胰腺異位副脾的CT、MRI診斷進(jìn)展

趙 旭(綜述)，周志強(qiáng)(審校)

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 1放射科, 2麻醉科，武漢 430030)

副脾是胚胎第5周時(shí)位于胃背系膜中的脾芽融合失敗所致[1]，是脾比較常見(jiàn)的先天變異，位于正常脾臟之外的脾組織。據(jù)尸檢報(bào)道稱，副脾的發(fā)生率為10%～30%[2-3]，最常見(jiàn)的發(fā)生部位是脾門，其次是胰尾部，另外還可見(jiàn)于大網(wǎng)膜、脾韌帶、腸系膜、小腸壁、女性附件、男性陰囊等部位，甚至有發(fā)生于胸腔的報(bào)道[4]。胰腺異位副脾(intrapancreatic accessory spleen,IPAS)發(fā)生率雖然不低(尸檢發(fā)現(xiàn)，16.8%的副脾位于胰尾部[2])，但其在影像學(xué)上的診斷率卻并不高，且可被誤診為胰腺內(nèi)占位性病變，特別是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumors,PETs)。IPAS一般無(wú)明顯臨床癥狀且通常無(wú)需特殊治療，因此，對(duì)IPAS的影像學(xué)特征及與其他疾病的鑒別要點(diǎn)的認(rèn)識(shí)非常重要，從而可避免不必要的有創(chuàng)性檢查或手術(shù)。

1 IPAS的胚胎組織學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)

副脾是位于正常脾臟之外的與正常脾臟結(jié)構(gòu)相似、功能相同的組織[5]。副脾多數(shù)只有1個(gè)，占83%，有2個(gè)者約10.6%，>2個(gè)者少見(jiàn)[3]，有學(xué)者報(bào)道38個(gè)副脾的病例極為少見(jiàn)[6]。副脾一般為圓形，也可為卵圓形或三角形，其直徑一般為0.5～2.8 cm[7]，也曾有直徑達(dá)9 cm的巨大副脾的報(bào)道[8]。

在尸檢報(bào)道中，胰尾部是副脾的第2好發(fā)部位。Halpert等[2]在對(duì)3000例患者進(jìn)行尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，有364例患者存在副脾，61例位于胰尾部(16.8%)；另有報(bào)道稱胰尾部副脾發(fā)生率為11%或9.3%，為第3好發(fā)部位，但研究例數(shù)均較少(分別為250例及720例)[7]。

大體標(biāo)本上IPAS多呈暗紅色，周圍一般有纖維組織構(gòu)成的包膜與鄰近的胰腺組織相隔，此纖維包膜寬窄不一，有些IPAS周圍的纖維囊比較薄且不完整，甚至缺如[9]。在組織學(xué)上IPAS與正常脾臟結(jié)構(gòu)相似，也含有紅髓及白髓，紅髓由脾索和脾血竇組成，動(dòng)脈周圍淋巴鞘、淋巴小結(jié)和邊緣區(qū)構(gòu)成白髓。與正常脾臟相比，IPAS的間質(zhì)成分較為豐富，內(nèi)含一些胰腺腺泡、胰島及細(xì)小導(dǎo)管；某些區(qū)域，IPAS與鄰近胰腺組織的界限較薄或模糊，部分與胰腺組織混生,甚至可在IPAS中心見(jiàn)到胰腺組織[10]。

2 IPAS的CT及磁共振成像表現(xiàn)

IPAS的發(fā)生率雖然不低，但在影像學(xué)檢查中，IPAS較少報(bào)道。Mortelé等[11]對(duì)1000例患者的CT檢查進(jìn)行回顧性分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，在156例副脾患者中僅2例為IPAS。

2.1IPAS的大小、形態(tài)、部位 IPAS一般為圓形、卵圓形單發(fā)的實(shí)質(zhì)性腫塊，邊界清晰，其直徑一般為1～2.5 cm[12-13]。當(dāng)有血液系統(tǒng)疾病或其他疾病時(shí)如白血病、淋巴瘤、血小板減少等，脾臟體積會(huì)增大，而IPAS的大小也會(huì)與脾臟一樣有相應(yīng)改變[2,9]。IPAS中副脾位于胰尾部，多數(shù)情況下，IPAS一部分被周圍胰腺組織包繞，一部分位于胰腺表面，被胰周脂肪組織包繞，而較小的IPAS則可能完全被胰腺包繞，因而這些小IPAS在影像學(xué)上容易漏診[14]。

