斑點(diǎn)追蹤與組織多普勒成像評價右冠狀動脈再通術(shù)前后右心室功能變化

田 川 TIAN Chuan

李玉宏 LI Yuhong

邢園園 XING Yuanyuan

葛麗麗 GE Lili

張佳怡 ZHANG Jiayi

斑點(diǎn)追蹤與組織多普勒成像評價右冠狀動脈再通術(shù)前后右心室功能變化

Changes of Right Ventricular Function with Speckle Tracking Imaging and Tissue Doppler Imaging After Successful Percutaneous Coronary Intervention Recanalization of Right Coronary Artery

田 川 TIAN Chuan

李玉宏 LI Yuhong

邢園園 XING Yuanyuan

葛麗麗 GE Lili

張佳怡 ZHANG Jiayi

目的探討二維斑點(diǎn)追蹤顯像（2DSTI）和組織多普勒成像（TDI）檢測右冠狀動脈慢性完全閉塞（RCA CTOs）患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（PCI）后不同時期右心室心肌應(yīng)變及TDI指標(biāo)的變化。資料與方法選擇31例RCA CTOs患者，分別于術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后1個月行超聲心動圖檢查，應(yīng)用STI整體縱向應(yīng)變（S）及收縮期應(yīng)變率（SR）和TDI技術(shù)對右心室的等容收縮期加速度（IVA）、三尖瓣環(huán)收縮期運(yùn)動幅度（TAPSE）、心肌收縮速度（SMV）、面積變化分?jǐn)?shù)（FAC）值進(jìn)行測量分析，并與30例健康志愿者進(jìn)行比較。結(jié)果RCA CTOs可以引起相應(yīng)供血區(qū)域心肌收縮功能降低，PCI術(shù)后1 d較術(shù)前S和SR值明顯增長，右心室IVA有所增長（t=－2.732、－2.634、－2.565, P＜0.05）；PCI術(shù)后1個月較術(shù)前S、SR及右心室IVA值均明顯增長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=－2.885、－2.814、－2.712, P＜0.05）。而TAPSE、SMV和FAC各時期的改變均無明顯差異（t=－0.254～－0.103, P＞0.05）。結(jié)論STI的S及SR和TDI的IVA可以用于評價RCA CTOs患者PCI術(shù)后右心室功能的恢復(fù)情況。

冠狀動脈閉塞；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈；超聲心動描記術(shù)，多普勒，彩色；斑點(diǎn)追蹤成像；心室功能，右< class="emphasis_bold">【Abstract】Purpose

PurposeTo explore the changes of right ventricular strain and tissue Doppler imaging (TDI) indicators in patients with right coronary artery chronic total occlusions (RCA CTOs) after successful percutaneous coronary intervention (PCI) recanalization using two-dimensional speckle tracking imaging (2DSTI) and TDI, and to evaluate the clinical value of STI and TDI.Materials and MethodsThirty-one patients with RCA CTOs were included in this study, all the subjects underwent standard echocardiography prior and repeated one day and one month after the therapy using STI global longitudinal strain (S), systolic strain rate (SR) and TDI to measure and analyze the right ventricular isovolumetric acceleration (IVA), tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), myocardial systolic velocity (SMV) and fractional area change (FAC), and the results were compared with 30 normal controls.ResultsCoronary chronic total occlusion could cause significant reduction of myocardial systolic function of the corresponding blood supply region, RVGLS and SR values one day after PCI were signifcantly higher than their preoperative values, and right ventricular IVA also showed some increment (t=－2.732,－2.634, －2.565; P＜0.05); RVGLS, SR and right ventricular IVA values one month after PCI also increased significantly compared with their preoperative values, and the differences were statistically signifcant (t=－2.885, －2.814, －2.712; P＜0.05). There was no signifcant change in tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), SMV and FAC (t=－0.254-－0.103, P＞0.05).ConclusionS and SR of STI and IVA of TDI can be used to evaluate the recovery state of right ventricular function in patients with RCA CTOs after PCI.

Coronary occlusion; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Echocardiography, Doppler, color; Speckle tracking imaging; Ventricular function, right

冠狀動脈疾病中，冠狀動脈慢性完全閉塞的發(fā)病率高達(dá)15%～30%[1]，其治療方法的選擇主要依據(jù)冠狀動脈的閉塞程度[2]。單支右冠狀動脈慢性完全閉塞（RCA CTOs）可以同時引起左心室和右心室功能異常，既往對左心室的研究較廣泛，而對右心室功能的研究缺乏重視。二維斑點(diǎn)追蹤顯像（2DSTI）和組織多普勒成像（TDI）可以識別經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（PCI）前后的細(xì)微變化，改善對心室功能的評估[3-5]。定量測定心肌的運(yùn)動和形變，計算心肌各個方向的應(yīng)變（S）和應(yīng)變率（SR）可以準(zhǔn)確地評價局部及整體心肌收縮功能[6]。本研究應(yīng)用2DSTI和TDI評價RCA CTOs患者PCI后右心室功能的改善情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2011-01～2013-01遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的31例經(jīng)冠狀動脈造影顯示的單支RCA CTOs患者（研究組），其中男20例，女11例，年齡45～75歲，平均（59.6±11.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①不伴急性心肌梗死，遠(yuǎn)端有側(cè)支循環(huán)建立；②心電圖檢查ST段改變，無病理性Q波；③符合心肌梗死溶栓治療（TIMI）分級0級，閉塞段無造影劑充盈，或有臨床證據(jù)，或閉塞時間≥3個月[7]。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈旁路手術(shù)史，重癥瓣膜病或三尖瓣中-重度反流，非竇性心律，肺動脈高壓，肺部疾病和其他全身性疾病患者。另選取年齡、性別相匹配的30例健康志愿者作為對照組，男18例，女12例；年齡35～70歲，平均（57.4±7.2）歲。1.2 儀器與方法 采用GE Vivid E9超聲診斷儀，探頭頻率1.7～3.4 MHz，幀頻60～90幀/s。受試者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，連接同步心電圖，常規(guī)記錄標(biāo)準(zhǔn)心臟切面（心尖兩腔切面、心尖四腔切面）的3個連續(xù)平穩(wěn)心動周期的動態(tài)圖像，心尖四腔切面下采用雙平面Simpson法計算左心室射血分?jǐn)?shù)。脫機(jī)后利用二維應(yīng)變分析軟件EchoPAC對右心室進(jìn)行分析，在心尖四腔切面上勾畫出右心室壁心內(nèi)膜緣曲線及心內(nèi)膜輪廓，生成感興趣區(qū)，并手動調(diào)節(jié)寬度，使其與心肌厚度一致，保證回聲斑點(diǎn)位于心肌內(nèi)，系統(tǒng)自動生成應(yīng)變-時間曲線。所有受試者分別于PCI術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后1個月行超聲心動圖檢查。

