成人乙型肝炎病毒感染后慢性化機制及研究進展

王 宇(綜述)，劉 沛(審校)

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科，沈陽 110001)

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染所致的肝臟疾病隨病情進展分為急、慢性肝炎、肝炎后肝硬化和肝細胞癌。在中國，母嬰傳播曾是HBV感染的主要途徑，但隨著兒童HBV免疫接種的推廣，母嬰傳播呈明顯下降趨勢，而醫(yī)源性傳播、性傳播及靜脈吸毒等途徑引起的成年人HBV感染呈現(xiàn)上升趨勢。盡管大部分成年人感染HBV后可自愈，但仍有部分感染者發(fā)展為慢性。一項關(guān)于成人HBV感染后慢性化比例的Meta分析顯示，其中2項研究超過10%，1項為5%，另有7項<5%[1]。巴西的一項研究中成人HBV感染后有14.1%的患者發(fā)展為慢性[2]。導(dǎo)致HBV感染后慢性化的因素尚不十分明確，現(xiàn)從病毒因素及宿主因素出發(fā)，分析成人急性HBV感染后慢性化機制及研究進展。

1 病毒因素

1.1逃逸免疫監(jiān)視 普遍認為，HBV誘導(dǎo)宿主免疫應(yīng)答是清除病毒和造成肝臟損傷的重要因素。HBV為了避免宿主的清除和能持續(xù)存在于肝細胞內(nèi)，必須逃避或改變宿主免疫反應(yīng)。HBV的免疫逃逸作用是通過以下幾方面實現(xiàn)。

1.1.1基因整合 HBV DNA在逆轉(zhuǎn)錄過程中整合到宿主細胞DNA中，干擾病毒基因編碼和表達蛋白，使免疫系統(tǒng)難以識別。整合狀態(tài)的HBV DNA基因組不完整，一般不能復(fù)制新的病毒顆粒，但可轉(zhuǎn)錄較完整的單個基因，并編碼相應(yīng)抗原。整合病毒基因片段多不表達或少表達相應(yīng)抗原，成為宿主細胞的一種“自身”成分，從而使病毒長期存在。

1.1.2病毒抗原丟失或突變 病毒因突變而改變了其對T淋巴細胞和B淋巴細胞的識別位點免疫耐受，使細胞毒性T淋巴細胞(cytotoxic lymphocyte，CTL)或抗病毒中和抗體對HBV及其抗原不能進行有效的識別和應(yīng)答。HBV最重要的免疫逃逸突變形成了有S區(qū)的“a”抗原決定簇、C區(qū)的CTL識別位點的突變及前-C區(qū)的終止密碼突變等。有研究提示，前-S區(qū)變異可能與HBV持續(xù)感染相關(guān)[3]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，X基因區(qū)基本核心啟動子、增強子I及表面和聚合酶突變是HBV不會慢性化的潛在標志[4]。

1.1.3HBV的組織泛嗜性和肝臟內(nèi)CTL細胞密度低 HBV除侵犯肝臟組織外，還可以感染其他組織，如胰腺、脾、腎等。由于機體存在一些生理內(nèi)皮細胞屏障，抗原特異性CTL不能直接接觸和攻擊存在這些組織中的病毒，形成一個“肝外病毒庫”，不斷持續(xù)釋放病毒，反復(fù)感染肝細胞，而分布在肝臟的CTL相對減少，因此增加了病毒的生存機會。

1.1.4HBV感染影響抗原加工提呈 HBV感染可以干擾抗原加工提呈過程，包括抗原決定簇側(cè)鏈氨基酸變異影響抗原提呈、下調(diào)肽轉(zhuǎn)運子基因和主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex,MHC)Ⅰ的表達。許多病毒編碼宿主細胞因子類似物或抗病毒因子，從而下調(diào)抗原加工和提呈過程。

1.1.5HBV感染影響T淋巴細胞效應(yīng) T淋巴細胞識別抗原需要結(jié)合MHC-肽復(fù)合物和T淋巴細胞受體，而病毒抗原決定簇氨基酸殘基變異后影響與T淋巴細胞結(jié)合，從而影響T淋巴細胞效應(yīng)。HBV復(fù)制過程中由于反轉(zhuǎn)錄酶校正功能缺陷，導(dǎo)致病毒分子結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性，使變異的氨基酸殘基不能與MHC結(jié)合，導(dǎo)致抗原不能被提呈，并影響T細胞受體空間結(jié)構(gòu)而不能被識別和激活，從而導(dǎo)致免疫逃逸。

