右美托咪定復合氯胺酮在女性乳房腫塊切除術中的應用

楊?？郏?靜，李 茂，孫紅梅

（江蘇省淮安市婦幼保健院麻醉科 223002）

右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一種高選擇性α2受體激動劑，其α2與α1受體選擇比例是1 620∶1，具有鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛雙重功能，可用于成人全身麻醉患者氣管插管和機械通氣時的鎮(zhèn)靜。目前，Dex已在成人麻醉廣泛應用[1]，其獨特之處在于其“清醒鎮(zhèn)靜”，即患者處于睡眠狀態(tài)，但可以喚醒，且無呼吸抑制作用。筆者將其用于女性乳房腫塊切除術，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院ASAⅠ、Ⅱ級擇期乳房腫塊切除術女性患者30例，體質量46～47kg，年齡17～43歲，分為A組和B組，每組15例。術前均取得患者或委托代理人的書面同意，所有患者無過敏及手術史，無心、肺、肝、腎等疾病史，無酗酒、吸毒史。兩組患者在年齡、體質量及手術時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者術前常規(guī)禁飲、禁食，肌肉注射阿托品0.5mg，入室后監(jiān)護心電圖（ECG）、心率（HR ）、平均動脈壓（MAP）、呼吸（RR）及血氧飽和度（SPO2），面罩吸氧。A組患者靜脈注射咪達唑侖2.0mg，切皮前芬太尼0.1mg，氯胺酮2.0mg／kg，術中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚5mg·kg-1·h-1；B組泵注負荷量Dex 0.5μg／kg，注射時間10min，術中維持泵注0.2μg·kg-1·h-1，切皮前靜脈注射氯胺酮2.0mg／kg。術中若SPO2＜90%給予輔助通氣，HR＜55bpm，MAP＜60mm Hg給予阿托品等藥物處理。皮膚縫合結束時停止泵注藥物。

1.2.2 監(jiān)測指標 記錄患者入室時（T1）、手術后5min（T2）、手術后10min（T3）、手術結束時（T4）的 HR、MAP及SPO2；記錄患者蘇醒時間、術后1hVAS評分及Ramsay評分；記錄患者有無術中知曉、惡心嘔吐、呼吸抑制、躁動等不良反應。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者 HR、MAP、SPO2變化比較 與A組相比，B組患者圍術期HR、MAP更加平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而SPO2變化比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組HR、MAP、SPO2的變化（±s）

表1 兩組HR、MAP、SPO2的變化（±s）

△：P＜0.05，△△：P＜0.01，與 A組比較。

組別 HR（bpm） MAP（mm Hg） SPO2（%）A組T1 87.07±7.66 97.53±7.15 97.53±1.51 T2 83.73±6.39 102.73±8.51 96.47±3.20 T3 84.07±4.88 99.00±9.67 97.00±1.77 T4 80.40±5.32 95.73±6.58 97.73±1.49 B組T1 89.13±5.18 94.07±5.39 97.60±1.68 T2 78.73±5.95△ 89.20±3.91△△ 97.93±1.28 T3 75.00±5.90△△ 88.53±4.36△△ 97.47±1.73 T4 76.73±4.71△ 88.13±5.26△△98.47±0.83

2.2 兩組患者麻醉效果比較 B組患者術后蘇醒時間短于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好，術后1hVAS評分和Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組麻醉效果比較（±s）

表2 兩組麻醉效果比較（±s）

△：P＜0.01，與A組比較。

組別 清醒時間（min） VAS評分（分） Ramsay評分（分）25.83±8.32 8.07±1.03 2.87±0.52 B組 16.27±4.40△A組8.40±0.99 2.67±0.62

2.3 兩組不良反應比較 A組患者術中4例發(fā)生呼吸抑制，4例發(fā)生舌后墜，給予托下頜及面罩加壓給氧后好轉，惡心嘔吐1例；B組發(fā)生心動過緩1例；兩組患者均無術中知曉及術后譫妄，無低血壓。兩組呼吸抑制及舌后墜比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

乳腺腫塊切除術手術時間短，要求術后蘇醒快，麻醉鎮(zhèn)痛完全，患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定。氯胺酮起效迅速，鎮(zhèn)痛作用強，是該類手術常用麻醉藥物。但其不良反應多，呼吸抑制是氯胺酮麻醉常見不良反應，尤其是氯胺酮劑量過大，注射速度過快或誤用地西泮鎮(zhèn)痛類藥物時容易發(fā)生[2]。筆者觀察到氯胺酮復合丙泊酚等藥物麻醉效果滿意，但術中呼吸抑制及舌后墜發(fā)生率高，且術后蘇醒時間長，患者在麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）時間延長，降低了床位周轉率，增加了PACU工作量。

