陳盈,馮加純,劉影,林警,邢英琦
患者,女性,41歲。主因“頭暈、惡心、嘔吐7 d”于2013年5月26日入院。7 d前患者彎腰洗頭后突然抬頭,隨后出現(xiàn)雙眼前發(fā)黑,與體位無關(guān)的持續(xù)性頭暈,無復(fù)視、視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴及聽力下降,伴惡心、嘔吐10余次,嘔吐物為胃內(nèi)容物,病程中無肢體癱瘓,無意識(shí)障礙。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“腦供血不足”治療后病情未見明顯緩解,遂來我院就診。
既往史:否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史。2011年在耳鼻喉科做“莖突”手術(shù);2012年左側(cè)副乳腺切除。乙肝“小三陽”病史10余年。否認(rèn)吸煙及飲酒及家族遺傳史。
入院查體:左上肢血壓96/60 mmHg,右上肢血壓100/60 mmHg。雙側(cè)頸動(dòng)脈未聞及明顯血管雜音。神清,語利,雙側(cè)鼻唇溝等深,伸舌居中,雙側(cè)瞳孔等大同圓,直徑約3.0 mm,直接、間接對(duì)光反射靈敏。四肢肌力5級(jí),肌張力正常,腱反射對(duì)稱引出,雙側(cè)Babinski征及Chaddock征未引出。深淺感覺未見明顯異常。無頸項(xiàng)強(qiáng)直,Kernig征陰性。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)分0分。心肺腹查體正常。
實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿便常規(guī)正常。凝血功能正常,抗心磷脂抗體陰性,血沉、C反應(yīng)蛋白正常。乙肝表面抗原(發(fā)光法)156.800 IU/ml,乙肝e抗體(發(fā)光法)0.020 S/CO,乙肝核心抗體(發(fā)光法)13.000 S/CO。肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶5 U/L,總蛋白55.6 g/L,白蛋白34.2 g/L。血脂:膽固醇2.35 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇1.40 mmol/L。維生素B12(VB12)179.80 pmol/l,葉酸(FOL)9.10 μmol/L。血清同型半胱氨酸12.10 μmol/L。尿酸196 μmol/L。
影像學(xué)檢查:頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)(2013-5-20):未見異常高密度影。頸動(dòng)脈超聲(2013-5-22):左側(cè)椎動(dòng)脈入顱段閉塞(考慮夾層——新鮮血栓形成)(圖1A);右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄(<50%)(考慮夾層——新鮮血栓形成)(圖2A)。經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial color Doppler,TCD)(2013-5-22):左側(cè)椎動(dòng)脈未探及確切血流信號(hào),右側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈流速正常,搏動(dòng)指數(shù)降低,結(jié)合頸動(dòng)脈超聲,考慮夾層后閉塞。頭部磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)(2013-5-23):未見明顯異常信號(hào)(圖3C,D)。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)(2013-5-27):左側(cè)椎動(dòng)脈未見顯影(圖3B);右側(cè)椎動(dòng)脈V2段凹凸不平,結(jié)合頸動(dòng)脈彩超,考慮夾層(圖3A)。復(fù)查頸動(dòng)脈彩超(2013-5-27):左側(cè)椎動(dòng)脈入顱段閉塞(由單峰波形恢復(fù)為高阻力波形)(圖2A);右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄<50%(與之前比較血流速度下降,頻譜形態(tài)恢復(fù)正常)(圖2B)。復(fù)查頸動(dòng)脈彩超(2013-7-18):左側(cè)椎動(dòng)脈椎間隙段狹窄(<50%)(圖3A);右側(cè)椎動(dòng)脈流速及頻譜形態(tài)均正常(圖3B)。
臨床診斷:雙側(cè)椎動(dòng)脈夾層
低葉酸血癥
圖1 頸動(dòng)脈超聲診斷及隨訪左側(cè)椎動(dòng)脈夾層的動(dòng)態(tài)演變過程(紅色箭頭所指為假腔,假腔內(nèi)血栓形成;白色箭頭所指為真腔)
圖2 頸動(dòng)脈超聲診斷及隨訪右側(cè)椎動(dòng)脈夾層的動(dòng)態(tài)演變過程(紅色箭頭所指為假腔,假腔內(nèi)血栓形成;白色箭頭所指為真腔)
