腹腔鏡下膽囊切除術合并肝外膽管損傷行膽總管吻合修復、T型管引流術1例報告

于曉勇

·臨床案例·

腹腔鏡下膽囊切除術合并肝外膽管損傷行膽總管吻合修復、T型管引流術1例報告

于曉勇

目的 探討腹腔鏡下膽囊切除術合并肝外膽管損傷的診治方法。方法 對本院收治的一例腹腔鏡下膽囊切除術合并肝外膽管損傷患者確診后，果斷行膽總管吻合修復術和T型管引流術。結果 手術后6月做T型管逆行照影，肝外膽管無狹窄后順利拔除T型引流管?；颊哂鬅o不適癥狀，之后跟蹤隨訪肝功能正常。結論 對于腹腔鏡下膽囊切除術合并肝外膽管損傷患者果斷中轉開腹探查手術會減少很多不必要的后果和并發(fā)癥。

腹腔鏡下膽囊切除術；合并肝外膽管損傷；開腹探查

腹腔鏡膽囊切除術是治療有癥狀膽石病和其他膽囊性疾病的標準手術，其具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全性的優(yōu)點。但是部分患者在術中發(fā)現(xiàn)合并肝外膽管損傷，此時，正確的處理較為關鍵，如果手術操作不當，后期可能會有各種并發(fā)癥，再手術率高。遠期療效不滿意，是臨床上的一大難點?，F(xiàn)將內(nèi)蒙古鄂爾多斯杭錦旗人民醫(yī)院腹腔鏡下膽囊切除術合并肝外膽管損傷行膽總管吻合修復、T型管引流術一例報告如下。

1 臨床資料

患者：吉仁，性別：女，年齡：55歲，因反復右上腹脹痛一年伴厭油膩飲食就診。B超結果：膽囊多發(fā)結石伴膽囊炎、輕度脂肪肝、膽總管未見擴張。肝功能：ALT：25 μl/L AST：18 μl/L TB：3.1 μmol/L。查體：鞏膜和皮膚未見黃染，腹部柔軟無壓痛。門診以膽囊結石住院并安排行腹腔鏡下膽囊切除術。

全麻成功后術區(qū)皮膚消毒，順利建立氣腹，腔鏡下顯示膽囊三角組織粘連、解剖關系欠清晰，小心處理粘連帶并鈍性分離膽囊管時發(fā)現(xiàn)局部有少量黃色膽汁。術中會診分析可能合并膽囊管與膽總管移行處、膽總管前壁損傷，需要中轉開腹手術。開腹后探查膽囊管與膽總管前壁粘連致密，且兩管并行處膽總管前壁組織已缺損。術中討論結果：果斷行膽總管吻合修復術同時在膽總管吻合處遠端約1 cm處置T型引流管。

2 討論

針對腹腔鏡下膽囊切除手術操作中因肝外膽管變異或炎癥粘連，膽囊管顯示較困難從而可疑損傷肝外膽管的情況發(fā)生時，切不可繼續(xù)盲目操作腹腔鏡、應該立即中轉開腹手術探查。如果明確系膽總管損傷，則不可單純修補損傷處而不放置T型引流管，否則會導致術后膽汁漏或膽總管狹窄并發(fā)癥。該手術的意義在于果斷行膽總管吻合修復術和T型管引流術。手術后6月做T型管逆行照影，肝外膽管無狹窄后順利拔除T型引流管?；颊哂鬅o不適癥狀，之后跟蹤隨訪肝功能正常。

肝外膽管損傷的預防至關重要，因此醫(yī)務人員一定要具備強烈的責任心，切不可盲目追求手術速度，忽視患者的安危，操作要規(guī)范[1]；術中麻醉效果一定要好，肥胖患者手術野暴露清楚后再進行手術；臨床醫(yī)師必須熟悉膽道的解剖變異，仔細解剖Calot三角；對于膽囊切除困難、萎縮性膽囊炎患者，可以采用“膽囊黏膜剔除術”；在切斷膽囊管時，切勿過度牽拉膽囊，避免引起膽總管成角畸形，將誤扎膽總管切除部分； Calot三角區(qū)如發(fā)生出血，首先控制住出血，待止血后，對手術野進行清理，找出血點，然后對出血點進行鉗夾或縫扎；如遇膽囊頸部有結石嵌頓或膽囊張力過高，不能用鉗子夾住，影響操作時，可以先將膽囊底部切開，吸出膽汁，取出結石用血管鉗夾住切口再行膽囊分離；如術中發(fā)現(xiàn)可疑損傷，應行膽道造影證實，以便及時處理[2]。

基層醫(yī)療機構目前開展腹腔鏡下膽囊切除術較為普遍，但是如果手術中合并肝外膽管損傷后應該突破傳統(tǒng)對于肝外膽道損傷修復的局限性思維。果斷中轉開腹探查手術會減少很多不必要的后果和并發(fā)癥。

[1] 蕭蔭祺,李為民,許紅兵,等. 腹腔鏡膽囊切除術中肝外膽管損傷及處理.中華普通外科雜志,1997,12(05):270-272.

[2] 李建勛.腹腔鏡膽囊切除術中肝外膽管損傷4例報告.大同醫(yī)學?？茖W校學報,2006(01):22.

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