2.2CT、磁共振成像平掃表現(xiàn) IPAS多表現(xiàn)為胰尾區(qū)類圓形軟組織腫塊影，其CT平掃密度與脾臟相似。磁共振掃描時(shí)，與胰腺實(shí)質(zhì)相比，IPAS在T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈等或高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度與脾臟相似[13,16]。在T2WI上，紅髓因含血竇而相對(duì)呈低信號(hào)，白髓因含有高水分含量的淋巴組織而相對(duì)呈高信號(hào)。有學(xué)者研究表明，IPAS的白紅髓比例可高于正常脾臟，導(dǎo)致其在T2WI上信號(hào)與脾臟信號(hào)不一致[12]，這也是誤診的原因之一。

2.3動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描表現(xiàn) 在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描各期，IPAS的強(qiáng)化程度與強(qiáng)化方式均與脾臟相似。動(dòng)脈期，IPAS多表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，這可能與紅白髓內(nèi)的血流速度不一有關(guān)[14-15]，與脾臟的花斑樣強(qiáng)化表現(xiàn)相似。IPAS也可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，特別是當(dāng)IPAS體積較小時(shí)[13]。在門脈期，IPAS表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，且與脾臟強(qiáng)化程度一致。Miyayama等[17]對(duì)3例患者行CT動(dòng)脈造影(CT arteriography,CTA)時(shí)發(fā)現(xiàn)，CT增強(qiáng)掃描過(guò)程中表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化的IPAS，在CTA早期亦可表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化(注入對(duì)比劑后13 s左右)，而在后期則表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化(注入對(duì)比劑后24 s左右)；另外還發(fā)現(xiàn)在IPAS與其周圍的胰腺組織存在一裂隙樣結(jié)構(gòu)，提示病變來(lái)自胰外。IPAS在增強(qiáng)掃描各期的密度均高于胰腺，但在較少見(jiàn)情況下，IPAS在動(dòng)脈期及胰腺期比胰腺密度低，這可能與肝硬化等情況下脾臟強(qiáng)化延遲有關(guān)[15]。富血供的胰腺腫瘤，在動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，在靜脈期則比鄰近胰腺密度低或相等。因此，相對(duì)于胰腺在門脈期持續(xù)強(qiáng)化也是診斷IPAS的線索之一[15]。

2.4磁共振增強(qiáng)掃描表現(xiàn) IPAS在磁共振增強(qiáng)掃描時(shí)明顯強(qiáng)化，且在各期增強(qiáng)掃描圖像上信號(hào)及強(qiáng)化程度均與脾臟一致[13]。與CT上表現(xiàn)一樣，IPAS在動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化，但I(xiàn)PAS體積較小時(shí)則表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化[17]。Gd劑增強(qiáng)磁共振掃描時(shí)，與胰腺相比，IPAS的強(qiáng)化程度比較多樣，動(dòng)脈期可為低或等強(qiáng)化，而靜脈期或延遲期可為低、等或高強(qiáng)化[17]，這可能與IPAS的血供以及大小有關(guān)。超順磁性氧化鐵(superparamagnetic iron oxide,SPIO)增強(qiáng)磁共振掃描為診斷IPAS的有效方法。SPIO進(jìn)入體內(nèi)后易被網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞識(shí)別并吞噬，而肝竇及脾臟均富含網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞，故SPIO易聚集于肝、脾內(nèi)，致肝、脾的T2弛豫時(shí)間顯著縮短和信號(hào)丟失，T2WI上信號(hào)明顯下降，且IPAS的信號(hào)下降程度與脾臟相似[15]。

3 IPAS的鑒別診斷

IPAS在影像學(xué)上與一些富血供的胰腺腫瘤表現(xiàn)相似，主要應(yīng)與PETs及富血供的轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。

