMINI GXL16 PET/ CT顯像儀?；颊邫z查前禁食6 h以上，測量身高及體重，空腹血糖濃度控制在6.6 mmol/L以內(nèi)。經(jīng)手背靜脈注入18F-FDG 5.55 MBq/kg（0.15 mCi/kg）后安靜休息，50～60 min后進(jìn)行PET/CT檢查首先利用其中螺旋CT部分進(jìn)行透射掃描，掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流250 mA，層厚5 mm，矩陣512×512，螺距0.813，球管單圈旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s。PET采用3D采集，每床位采集2.5 min，共采集8～10個(gè)床位。應(yīng)用3D LOR重建算法對PET進(jìn)行圖像重建，同時(shí)利用CT數(shù)據(jù)對PET圖像進(jìn)行衰減校正。PET與CT圖像重建層厚及間隔均為5 mm。

1.3 圖像分析 由1名核醫(yī)學(xué)主任醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師采用盲法分析PET/CT圖像，18F-FDG PET/CT圖像上縱隔及肺門部位淋巴結(jié)攝取高于周圍縱隔組織者為陽性，最終結(jié)果經(jīng)病理檢查或隨訪證實(shí)。依據(jù)美國胸科協(xié)會(huì)（American Thoracic Society, ATS）制訂的縱隔淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)[5]，記錄每一個(gè)淋巴結(jié)所在的位置，并分別測量各淋巴結(jié)的長徑、CT值及最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與老年非特異性淋巴結(jié)間計(jì)量資料比較采用成組t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組縱隔淋巴結(jié)PET/CT圖像特點(diǎn) 肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移58例患者共161個(gè)淋巴結(jié)，病灶分布無明顯規(guī)律，55.9%（90/161）分布在4區(qū)和7區(qū)（圖1），其中4R區(qū)34個(gè)，7區(qū)31個(gè)，4L區(qū)25個(gè)；112個(gè)（69.57%）淋巴結(jié)長徑＞1 cm，49個(gè)（30.43%）淋巴結(jié)長徑＜1 cm。69例160個(gè)老年非特異性淋巴結(jié)形態(tài)規(guī)則，大小基本一致，淋巴結(jié)長徑較轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)小，其中124個(gè)（77.50%）淋巴結(jié)長徑＜1 cm，36個(gè)（22.50%）淋巴結(jié)長徑＞1 cm。密度（CT值）較轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)偏高，其中98個(gè)（61.25%）淋巴結(jié)伴鈣化，以縱隔及雙肺門對稱性濃聚多見（圖2）。

2.2 兩組縱隔淋巴結(jié)長徑、SUVmax及CT值比較 肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移長徑及SUVmax均顯著大于老年非特異性淋巴結(jié)，CT值顯著小于老年非特異性淋巴結(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=－7.50、－7.37、－24.47, P＜0.01）。見表1。

圖1 女，51歲，右肺腺癌伴縱隔內(nèi)（4R區(qū)、7區(qū)及右肺門）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PET圖像顯示縱隔部位右肺門處（箭）及7區(qū)（箭頭）異常高代謝灶（A），CT圖像與PET圖像同一層面顯示氣管隆突下及右肺門處見腫大淋巴結(jié)影（B），PET/CT融合圖像準(zhǔn)確定位2個(gè)高代謝淋巴結(jié)的發(fā)生部位（C）

圖2 女，78歲，左肺鱗癌伴縱隔內(nèi)老年非特異性淋巴結(jié)攝取。PET圖像顯示縱隔部位多處高代謝灶（箭，A），CT圖像顯示與PET圖像同一層面氣管隆突下、左肺動(dòng)脈外側(cè)及兩側(cè)肺門處見多個(gè)較高密度的小淋巴結(jié)影（B），PET/CT融合圖像準(zhǔn)確定位高代謝淋巴結(jié)的發(fā)生部位（C）

表1 肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與老年非特異性淋巴結(jié)檢查結(jié)果比較

3 討論

18F-FDG PET/CT在肺癌分期、指導(dǎo)治療方案的制訂、評(píng)價(jià)治療反應(yīng)、評(píng)估患者預(yù)后等方面具有重要的臨床意義[6-9]。對于擬行手術(shù)治療的NSCLC，術(shù)前明確有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不僅可以指導(dǎo)術(shù)中縱隔淋巴結(jié)清掃以達(dá)到根治的目的，而且能夠避免不必要的根治性手術(shù)，減少手術(shù)造成的損傷。此外，在進(jìn)行化療、放療等其他肺癌治療前也需要準(zhǔn)確地了解縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以便制訂合適的治療方案[10]。

