循證護(hù)理在頸椎骨折并脊髓損傷急性期預(yù)防壓瘡應(yīng)用的護(hù)理體會

劉鑫 劉力學(xué)

循證護(hù)理在頸椎骨折并脊髓損傷急性期預(yù)防壓瘡應(yīng)用的護(hù)理體會

劉鑫 劉力學(xué)

目的 應(yīng)用循證護(hù)理對頸椎骨折并脊髓損傷急性期的患者采取措施，預(yù)防壓瘡的發(fā)生，減少患者的痛苦，明確護(hù)理要點。方法 針對患者出現(xiàn)的護(hù)理問題進(jìn)行循證分析討論，從而制定護(hù)理計劃并采取科學(xué)有效相應(yīng)的護(hù)理措施進(jìn)行實施預(yù)防。結(jié)果 患者無褥瘡發(fā)生，減輕痛苦，同時指導(dǎo)家屬學(xué)會護(hù)理要點為進(jìn)一步出院護(hù)理打下基礎(chǔ)。結(jié)論 學(xué)習(xí)和應(yīng)用循證護(hù)理對頸椎骨折并脊髓損傷急性期的患者預(yù)防壓瘡發(fā)生取得良好效果。

循證護(hù)理；頸椎骨折；脊髓損傷；急性期；預(yù)防壓瘡

由于頸椎骨折的患者多因暴力所導(dǎo)致，并發(fā)脊髓損傷急性期時多伴有雙上肢、劍突上下及雙下肢的感覺運(yùn)動障礙，要求注意保護(hù)頭頸部、肩部制動，用頸托固定，處于自理能力欠缺狀態(tài)，皮膚受壓時間長，又處于強(qiáng)迫體位，皮膚危險性增高，還由于患者急性期禁食水，呼吸困難，氣管切開，營養(yǎng)消耗，家屬焦急又不知所措。造成壓瘡易患因素主要有幾點，體位限制局部組織長期受壓，周身機(jī)體組織、皮膚營養(yǎng)差，再加上肢體失去運(yùn)動功能后肌肉呈廢用性萎縮，出現(xiàn)骨突部位明顯表現(xiàn)皮包骨狀態(tài)，體位翻身角度受限，保證氣道護(hù)理忽略皮膚護(hù)理等。

2012年1月～2013年5月遼寧省阜新礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院共收治9例頸椎骨折并脊髓損傷的患者，本科護(hù)理人員對頸椎骨折并脊髓損傷患者基礎(chǔ)病情特點進(jìn)行循證分析討論[1]，從而制定相應(yīng)護(hù)理措施預(yù)防壓瘡的發(fā)生，取得較好效果。

針對上述因素科室進(jìn)行全員護(hù)士培訓(xùn)包括各項壓瘡核心制度，全體掌握壓瘡的相關(guān)知識，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和流程，定期進(jìn)行考核，做到每日四次床頭交接班反饋實施效果，杜絕壓瘡發(fā)生。

1 護(hù)理問題1

機(jī)體組織新陳代謝降低，皮膚營養(yǎng)供給減少。

1.1 循證支持 機(jī)體損傷后機(jī)體血管神經(jīng)介質(zhì)釋放聚集，使皮膚敏感性增加又加上營養(yǎng)供應(yīng)不足，皮膚彈性降低變得干燥脆性增加，提高發(fā)生幾率。

1.2 護(hù)理干預(yù)

1.2.1 監(jiān)測生命體征 氧氣吸入、靜脈輸液、認(rèn)真做好氣管切開的護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，濕化氣道，隨時進(jìn)行吸痰護(hù)理。保證通暢有效，隨時觀察記錄。監(jiān)測血氧飽和度、心電變化，安置在搶救室以利于隨時進(jìn)行搶救。

1.2.2 保持皮膚清潔干燥 勤擦洗，保持床鋪平整，骨突部位墊軟枕保護(hù)，發(fā)熱時及時進(jìn)行物理降溫同時調(diào)節(jié)室溫和濕度，預(yù)防濕疹和皮膚完整性受損，穿棉質(zhì)內(nèi)衣吸水性強(qiáng)，并及時更換。

1.2.3 增加營養(yǎng)支持 給予高蛋白高熱量食物禁食者給予靜脈營養(yǎng)增加氨基酸、維生素、高熱量來增加代謝的能量從而提高各器官組織的代謝功能以利于改善皮膚彈性和神經(jīng)肌肉的功能恢復(fù)。

1.2.4 使用留置導(dǎo)尿管做好會陰護(hù)理 注意觀察排泄情況，必要時使用潤腸劑，保持暢通。大便后清潔局部皮膚涂油保護(hù)，避免便器損傷皮膚。

2 護(hù)理問題2

軀體移動自理缺陷，體位限制，局部組織長期受壓導(dǎo)致末梢循環(huán)障礙。

2.1 循證支持 當(dāng)頸椎骨折急性期要保持頸肩部制動，并頭頸部佩戴頸托固定保護(hù)，加上下肢運(yùn)動感覺障礙，容易導(dǎo)致局部皮膚受壓，循環(huán)障礙、相繼發(fā)生皮膚潮紅等皮膚彈性改變。

2.2 護(hù)理干預(yù)

2.2.1 骶尾部、膝部、踝部保護(hù) 用軟枕芯墊于其下，協(xié)助患者及家屬按摩受壓皮膚來改善局部血液循環(huán)，同時做雙下肢被動活動，如屈髖屈膝，踝部、足趾部的伸、屈，10 min/次。每日上午、下午、睡前，逐漸延長時間，力度亦輕柔逐漸加強(qiáng)，避免用力過大拉傷。