Dex具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可以抑制應激反應時血漿兒茶酚胺水平升高，有利于圍麻醉期血流動力學穩(wěn)定。氯胺酮有擬交感作用，對心血管系統(tǒng)具有間接興奮和直接抑制作用，一般情況下，興奮強于抑制，表現(xiàn)為血壓增高，HR增快等[2]。莫偉波等[3]對35例快通道麻醉心臟手術患者的研究認為，Dex可以有效抑制由于麻醉誘導和氣管插管所致的血流動力學異常。凌云志等[4]也發(fā)現(xiàn)，Dex能降低小兒心臟手術血漿皮質醇和醛固酮水平，抑制應激反應，具有良好的循環(huán)穩(wěn)定性。在1項對ICU兒童鎮(zhèn)靜的研究中，使用Dex 0.20～0.25μg·kg-1·h-1鎮(zhèn)靜效果佳，80%無不良反應，9%高血壓，8%低血壓，3%心動過緩[5]。在婦科腹腔鏡手術中，輔助應用Dex能顯著減輕麻醉插管及CO2氣腹時的應激反應，抑制腎上腺素及去甲腎上腺素等兒茶酚胺物質釋放，維持血流動力學的穩(wěn)定[6]。這與本研究結果一致，表明Dex能部分抵消氯胺酮對交感系統(tǒng)的興奮作用，減輕術中HR、MAP大幅度波動。

有人使用Dex聯(lián)合氯胺酮給燒傷患者換藥，患者鎮(zhèn)靜評分高，且血流動力學更平穩(wěn)[7]。陳明華等[8]認為，雖然Dex不能減少氯胺酮使用量，且會稍延長患兒蘇醒時間，但可以提高患兒蘇醒質量，可以安全用于小兒燒傷換藥的鎮(zhèn)靜。而另一項研究則表明，燒傷患者換藥手術復合使用Dex能減少丙泊酚和氯胺酮用量，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果滿意，抑制應激反應，術中不易發(fā)生呼吸抑制，蘇醒質量高[9]。術前使用Dex滴鼻能減少患兒依托咪酯復合氯胺酮靜脈麻醉時的麻醉用藥量，且能較好地預防術中及術后患兒不良反應的發(fā)生，但蘇醒時間稍有延遲[10]。在本研究中，A組蘇醒時間明顯延長，與多種藥物作用相互疊加有關；而B組不僅蘇醒時間短，呼吸抑制及舌后墜也未見，使用更加安全。

氯胺酮的鎮(zhèn)痛迅速，廣泛用于各種體表小手術，單用術后易出現(xiàn)躁動、譫妄。Mo等[11]研究認為，Dex可以防治ICU患者的譫妄。單次注射Dex 0.3μg／kg（勻速注射10min）能預防七氟烷吸入麻醉后的躁動、譫妄，且未發(fā)現(xiàn)不良反應，這與唐春林等[12]研究一致。骨科手術使用Dex復合氯胺酮麻醉，術中HR、MAP平穩(wěn)，蘇醒期躁動、譫妄發(fā)生率明顯降低。在一項對紫紺型心臟病患者進行非心臟手術的研究中，發(fā)現(xiàn)Dex的交感抑制作用與氯胺酮的交感興奮作用相互作用，穩(wěn)定血流動力學，術后無譫妄、躁動。兩組患者術后均未見譫妄、躁動等單用氯胺酮常見的不良反應，說明Dex等藥物可以有效預防氯胺酮的譫妄、躁動。

老年人術后認知功能障礙（POCD）的發(fā)生與多種原因有關，氯胺酮可以損害認知功能。而張曉棟等[13]則認為，Dex不能降低氯胺酮術后認知功能障礙的發(fā)生。對于胸科手術患者的研究結果顯示Dex能降低術后6h和術后24h的POCD的發(fā)生率。有研究表明，Dex降低術中血液超氧陰離子、羥自由基、丙二醛水平，提高SOD活性，說明其具有抗氧化性，這種效應隨Dex水平增加效果增強，進而降低術后認知功能障礙發(fā)生。Dex復合瑞芬太尼用于老年頸椎椎間盤突出癥患者的術中喚醒試驗，喚醒時間短，喚醒期間血流動力學穩(wěn)定，且無術中知曉。聯(lián)合使用Dex與氯胺酮靜脈麻醉可以減低POCD的發(fā)生，使麻醉更加安全。值得注意的是，臨床使用Dex的注射速度和劑量很重要，否則可能導致HR、MAP大幅波動。王芬等[14]認為，不同負荷劑量的Dex在輔助全身麻醉用藥時，對心臟功能的抑制呈現(xiàn)劑量相關性，能減少其他麻醉藥用量，需要藥物干預的次數(shù)相應增加，Dex 0.6μg／kg的負荷劑量安全有效，在發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用的同時又將能其可能帶來的負面影響最小化。隨著Dex靶控輸注血漿濃度增加，鎮(zhèn)靜深度增加，小劑量氯胺酮能夠降低Dex意識消失所需的靶濃度，增強其鎮(zhèn)靜效果。本研究麻醉中使用的Dex劑量有1例患者出現(xiàn)循環(huán)抑制的表現(xiàn)，未作特殊處理恢復正常。但由于個體差異存在，使用時仍需謹慎。

綜上所述，Dex聯(lián)合氯胺酮用于女性乳腺腫塊切除術麻醉效果滿意，對HR、MAP影響小，呼吸平穩(wěn)，無術中知曉及夢魘，術后無譫妄、躁動等，是該類手術安全有效的麻醉方法。但是還需要大樣本的臨床資料對其進行更深入地研究。

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