1.1.6HBV蛋白介導(dǎo)的免疫逃逸 大部分病毒誘導(dǎo)宿主細胞產(chǎn)生抗病毒因子，包括白細胞介素1、腫瘤壞死因子、α干擾素、β干擾素、γ干擾素，這些因子通過細胞因子受體作用。由于很多病毒已經(jīng)開始進化，產(chǎn)生細胞因子及受體的類似物、拮抗劑，從而調(diào)節(jié)宿主免疫應(yīng)答。研究發(fā)現(xiàn)，HBV編碼的乙型肝炎核心抗原(HBcAg)抑制β干擾素轉(zhuǎn)錄，多聚酶末端蛋白抑制細胞對α干擾素和γ干擾素的反應(yīng)。

1.1.7HBV復(fù)制過程中發(fā)生自身蛋白表達下降或表達缺陷 HBV在感染細胞內(nèi)的轉(zhuǎn)錄后效應(yīng)多有障礙和異常，而機體的免疫應(yīng)答也可抑制HBV的基因表達，特別是當各種免疫應(yīng)答的強度不足以清除病毒時，往往誘導(dǎo)病毒抗原低表達，而使病毒逃避免疫系統(tǒng)的再識別。

1.2HBV感染引起的免疫抑制 HBV感染宿主一般不會引起細胞溶解破壞，而是造成一種選擇性的免疫抑制。這種免疫抑制效應(yīng)不是全身性的，而呈現(xiàn)病毒抗原特異性T細胞免疫應(yīng)答缺陷。HBV可以感染淋巴細胞和抗原呈遞細胞，并可表達病毒抗原。一方面，HBV特異性T細胞通過殺傷或清除抗原呈遞細胞或其他抗原特異性淋巴細胞抑制機體免疫應(yīng)答；另一方面，HBV直接抑制免疫細胞功能，使病毒不能被抑制或清除。

樹突狀細胞(dendritic cells,DC)表型成熟度和數(shù)量、抗原呈遞功能和產(chǎn)生白細胞介素12的能力可能與HBV感染DC直接相關(guān)。感染HBV的DC將成為靶細胞被免疫活性細胞攻擊或誘發(fā)自身凋亡。HBV慢性感染患者體內(nèi)T淋巴細胞增殖的實驗分析顯示，被HBV感染的機體單核細胞來源的DC共刺激能力受到損傷，進而使T淋巴細胞功能受到損害，患者與健康人相比，T淋巴細胞分泌白細胞介素2、腫瘤壞死因子α和γ干擾素的能力明顯減弱，這可能和HBV感染的慢性化有一定關(guān)系[5]。機體內(nèi)，髓樣DC主要負責(zé)分泌白細胞介素12，漿細胞樣DC主要負責(zé)分泌α干擾素[6]。DC分泌的白細胞介素12在自然殺傷細胞激活過程中起著明顯作用，在促進Th0細胞向Th1細胞分化，并在T細胞增殖活化，尤其是在促進CD8+CTL的殺傷活性，介導(dǎo)細胞免疫應(yīng)答及機體抗病毒中發(fā)揮重要作用。在外周血液中，DC與HBV或乙型肝炎表面抗原(HBsAg)形成的聚集物經(jīng)常會在患者的血清中被發(fā)現(xiàn)，這種聚集物可以有效降低DC刺激T淋巴細胞的能力，并且主要抑制DC分泌白細胞介素12的能力[7]。Th1/Th2細胞因子應(yīng)答不平衡性也參與HBV感染后慢性化[8]。

自然殺傷細胞為免疫監(jiān)視細胞，在HBV的感染、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中，特別是終止HBV感染及造成肝細胞免疫損害方面都可能有重要作用。CTL前體細胞分化為成熟的CTL必須直接與自然殺傷細胞接觸才能發(fā)揮作用。研究發(fā)現(xiàn)，在各型慢性乙型病毒性肝炎患者中自然殺傷細胞數(shù)量下降，自然殺傷細胞的下降加重了機體T淋巴細胞抗病毒免疫的紊亂。因此，認為外周血自然殺傷細胞的下降與急性乙型病毒性肝炎慢性化有關(guān)。

1.3其他可能的病毒因素

1.3.1病毒感染的量及復(fù)制速度 在實驗性鴨HBV和土撥鼠HBV感染模型中，接種病毒的量越大，其慢性化率越高。一項研究發(fā)現(xiàn),急性乙型病毒性肝炎發(fā)病4周和12周HBV DNA水平越高，慢性化發(fā)生率越高[9]。一項數(shù)學(xué)模型結(jié)果表明，病毒復(fù)制速度越慢，其誘導(dǎo)的CTL反應(yīng)就越弱。發(fā)展為慢性肝炎的病例，免疫反應(yīng)較弱，而且肝臟炎癥也輕。因此，感染初期激發(fā)的免疫強度也是決定疾病發(fā)展的一個關(guān)鍵因素。

