1例糖尿病患者慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)肺曲霉菌感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

張蓓蓓

(江蘇省南通市海安縣中醫(yī)院藥劑科,南通 226600)

·臨床藥師交流園地·

1例糖尿病患者慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)肺曲霉菌感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

張蓓蓓

(江蘇省南通市海安縣中醫(yī)院藥劑科,南通 226600)

目的 探討糖尿病患者慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)肺曲霉菌感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)措施。方法臨床藥師結(jié)合藥學(xué)專業(yè)相關(guān)知識(shí),協(xié)助醫(yī)生制定治療方案,建議醫(yī)師更改了氨溴索的用藥方式,選用伏立康唑進(jìn)行抗真菌治療,在使用伏立康唑的過程中,密切關(guān)注患者的視覺功能,定期檢測患者的肝腎功能、電解質(zhì)情況。此外,臨床藥師還密切關(guān)注并且正確處理了班布特羅片等的不良反應(yīng)。結(jié)果患者病情好轉(zhuǎn),予以出院。結(jié)論臨床藥師全程參與患者治療的過程,協(xié)助臨床醫(yī)師制定治療方案,并與醫(yī)師合作,實(shí)施藥學(xué)服務(wù),提高了藥物治療的有效性和安全性。

藥學(xué)服務(wù);肺炎,阻塞性,慢性;糖尿病;合理用藥

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸科的一種常見病,具有氣流受限特征,其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展,與肺臟對(duì)吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)[1]。2型糖尿病也是內(nèi)科發(fā)病率較高的疾病,隨著現(xiàn)在人們生活方式的改變以及人口老年化,同時(shí)患有這兩種疾病的患者越來越多[2]。由于COPD的治療需要長期使用抗菌藥物以及大量的糖皮質(zhì)激素,近年來COPD繼發(fā)感染曲霉菌的病例在不斷增加。為了協(xié)助醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物,減少患者耐藥,有效控制患者血糖,筆者就臨床藥師參與為1例糖尿病患者COPD急性加重期并發(fā)肺曲霉菌感染的藥物監(jiān)護(hù)報(bào)道如下。

1 病例概況

患者,男,78歲。因“咳嗽咳痰二十余年,氣喘9年余,加重1周”入院。患者近二十余年每年冬春季節(jié)出現(xiàn)咳嗽、咯少量白黏痰,無明顯胸悶氣急,對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn),緩解期未經(jīng)正規(guī)治療。近9年來患者咳嗽咯痰發(fā)作時(shí)同時(shí)伴有氣急,活動(dòng)后氣喘明顯,靜息后減輕,發(fā)作時(shí)曾多次住院治療。患者既往有“高血壓、糖尿病”病史7年余,現(xiàn)口服氨氯地平及阿卡波糖降血壓、降血糖治療,血糖控制欠佳。有“結(jié)核、胸膜炎”病史三十余年,胸膜炎發(fā)生部位不詳,有右側(cè)斜疝修補(bǔ)術(shù)病史,阿司匹林過敏。2013年1月9日因受涼后出現(xiàn)咳嗽咯痰伴明顯氣喘入院,予抗感染治療好轉(zhuǎn)后出院。2013年3月14日患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽,咯黃白黏痰,伴胸悶氣喘,自服“止咳顆?！焙?咳嗽癥狀稍有緩解。2013年3月24日患者出現(xiàn)胸悶氣喘加重,伴發(fā)熱(體溫39℃)、嘔吐,遂至我院急診,為進(jìn)一步診治入院。

入院體檢:體溫37.3℃,脈搏100次·min-1,呼吸20次·min-1,血壓140/86mmHg(1mmHg= 0.133 kPa),神志清,精神一般,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,體檢合作,口唇稍發(fā)紺,桶狀胸,肋間隙增寬,觸診語顫正常,叩診為過清音,兩肺呼吸音偏低,可聞及彌漫性哮鳴音。血常規(guī):白細(xì)胞4.85×109·L-1、中性粒細(xì)胞比例0.891；生化指標(biāo):總膽紅素4.2 μmol·L-1,球蛋白42.7 g·L-1,清蛋白和球蛋白比值0.9,血糖19.6 mmol·L-1；血沉:74 mm·h-1；C反應(yīng)蛋白87.9 mg·L-1；入院血?dú)夥治?pH 7.34,二氧化碳分壓9.2 kPa,氧分壓6.8 kPa。腦利鈉、腫瘤標(biāo)志物未見異常。入院診斷:①COPD急性加重期；②高血壓；③2型糖尿病。