CT、MRI等影像學(xué)檢查主要是根據(jù)淋巴結(jié)的大小來判斷是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般認(rèn)為縱隔淋巴結(jié)直徑＞1 cm者判定為腫大淋巴結(jié)，在癌癥患者中腫大淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性大，直徑＜1 cm者則多視為正常。然而在臨床實(shí)踐中可以發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)并不一定發(fā)生轉(zhuǎn)移，部分可能是由于炎性增生或其他良性疾病的反應(yīng)性增大；而正常大小的淋巴結(jié)也可能是轉(zhuǎn)移灶。PET主要依據(jù)淋巴結(jié)的葡萄糖代謝程度診斷肺癌淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性較高，但單純靠PET依據(jù)淋巴結(jié)有無代謝判斷是否為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在定位不準(zhǔn)確、受縱隔內(nèi)良性高代謝淋巴結(jié)干擾較大等不足，存在假陽性及假陰性情況[11]。在老年人群中，非腫瘤患者也會(huì)經(jīng)常存在縱隔淋巴結(jié)高代謝的情況。當(dāng)體內(nèi)存在感染時(shí)，引流的淋巴結(jié)也可以反應(yīng)性增大，造成PET顯像假陽性的發(fā)生。方庭正等[12]報(bào)道，淋巴結(jié)的慢性炎癥或纖維化可能造成FDG聚集而表現(xiàn)為高代謝。通常認(rèn)為老年人縱隔淋巴結(jié)濃聚是亞臨床感染誘發(fā)的淋巴結(jié)反應(yīng)所致。

臨床上有很多疾病可在18F-FDG PET/CT圖像上表現(xiàn)為縱隔淋巴結(jié)高代謝，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、老年非特異性淋巴結(jié)攝取、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)結(jié)核等，有時(shí)較難鑒別，其中以肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與老年非特異性淋巴結(jié)的鑒別診斷較常見，兩者患者年齡均較大，在PET/CT上均可表現(xiàn)為縱隔淋巴結(jié)伴有高代謝，有時(shí)難以做出正確的臨床診斷。本研究結(jié)果顯示，NSCLC伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的58例患者中，161個(gè)淋巴結(jié)代謝程度高，平均SUVmax達(dá)到7.45，好發(fā)部位為縱隔4區(qū)和7區(qū)，雖然淋巴結(jié)長徑＞1 cm者占多數(shù)，但仍有一定數(shù)量的淋巴結(jié)盡管長徑＜1 cm，但依然發(fā)生轉(zhuǎn)移（30.43%），這些淋巴結(jié)若單純依靠CT通過直徑判斷是否發(fā)生轉(zhuǎn)移必定會(huì)對小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶造成誤診。然而69例患者的160個(gè)老年非特異性淋巴結(jié)分布有一定的規(guī)律，呈現(xiàn)出沿著縱隔和肺門部位對稱性分布的特點(diǎn)，PET冠狀位圖像上表現(xiàn)為淋巴結(jié)呈“人”字或“八”字形高代謝分布，CT圖像相應(yīng)部位淋巴結(jié)密度較高，有鈣化趨勢，多數(shù)長徑＜1 cm（77.50%）。通過對這兩種容易誤診病變的綜合分析，研究其各自的特點(diǎn)，可以很好地指導(dǎo)臨床做出準(zhǔn)確的判斷。

18F-FDG PET/CT聯(lián)合了PET和CT的優(yōu)勢，將病變功能代謝與解剖結(jié)構(gòu)信息有機(jī)地融合在一起，與單純PET相比，可以對縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行精確定位，觀察淋巴結(jié)的密度、直徑、與周圍組織的關(guān)系等；與單純CT相比，其對縱隔淋巴結(jié)的判斷不僅依據(jù)其大小，還側(cè)重葡萄糖代謝程度是否增強(qiáng)。此外，由于18F-FDG PET/CT是全身掃描，還可以同時(shí)發(fā)現(xiàn)其他部位的病灶，對于表現(xiàn)為縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原發(fā)灶不明患者可以協(xié)助尋找原發(fā)病灶[13]。因此18F-FDG PET/CT在診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中具有重要價(jià)值[14-16]。