1.3.2基因型 上海地區(qū)的研究報告顯示，急性乙型病毒性肝炎的主要病毒基因型為B2和C2，且C2與急性肝炎的慢性化有一定的相關(guān)性，與巴基斯坦的一項研究結(jié)果相似[10-11]。日本的幾項研究顯示，基因A型和基因C型急性HBV感染后，慢性化比例分別為3%～23%和0%～1%[12-15]。

2 宿主因素

機體如在免疫耐受或免疫功能低下狀態(tài)下被HBV感染，不能產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答而易發(fā)展為持續(xù)性感染。現(xiàn)有HBV攜帶者中有40%～50%是由機體免疫耐受引起的，故認為特異性免疫耐受是HBV持續(xù)感染的最重要因素。

2.1免疫功能低下 成年人、兒童及幼兒感染HBV后，分別有5%、30%和95%的患者成為慢性HBV感染者，這表明宿主免疫系統(tǒng)成熟程度是決定HBV持續(xù)感染的重要因素。宿主處于免疫功能低下狀態(tài)時，如先天性免疫缺陷、獲得性免疫缺陷綜合征和應(yīng)用免疫抑制劑等，一旦被HBV感染則易發(fā)展成持續(xù)性感染。

2.2免疫耐受 遺傳因素和獲得性耐受因素可能導(dǎo)致HBV的持續(xù)性感染[16]。部分患者人白細胞抗原分子不能結(jié)合病毒編碼的抗原肽，因此就不能進行有效的抗原呈遞，而導(dǎo)致免疫耐受。T淋巴細胞對MHC-肽復(fù)合物的識別是由T淋巴細胞受體的特異性決定，在個體發(fā)育過程中，可能出現(xiàn)T淋巴細胞受體的選擇缺陷，以致不能識別HBV編碼的某些蛋白，導(dǎo)致免疫耐受?？乖^度刺激導(dǎo)致T淋巴細胞衰竭也是產(chǎn)生成人免疫耐受的重要機制。HBV持續(xù)感染肝細胞，肝臟損傷輕微，形成無癥狀攜帶者或輕型肝炎，可能與局部肝竇內(nèi)皮細胞和肝巨噬細胞誘導(dǎo)的T淋巴細胞免疫耐受，使抗原特異性免疫應(yīng)答受限有關(guān)。在轉(zhuǎn)基因小鼠的模型中證實，肝內(nèi)的叉頭蛋白3+CD4+調(diào)節(jié)性T細胞數(shù)量顯著增加能夠有效抑制活化T淋巴細胞應(yīng)答，而導(dǎo)致免疫耐受[17-18]。調(diào)節(jié)性T細胞在慢性乙型病毒性肝炎中擔負著重要的免疫調(diào)節(jié)作用，可能是通過對表位特異性CTL的免疫下調(diào)造成HBV的慢性持續(xù)存在[19]。此外，調(diào)節(jié)性T細胞通過抑制特異性CTL γ干擾素的分泌發(fā)揮效應(yīng)[20]。

不同個體對HBV感染的反應(yīng)不同，細胞因子、激素和其他免疫因子的多態(tài)性可能影響了HBV感染的結(jié)局[21]。目前研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了諸多與乙型病毒性肝炎慢性化有關(guān)的基因，白細胞介素8基因[22]、IL-6基因[23]及IL-10基因[24]等的多態(tài)性與HBV感染后慢性化相關(guān)。此外，研究還發(fā)現(xiàn)HLA-DP和HLA-DQ與HBV 持續(xù)感染有關(guān)[25]。

3 小 結(jié)

有的個體感染HBV后表現(xiàn)為急性自限性，有的則發(fā)生慢性感染，乙型肝炎慢性化的確切機制目前仍不清楚，病毒因素和宿主因素均參與其中：病毒因素包括逃逸免疫監(jiān)視、HBV感染引起的免疫抑制，病毒感染的量及HBV復(fù)制速度、HBV基因型等也可能影響HBV感染的慢性化；宿主因素包括機體免疫功能低下，如先天性免疫缺陷、獲得性免疫缺陷綜合征和應(yīng)用免疫抑制劑等及機體免疫耐受，最終HBV不能從人體內(nèi)被清除，因而出現(xiàn)慢性化。成人HBV感染后慢性化機制目前仍不清楚，具體機制仍需進一步研究，以指導(dǎo)臨床診治。

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