2 主要治療經(jīng)過與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 初始治療方案 醫(yī)師初步診斷為感染引發(fā)的COPD急性加重,考慮到患者年齡較大,基礎(chǔ)疾病較多,給予持續(xù)吸氧治療。給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g,qd,聯(lián)合鹽酸頭孢吡肟2 g,qd,靜脈滴注,抗感染；甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg,bid,靜脈滴注,抗炎平喘,霧化吸入布地奈德2 mg,異丙托溴銨500 μg,特布他林5 mg,口服孟魯司特咀嚼片+鹽酸班布特羅緩解氣道炎癥及痙攣,輔以氨溴索化痰,氨氯地平控制血壓,胰島素控制血糖,胎盤多肽增強(qiáng)免疫力等治療。

2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.2.1 治療建議 COPD患者一般混合感染可能性大,包括細(xì)菌和不典型病原體,因此抗菌藥物應(yīng)覆蓋兩者[1]?；颊邽槔夏昊颊?考慮患者有入院史且長期應(yīng)用抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素治療,考慮銅綠假單孢菌感染可能性大。應(yīng)用莫西沙星和頭孢吡肟聯(lián)合抗感染治療符合COPD全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD),能夠覆蓋到所有可能致病菌,符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

臨床藥師在查閱了相關(guān)資料后在第2天醫(yī)師查房后向其提出了兩點(diǎn)建議:①調(diào)整霧化劑的使用順序。在霧化治療中醫(yī)師采取3種藥物同時(shí)霧化吸入,目的是減少用藥次數(shù)可以提高患者的依從性,從而提高治療的有效,根據(jù)3種藥物聯(lián)合配伍的穩(wěn)定性以及3種藥物之間的相互作用。查閱布地奈德混懸液說明書以及相關(guān)文獻(xiàn)提示[3-6],在使用布地奈德混懸液之前,先給患者吸入具有支氣管擴(kuò)張作用的異丙托溴銨溶液、特布他林霧化劑,以增加布地奈德混懸液進(jìn)入支氣管樹,提高療效,兩種吸入劑之間應(yīng)該間隔幾分鐘。②調(diào)整糖皮質(zhì)激素使用劑量。糖皮質(zhì)激素的長期應(yīng)用可增加患者5.48倍高血糖的風(fēng)險(xiǎn)[7],并且COPD患者的低氧血癥,機(jī)體感染,外周組織過氧化物酶體增殖物激活受體-γ表達(dá)能力下降等特有癥狀均會(huì)造成其血糖控制困難[8]。醫(yī)師予以甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg,bid,本例患者有長期的糖尿病史且入院前血糖控制不理想,糖皮質(zhì)激素的使用劑量過大,建議減少劑量。

醫(yī)師接受霧化方法,但拒絕調(diào)整糖皮質(zhì)激素使用劑量,因?yàn)閷?duì)于COPD患者,血糖不是糖皮質(zhì)激素減量的決定因素,而是喘息癥狀的改善,目前糖皮質(zhì)激素減量不利于患者的治療。

2.2.2 不良反應(yīng)的監(jiān)測 患者年齡較大,且基本病變較多,在治療過程中應(yīng)密切關(guān)注血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)是否異常,患者使用廣譜抗菌藥物時(shí)間較長,并且應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素治療,應(yīng)密切關(guān)注,以防菌群失調(diào)和二重感染的發(fā)生及主要藥物的不良反應(yīng),例如莫西沙星易發(fā)生肌腱炎和肌腱斷裂,觀察其使用過程中是否出現(xiàn)相關(guān)疼痛,異丙托溴銨使用過程中患者的排尿量以及小便次數(shù)等。