既往相關(guān)研究多集中在PET對高代謝淋巴結(jié)分布特征方面進(jìn)行分析，缺乏對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與老年非特異性淋巴結(jié)從PET和CT各方面指標(biāo)進(jìn)行深入對照研究，且既往對照研究所選對象往往分為惡性腫瘤組和良性病變組，所得到的數(shù)據(jù)來源于不同原發(fā)病患者。本研究所選病例均為NSCLC患者，兩組患者原發(fā)病變相同，基礎(chǔ)條件接近，且均伴有縱隔淋巴結(jié)高代謝，鑒別診斷難度較大。本研究結(jié)果與黨亞萍等[17]的報(bào)道結(jié)果接近，但研究對象的入組標(biāo)準(zhǔn)不同，該研究納入良性病變組包括結(jié)核、炎癥及健康體格檢查者，惡性病變組包括肺鱗癌、腺癌、腺鱗癌及NSCLC患者，患者類型較多且病例數(shù)偏少；而本研究納入患者均為NSCLC，樣本例數(shù)及統(tǒng)計(jì)的縱隔淋巴結(jié)數(shù)目較多。本研究通過對淋巴結(jié)分布特征、大小、密度、代謝程度等方面進(jìn)行對比研究，為兩種病變的鑒別診斷提供了信息，有望進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。

本研究的局限性在于未納入同時(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及老年非特異性淋巴結(jié)攝取的患者，存在一定的選擇偏倚。今后需依據(jù)大樣本研究結(jié)果，制訂利用18F-FDG PET/CT診斷NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的大小、CT值及SUVmax最佳界值，以方便該項(xiàng)檢查的進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

總之，由于18F-FDG PET/CT顯像通過一次檢查可以同時(shí)獲得病變的功能信息和解剖信息，在判斷NSCLC縱隔淋巴結(jié)病變性質(zhì)時(shí)，可以依據(jù)縱隔淋巴結(jié)的分布特征、大小、密度及代謝情況鑒別診斷NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與老年非特異性淋巴結(jié)，提高診斷準(zhǔn)確性。

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（責(zé)任編輯 張春輝）

18F-FDG PET/CT in the Diagnosis of Mediastinal Lymph Node Metastasis of Non-small Cell Lung Cancer

PurposeTo improve the diagnostic accuracy by analyzing the features of18F-FDG PET/CT imaging in non-small cell lung cancer with mediastinal lymph node metastasis and nonspecifc high uptake of lymph node in elderly.Materials and MethodsFor 127 non-small cell lung cancer patients with mediastinal lymph node increased uptake revealed in18F-FDG PET/CT examination were retrospective analyzed, including mediastinal lymph node metastasis in 58 cases with 161 lymph nodes and non-specifc lymph node uptake in elderly in 69 cases with 160 lymph nodes, the diagnosis was confrmed by pathology or follow-up results, and the characteristics of lung cancer lymph node metastasis and nonspecifc lymphatic high uptake in elderly was analyzed.ResultsDiameter of mediastinal lymph node metastases was larger (2.22±1.00) cm, with higher metabolism and no obvious pattern in its distribution, 59 of them located in district 4 and 31 located in district 7; while there was certain pattern for the distribution of non-specifc lymph nodes in elderly, mainly as symmetric distribution in mediastinal and hilar, with smaller diameter (1.37±0.48) cm, higher density, and mild unusually high metabolism in PET images. Lymph node diameter and SUVmax (7.45±4.49) in mediastinal metastasis were significantly higher than those of the non-specific lymph nodes in elderly which were (1.37±0.48) cm and 3.94±1.36 (t=－7.50 and －7.37, P＜0.01), but CT value of the mediastinal metastasis lymph nodes (30.73±4.31) Hu was signifcantly less than that of the elderly non-specifc lymph nodes (81.27±14.24) Hu (t=－24.47, P＜0.01).ConclusionAccording to the distribution pattern, size, density and metabolism of mediastinal lymph nodes in18F-FDG PET/CT imaging, non-small cell lung cancer with mediastinal lymph node metastasis and non-specifc lymph nodes in elderly can be distinguished, which is benefcial to make the correct clinical diagnosis.

Carcinoma, non-small-cell lung; Positron-emission tomography; Tomography, X-ray computed; Fluorodeoxyglucose F18; Lymphatic metastasis; Diagnosis, differential

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 河北石家莊 050011

趙新明

Department of Nuclear Medicine, the Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050011, China

Address Correspondence to: ZHAO Xinming

E-mail: xinm_zhao@163.com

河北省普通高等學(xué)校強(qiáng)勢特色學(xué)科腫瘤學(xué)組（冀教高[2005]52）；河北省科技廳資助項(xiàng)目（09276101D-7）。

R734.2；R730.42

2013-10-12

修回日期：2014-03-03

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第4期：293-296

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(4): 293-296

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.04.014