圖3 DSA顯示雙側(cè)椎動(dòng)脈夾層的影像表現(xiàn)
治療經(jīng)過:患者入院后給予拜阿司匹林腸溶片100 mg,每日1次,晚飯后口服;氯吡格雷75 mg,每日1次,晚飯后口服;甲鈷胺片500 μg,每日1次,口服;葉酸片5 mg,每日3次,口服。依達(dá)拉奉30 mg,每日2次,靜點(diǎn);血栓通0.25 g,每日1次,靜點(diǎn)治療。給予上述治療,患者頭暈癥狀明顯緩解,無惡心嘔吐。入院10 d后,患者病情平穩(wěn),出院繼續(xù)雙重抗血小板治療,拜阿司匹林腸溶片100 mg,每日1次,晚飯后口服,氯吡格雷75 mg,每日1次,晚飯后口服。出院30 d后患者復(fù)查頭暈癥狀基本消失。
動(dòng)脈夾層是指由于動(dòng)脈內(nèi)膜局部撕裂,受到強(qiáng)有力的血液沖擊,血流從血管破裂處溢出至血管內(nèi)膜-中膜或者中膜-外膜形成壁內(nèi)血腫[1]。向血管內(nèi)生長(zhǎng)的顱頸部動(dòng)脈夾層可以導(dǎo)致管腔狹窄產(chǎn)生腦缺血的癥狀;向血管外膜生長(zhǎng)的夾層可致動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張,易破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血[2]。顱頸動(dòng)脈夾層是青年卒中常見的病因,無明顯性別差異,占45歲以下缺血性卒中的20%,其中以頸動(dòng)脈系統(tǒng)夾層較多見,椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)夾層相對(duì)少見[3]。
根據(jù)病變發(fā)生的原因可將椎動(dòng)脈夾層分為外傷性和自發(fā)性兩種,以自發(fā)性多見。文獻(xiàn)報(bào)道椎動(dòng)脈夾層產(chǎn)生的病因可能與以下因素相關(guān):頸部按摩推拿及頸部外傷、梅毒性動(dòng)脈炎、血管壁退行性變、肌纖維發(fā)育不良及遺傳結(jié)締組織病、高血壓病、近期急性感染、同型半胱氨酸水平升高及偏頭痛[4],自發(fā)性椎動(dòng)脈夾層最常見的癥狀是偏頭痛與頸部疼痛。椎動(dòng)脈夾層好發(fā)于V1段及V2段,原因是椎動(dòng)脈在穿過橫突孔時(shí)位置相對(duì)固定,在局部骨結(jié)構(gòu)和韌帶的限制下容易受到機(jī)械損傷產(chǎn)生內(nèi)膜撕裂,因此是夾層好發(fā)的部位。穿過枕骨大孔后,部分椎動(dòng)脈夾層會(huì)擴(kuò)展至顱內(nèi),而顱內(nèi)段的椎動(dòng)脈缺乏外膜的保護(hù),容易出現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤,引起蛛網(wǎng)膜下腔出血[5]。
椎動(dòng)脈夾層主要的臨床表現(xiàn)可以是:①頭頸部疼痛:從頭頸痛出現(xiàn)到后循環(huán)障礙癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間是14.5 h[6]。因?yàn)閵A層形成后局部血流紊亂或血液積聚會(huì)形成血凝塊,在血流的沖擊下,血凝塊脫落到真腔中隨血流到達(dá)血管遠(yuǎn)端,才產(chǎn)生腦栓塞的癥狀,所以很多患者在頭頸痛后幾天甚至幾周才出現(xiàn)卒中癥狀。②缺血性癥狀:眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)或構(gòu)音障礙,運(yùn)動(dòng)與感覺障礙,耳鳴、聽力下降,也可發(fā)生小腦、腦干甚至上段頸髓梗死。③栓子可以自椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)脫落至前循環(huán),從而出現(xiàn)幕上癥狀[7]。本病例中患者彎腰后突然抬頭,出現(xiàn)雙眼前發(fā)黑,頭暈、惡心、嘔吐等明顯后循環(huán)缺血癥狀。
不同的影像學(xué)檢查均可以診斷椎動(dòng)脈夾層,MRI通常顯示為雙腔征和血管壁強(qiáng)化、壁內(nèi)血腫及新月征;MRA及CTA可以表現(xiàn)為線珠征(不規(guī)則的血管增粗與變細(xì)交替出現(xiàn))、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張及血管閉塞;目前認(rèn)為DSA是診斷椎動(dòng)脈夾層影像學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn),常見DSA表現(xiàn)有:①雙腔征:表現(xiàn)為血管內(nèi)兩個(gè)通道;②線征:血管夾層撕裂導(dǎo)致管腔狹窄所致;③串珠征:狹窄血管段的鄰近部位或遠(yuǎn)端出現(xiàn)紡錘形狀或瘤狀的膨大;④薔薇結(jié):類似于串珠樣改變,但實(shí)際為多腔的動(dòng)脈瘤[8]。本病例MRI椎動(dòng)脈橫切面顯示欠清,未見明顯的椎動(dòng)脈夾層影像。DSA結(jié)果顯示左側(cè)椎動(dòng)脈未見顯影,考慮閉塞,右側(cè)椎動(dòng)脈V2段凹凸不平,呈不典型串珠樣改變。