2013年3月26日藥學(xué)查房時(shí),患者訴手抖癥狀明顯,詢問患者用藥情況以及用藥史,患者告知在約1 h前服用鹽酸班布特羅,并且此次入院前并未使用過此藥。班布特羅片主要不良反應(yīng)有震顫、頭痛、強(qiáng)直性肌肉痙攣、心悸等,從時(shí)間相關(guān)性以及患者用藥史考慮,懷疑手抖為使用鹽酸班布特羅的不良反應(yīng)。告知醫(yī)師并建議停用此藥。醫(yī)師詢問患者癥狀后同意停藥,2013年3月27日患者手抖癥狀消失。

2.2.3 藥物治療方案的調(diào)整 2013年3月29日醫(yī)師查房,患者活動(dòng)后氣喘癥狀以及肺部聽診情況較前好轉(zhuǎn),血糖波動(dòng)在5.3～23.1 mmol·L-1,甲潑尼龍琥珀酸鈉減量至40 mg,qd,密切關(guān)注患者血糖,調(diào)整胰島素用量。

2013年4月1日查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者抗感染效果不是很明顯,由于患者長期使用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素,考慮患者真菌感染可能性大。醫(yī)師加氟康唑經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療,同時(shí)積極痰涂片及培養(yǎng)檢查。入院10 d后患者痰培養(yǎng)檢出白假絲酵母菌和曲霉菌。氟康唑?qū)η咕委熜Ч?。目前用于治療曲霉菌感染的藥物主要包括兩性霉素B、伏立康唑等。伏立康唑相對(duì)其他抗真菌藥物治療效果較好,不良反應(yīng)相對(duì)較小。美國感染性疾病學(xué)會(huì)在《侵襲性肺曲霉病治療指南》中推薦其作為治療曲霉菌的首選藥物,所以建議醫(yī)師改氟康唑?yàn)榉⒖颠蜻M(jìn)行抗真菌感染治療。伏立康唑在肺部濃度較高,對(duì)曲霉菌治療效果好,且肝腎毒性相對(duì)較小[9]。伏立康唑比較常見的不良反應(yīng)為視覺障礙、肝損害、皮疹等,治療的同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測患者的視覺功能、肝腎功能、電解質(zhì)等。

2013年4月8日藥學(xué)查房時(shí),患者訴入院后痰多的癥狀改善不大,藥師與醫(yī)師討論氨溴索靜脈給藥的效果不理想,是否可以將氨溴索的給藥方式調(diào)整為霧化吸入給藥?相關(guān)文獻(xiàn)提示肺泡的面積大,呼吸道黏膜有很好的吸收和通透性,藥物在其局部的彌散以及吸收是相對(duì)比較容易的,用吸入的方式給藥用來治療呼吸道疾病比其他給藥方式有吸收快、用量少等優(yōu)點(diǎn)。氨溴索經(jīng)過霧化,可直接作用于靶器官。相對(duì)于注射和口服給藥具有其在靶器官的藥物濃度提高、作用迅速等優(yōu)點(diǎn)[10]。醫(yī)師接受藥師建議改氨溴索靜脈給藥為霧化吸入給藥。霧化的同時(shí)密切觀察患者的神志、呼吸、心率、雙肺呼吸音等變化情況,及時(shí)吸痰或者拍背幫助患者排痰,疏通氣道。

2.4.4 用藥教育 指導(dǎo)患者進(jìn)行霧化吸入治療時(shí)最好采取坐姿。吸入治療后,要多漱口,必要時(shí)使用5%碳酸氫鈉溶液漱口,擦臉。避免布地奈德殘留引起口咽部念珠菌感染,以及全身的不良反應(yīng)。某些患者在吸入異丙托溴銨時(shí)不慎接觸到眼睛導(dǎo)致急性青光眼發(fā)作,所以在吸入異丙托溴銨治療時(shí)應(yīng)叮囑患者注意不能接觸眼睛,以減少眼部相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。患者在治療過程中若出現(xiàn)口干、頭暈、心悸、肌肉疼痛等不適癥狀應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)師或者護(hù)士。霧化吸入治療后,患者痰液變稀薄且分泌物增多,應(yīng)指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者有效咳嗽及咯痰,盡量將痰排出。