2.2.2 保持患者皮膚干燥 采取1～2 h翻身叩背一次，叩背時雙掌分別手握空成拱形，自下向上、由外向內(nèi)依次用力叩，促進(jìn)排空痰液減少肺部感染的發(fā)生。對體質(zhì)瘦而虛弱多汗者需要30～60 min翻身一次，動作要輕柔，盡量避免拖拉推的動作，防止擦傷皮膚。

2.2.3 預(yù)防皮膚破潰 對于過度消瘦的患者，可在骨隆突處外敷皮膚保護(hù)膜，防止皮膚破潰。

2.2.4 保護(hù)頸部皮膚 頸托內(nèi)部要用軟毛巾保護(hù)，防止卡壓頸部皮膚。

3 護(hù)理問題3

由于頸椎骨折的患者，翻身的方式和角度都受限制。

3.1 循證支持 置于側(cè)臥45°有利于減輕肌肉張力是最佳臥位。但當(dāng)對于這類患者置于側(cè)臥大于30°時，對粗隆和外踝部產(chǎn)生很大的壓力這樣對于長期消瘦臥床的患者不宜采取。

3.2 護(hù)理干預(yù)

3.2.1 預(yù)防壓瘡 可用軟枕或翻身墊墊起皮膚，并使用被動式電動防壓床墊，避免了患者側(cè)臥時對股骨轉(zhuǎn)子上的壓力有效防止剪切力，減輕對局部皮膚的壓迫。通過規(guī)律循環(huán)，間隔25～30 min交替充放氣的方式，持續(xù)改變患者的受壓部位的受壓點，縮短局部皮膚受壓時間，從而有效促動了機(jī)體更好的血液循環(huán)，替代人工按摩，流動空氣可抑制床褥的細(xì)菌繁殖，保護(hù)和防止壓瘡的發(fā)生。要應(yīng)用棉而軟的吸水性強(qiáng)純棉布墊于氣墊和皮膚之間，增強(qiáng)透氣性，也保證空氣流通。

3.2.2 協(xié)助做上肢被動鍛煉 宜先從手部、腕部、肘部依次練習(xí)，肩部運(yùn)動要在生命體征平穩(wěn)2～4周進(jìn)行，同時經(jīng)常叩背促進(jìn)有效咳嗽，增加肺活量，以減少臥床的并發(fā)癥。

3.2.3 協(xié)助做好雙下肢的被動運(yùn)動鍛煉 沒外傷的肢體如屈髖、屈膝、踝部的伸屈，再加上肌肉按摩促進(jìn)血液循環(huán)，保證各關(guān)節(jié)的功能位，為今后的生活能力打下基礎(chǔ)。如有外傷者要擇期進(jìn)行。

4 護(hù)理問題4

由于患者自主能力缺失，心理壓力增加，又因疼痛和麻木等刺激產(chǎn)生焦慮煩躁不穩(wěn)定情緒。

4.1 循證支持 針對患者角色轉(zhuǎn)變要提高認(rèn)識，從意識上主動配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.2 護(hù)理干預(yù)

4.2.1 主動關(guān)心患者 問候溝通態(tài)度要和藹，家人盡力陪伴。

4.2.2 講解成功病例 疾病的恢復(fù)過程，從而提高認(rèn)識，很好的配合治療。

4.2.3 培養(yǎng)家人和護(hù)理者進(jìn)行有效交流 特別是進(jìn)行氣管切開時要通過手語、寫字、口形等不同方式溝通，24 h陪護(hù)。

4.2.4 護(hù)理人員要精心細(xì)致 要善于觀察患者的反應(yīng)，針對不同的患者采取合理有效的方法進(jìn)行指導(dǎo)。

5 總結(jié)

壓瘡的預(yù)防在骨科護(hù)理工作中始終是重點的內(nèi)容，如何預(yù)防的護(hù)理措施十分復(fù)雜，針對相應(yīng)的護(hù)理問題我們應(yīng)用循證支持說明重要性，提出使用翻身墊、貼敷保護(hù)患者皮膚，結(jié)合按摩局部的改善循環(huán)的方法，較好的預(yù)防了壓瘡的發(fā)生，另外給與及時有效的靜脈、飲食營養(yǎng)和心理指導(dǎo)相當(dāng)必要[2]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展為滿足患者日益增加的醫(yī)療需求，我們將循證護(hù)理應(yīng)用于臨床，避免了護(hù)理工作的盲目性提高了有證可循，有據(jù)可依，增進(jìn)了學(xué)習(xí)理念。

總之，壓瘡的防治繼續(xù)是今后護(hù)理工作中持續(xù)改進(jìn)的過程，我們應(yīng)用更嚴(yán)謹(jǐn)更科學(xué)的循證護(hù)理程序，促動患者及家屬主動配合參與護(hù)理的計劃、實施，以縮短和排除易患因素，提高護(hù)理服務(wù)向人文化、系統(tǒng)化、發(fā)展的速度。

[1] 燕美香. 循證護(hù)理在神經(jīng)內(nèi)科壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用.護(hù)士進(jìn)修雜志,2004,19(7): 641-641.

[2] 苗蓓蓓, 胡增祥. 國內(nèi)循證護(hù)理教育文獻(xiàn)的系統(tǒng)分析.中國醫(yī)藥指南,2011,9(8): 338-339.

123000遼寧省阜新礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院