雖然D SA是診斷椎動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn),但其作為有創(chuàng)檢查,導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)為0.5%~1.0%[9]。隨著無創(chuàng)彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging,CDFI)技術(shù)的不斷發(fā)展,目前認(rèn)為CDFI對(duì)椎動(dòng)脈的檢測(cè)準(zhǔn)確性可達(dá)92%[10],是椎動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變的首選檢查方法。根據(jù)病變累及的血管組織部位不同,椎動(dòng)脈夾層的超聲表現(xiàn)各異;若病變僅累及血管內(nèi)膜,則內(nèi)膜撕裂后血管呈雙腔結(jié)構(gòu);若病變累及中層平滑肌層,則形成壁內(nèi)血腫,從而導(dǎo)致管腔變窄;若壁內(nèi)血腫發(fā)生在中膜與外膜間,外膜破裂易形成假性動(dòng)脈瘤[11]。本病例中未見雙腔結(jié)構(gòu),考慮夾層撕裂應(yīng)累及中層平滑肌層,形成壁內(nèi)血腫導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。
椎動(dòng)脈夾層超聲影像特征[12]:直接征象:椎動(dòng)脈血管呈雙腔結(jié)構(gòu)、不規(guī)則的動(dòng)脈狹窄、病變動(dòng)脈管徑增寬,低或無回聲的椎動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及漂浮的內(nèi)膜活瓣;間接征象:主要表現(xiàn)為椎動(dòng)脈血流頻譜呈高阻型改變。這一征象并不特異,但對(duì)于無明顯卒中危險(xiǎn)因素的患者,應(yīng)考慮動(dòng)脈遠(yuǎn)端夾層的發(fā)生[11]。經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)夾層診斷缺乏特異性,本病例中椎動(dòng)脈顱內(nèi)段表現(xiàn)為搏動(dòng)指數(shù)降低的血流頻譜,原因可能是顱外段椎動(dòng)脈夾層后遠(yuǎn)端顱內(nèi)段存在血管擴(kuò)張,提示TCD探查椎動(dòng)脈顱內(nèi)段呈搏動(dòng)指數(shù)降低的血流頻譜,要考慮椎動(dòng)脈顱外段是否存在夾層的可能性。
椎動(dòng)脈夾層治療以抗凝為主[13],急性期可以給予低分子肝素靜注,續(xù)以華法林口服,或者給予抗血小板藥物口服,然后定期復(fù)查,根據(jù)血管恢復(fù)情況調(diào)整用藥。DSA顯示76%的夾層血管可恢復(fù)正?;蛴兴纳?。約2/3的血管閉塞可再通,1/3的假性動(dòng)脈瘤可縮小[8]。如果出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血或保守治療效果不理想者可考慮血管內(nèi)支架植入術(shù)或微彈簧圈栓塞術(shù),也可以二者聯(lián)合應(yīng)用[14]。椎動(dòng)脈夾層的預(yù)后良好,復(fù)發(fā)率僅為1%,多發(fā)生在半個(gè)月內(nèi),發(fā)病時(shí)年輕、神經(jīng)功能缺損少是預(yù)后良好的指標(biāo)[15],本病例中經(jīng)過系統(tǒng)抗血小板及對(duì)癥治療,右側(cè)椎動(dòng)脈完全再通,左側(cè)椎動(dòng)脈從閉塞恢復(fù)為小于50%的狹窄,患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀完全消失,預(yù)后良好。
總之,雙側(cè)椎動(dòng)脈夾層相對(duì)少見,對(duì)于急性起病的青、中年卒中患者,尤其應(yīng)注意存在顱頸動(dòng)脈夾層的可能性。超聲由于可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地對(duì)顱頸部血管進(jìn)行檢查,而且對(duì)血管壁周圍結(jié)構(gòu)顯示良好、價(jià)格低廉,因此對(duì)頸部動(dòng)脈及椎動(dòng)脈夾層診斷應(yīng)用價(jià)值較高,有著其他輔助檢查不可替代的優(yōu)越性。動(dòng)脈夾層病情兇險(xiǎn),如能診斷及時(shí),盡早給予抗凝或者雙重抗血小板治療,大多預(yù)后較好,本例患者經(jīng)過雙重抗血小板治療45 d后,后循環(huán)缺血癥狀消失,血管結(jié)構(gòu)已經(jīng)基本恢復(fù)正常,所以臨床上加強(qiáng)對(duì)此類患者的及時(shí)診斷和治療是十分必要的。
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