2013年4月15日患者胸悶氣喘癥狀較前稍好轉(zhuǎn),少許咳嗽咯痰,無黃膿痰,無胸痛咯血,無發(fā)熱畏寒,叩診雙肺過清音,兩肺呼吸音偏低,可聞及彌漫性干 音,雙肺少許濕 音,患者目前病情好轉(zhuǎn),予以出院。

3 討論

COPD患者氣道的黏膜屏障完整性受到損害,纖毛的自凈功能降低,細(xì)胞免疫功能失衡,加上患者需要長期使用廣譜抗菌藥物及大量全身性糖皮質(zhì)激素治療等因素使COPD患者成為曲霉菌感染的高危人群[11-12]。

本例是糖尿病患者COPD急性加重并發(fā)肺曲霉菌感染,在該患者治療過程中臨床藥師結(jié)合藥學(xué)專業(yè)相關(guān)知識(shí),協(xié)助醫(yī)生制定治療方案,選用伏立康唑進(jìn)行抗真菌治療,在使用伏立康唑的過程中,密切關(guān)注患者的視覺功能,定期檢測患者的肝腎功能,電解質(zhì)情況。除此之外,臨床藥師還密切關(guān)注并且正確處理了班布特羅片等的不良反應(yīng),保障了臨床用藥的有效性以及安全性,建議醫(yī)師更改了氨溴索的用藥方式,提高了藥物的治療有效性。

本例藥學(xué)服務(wù)在提高了藥物治療的同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了臨床藥師自身存在的一些問題。例如在控制血糖方面。對(duì)于COPD急性發(fā)作期的患者,在抗感染的同時(shí),支氣管擴(kuò)張藥和糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合應(yīng)用是重要且有效的方案。但糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用可增加高血糖的風(fēng)險(xiǎn)[7],并且COPD患者的低氧血癥,機(jī)體感染,外周組織PPAR-γ表達(dá)能力下降等均會(huì)造成其血糖控制困難[8]。

本病例治療初期醫(yī)師并不同意減少糖皮質(zhì)激素的用量,因?yàn)閷?duì)于COPD患者,血糖不是糖皮質(zhì)激素減量的決定因素,而是喘息癥狀的改善,目前糖皮質(zhì)激素減量不利于患者的治療。本例病例醫(yī)師與藥師意見的不同體現(xiàn)了臨床藥師臨床經(jīng)驗(yàn)的缺乏,藥師建議降低糖皮質(zhì)激素用量來控制血壓,只是關(guān)注了藥物的作用卻忽略了患者的臨床癥狀。這也提示了藥師僅僅掌握課本上的知識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,臨床經(jīng)驗(yàn)也相當(dāng)重要。藥師在不斷加強(qiáng)對(duì)自身專業(yè)知識(shí)的掌握的同時(shí)要多下臨床,堅(jiān)持藥學(xué)查房,遇到不懂的問題要虛心請教管床醫(yī)師。只有這樣才能真正意義上幫助到醫(yī)師和患者,得到他們的信任。

目前藥師的工作從藥物的供應(yīng)與調(diào)劑轉(zhuǎn)向臨床藥學(xué)服務(wù)已經(jīng)是一個(gè)趨勢。要給患者提供較好的藥學(xué)服務(wù),臨床藥師必須全程參與患者治療的過程,積極的與患者和管床醫(yī)師溝通,才能及時(shí)并且準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)治療期間的藥學(xué)相關(guān)的問題,提高臨床用藥的有效性及安全性,實(shí)現(xiàn)作為一個(gè)臨床藥師的自身價(jià)值,發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

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DOI 10.3870/yydb.2014.09.039

R969.3；R587.1

B

1004-0781(2014)09-1248-03

2013-07-23

2013-09-11

張蓓蓓(1983-),女,江蘇海安人,主管藥師,碩士,主要從事臨床藥師工作。電話:(0)18934506581,E-mail: 1389abc@163.com。