3.1與PETs的鑒別 PETs較少見(jiàn)(<10%)，多位于胰頭部，常為較小的富血供腫瘤，其中15%～53%因分泌生物活性物質(zhì)而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀[18-19]，其他PETs則為無(wú)功能性腫瘤，但約50%的無(wú)功能PETs為惡性腫瘤需手術(shù)切除[20]。功能性PETs可通過(guò)檢查血中激素水平及相關(guān)臨床癥狀而診斷，無(wú)功能PETs含有生長(zhǎng)抑素受體，因此可以利用奧曲肽核素掃描進(jìn)行鑒別，其敏感性可達(dá)70%～95%，但也有可能出現(xiàn)假陽(yáng)性，這可能與脾組織內(nèi)淋巴細(xì)胞表面含有生長(zhǎng)抑素受體有關(guān)，其與奧曲肽有較強(qiáng)的親和力，因而將IPAS誤診為PETs[21]。運(yùn)用99Tcm-熱變性紅細(xì)胞(technetium-99m heat damaged red blood cell,99Tcm-HDRBC)顯像亦可進(jìn)行鑒別，脾組織可選擇性自循環(huán)系統(tǒng)清除衰老、變性的紅細(xì)胞，對(duì)99Tcm-HDRBC的攝取率可達(dá)90%，因此99Tcm-HDRBC顯像是診斷IPAS敏感且特異性較高的檢查方法[22]，但其空間分辨率較低，對(duì)較小腫瘤的鑒別存在困難。

3.2與胰腺轉(zhuǎn)移瘤的鑒別 胰腺轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)灶包括腎細(xì)胞癌、肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、黑色素瘤、淋巴瘤、骨肉瘤等，其中腎細(xì)胞癌最常見(jiàn)。大部分轉(zhuǎn)移瘤為體積較大、密度不均勻、邊界清楚的實(shí)體腫塊[23]。相關(guān)的腫瘤病史是鑒別診斷的要點(diǎn)之一。

在CT平掃時(shí)，胰腺轉(zhuǎn)移瘤的密度與胰腺相等或低于胰腺密度，在增強(qiáng)CT掃描時(shí)，多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤在動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化多見(jiàn)(72.7%)，較少表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化(27.3%)[24]。部分學(xué)者報(bào)道轉(zhuǎn)移瘤大小與強(qiáng)化方式有一定關(guān)系，<1.5 cm者多均勻強(qiáng)化，>1.5 cm者則表現(xiàn)為中間有低密度區(qū)的邊緣強(qiáng)化[25]。

胰腺轉(zhuǎn)移瘤在T1WI上與正常胰腺組織相比為低信號(hào)，T2WI上為不均勻或中等強(qiáng)度信號(hào)。Gd劑增強(qiáng)磁共振掃描時(shí)，較大者可見(jiàn)環(huán)狀強(qiáng)化，而較小者表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。在SPIO增強(qiáng)磁共振掃描時(shí)，與IPAS不同，胰腺轉(zhuǎn)移瘤因缺乏網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞而無(wú)信號(hào)丟失的表現(xiàn)[15]。

4 小 結(jié)

IPAS為脾臟較常見(jiàn)的先天變異，常無(wú)明顯的臨床癥狀，無(wú)需進(jìn)行手術(shù)等特殊處理，因此，需認(rèn)識(shí)其影像學(xué)特點(diǎn)及與其他疾病的鑒別要點(diǎn)從而避免誤診。IPAS表現(xiàn)為胰尾部單發(fā)的軟組織腫塊，在CT、磁共振上其密度、信號(hào)、強(qiáng)化程度及強(qiáng)化方式均與脾臟表現(xiàn)相似；增強(qiáng)掃描早期不均勻強(qiáng)化、SPIO增強(qiáng)磁共振掃描T2WI上信號(hào)下降為其特點(diǎn)。IPAS主要應(yīng)與PETs及富血供的轉(zhuǎn)移瘤相鑒別，奧曲肽核素掃描及99Tcm-HDRBC顯像有助于其與無(wú)功能PETs進(jìn)行鑒別。

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