1.3 圖像后處理 采用2DSTI技術(shù)追蹤組織中各點(diǎn)在整個心動周期的運(yùn)動軌跡，系統(tǒng)自動計算右心室整體縱向S和SR。選擇三尖瓣環(huán)收縮期運(yùn)動幅度（TAPSE）作為右心室長軸功能的評估指標(biāo)，由M型曲線定位在三尖瓣環(huán)右心室游離壁插入點(diǎn)測得。使用與斑點(diǎn)追蹤和TAPSE分析相同的3個心動周期的二維超聲圖像在舒張期和收縮期顯示完整右心室的情況下計算右心室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC）。于超聲心動圖心尖四腔切面右心室游離壁三尖瓣環(huán)插入點(diǎn)測量心肌收縮速度（SMV）。心肌等容收縮期加速度（IVA）由心肌峰值速度與基礎(chǔ)狀態(tài)心肌速度之差除以等容收縮期波形起點(diǎn)至達(dá)到峰值速度時的時間計算，取3個心動周期的平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，不同時間點(diǎn)常規(guī)超聲測量值比較采用單因素方差分析，對照組與研究組右心室各參數(shù)比較采用成組t檢驗，PCI術(shù)前與術(shù)后各參數(shù)比較采用配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個月各參數(shù)比較 研究組術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后1個月右心室整體縱向S、SR及右心室IVA值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=－2.874～－2.532, P＜0.05）。見表1。2.2 研究組PCI術(shù)后各參數(shù)與術(shù)前比較 RCA CTOs患者PCI術(shù)后1 d及術(shù)后1個月與術(shù)前比較，TAPSE、SMV和FAC值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=－0.254～－0.103, P＞0.05）。PCI術(shù)后1 d與術(shù)前比較，右心室整體縱向S、SR及右心室IVA明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=－2.732、－2.634、－2.565, P＜0.05）；PCI術(shù)后1個月與術(shù)前比較，右心室整體縱向S、SR及右心室IVA值均明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=－2.885、－2.814、－2.712, P＜0.05）。見表1、圖1。

2.3 PCI術(shù)后各時期各參數(shù)之間的比較 與術(shù)后1 d相比，術(shù)后1個月右心室整體縱向S、SR及右心室IVA值均進(jìn)一步增長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=－2.861、－2.823、－2.742, P＜0.05）。見表1、圖1。

表1 RCA CTOs患者PCI術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后1個月各參數(shù)變化比較

圖1 男，54歲，RCA CTOs。A、B分別為 PCI術(shù)前右心室各節(jié)段S及SR與對照組相比，S及SR峰值明顯減低；C、D分別為PCI術(shù)后1 d右心室各節(jié)段S及SR曲線，與術(shù)前相比，S及SR峰值均明顯升高，但低于對照組；E、F分別為PCI術(shù)后1個月右心室各節(jié)段S及SR曲線，與術(shù)后1 d相比，S及SR峰值進(jìn)一步升高，但仍低于對照組

3 討論

RCA CTOs右心室收縮功能顯著下降，嚴(yán)重影響心臟整體功能。PCI術(shù)是血運(yùn)重建的首選方法，可以通過對閉塞動脈行血運(yùn)重建，恢復(fù)其供血區(qū)域的血供，挽救存活心肌，改善患者的心功能。

右心室功能是評價各種心肺疾病預(yù)后的重要因素[8]，但由于右心室的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，超聲心動圖參數(shù)TAPSE、FAC和SMV只能評價右心室縱向的縮短，而不能對右心室圓周方向的運(yùn)動進(jìn)行評價[9]。另外，對角度的依賴性也使其對右心室功能的評價存在局限[10]。2DSTI的S及SR可以實時追蹤二維灰階圖像中感興趣區(qū)心肌回聲斑點(diǎn)的空間運(yùn)動軌跡，真實地反映整體和局部心肌的運(yùn)動特征，且無角度依賴性、不受周圍組織影響、操作簡便、準(zhǔn)確率高、可重復(fù)性好[11]。2DSTI適用于對各種心肺疾病患者右心室功能的評價[12]。右心室IVA也是評價右心室功能的有效指標(biāo)[13]。在評價右心室收縮功能上IVA與S及SR作用一致，2DSTI技術(shù)對心肌節(jié)段性運(yùn)動的評價功能優(yōu)于TDI。

本研究發(fā)現(xiàn)，RCA CTOs可以使相應(yīng)供血區(qū)心肌在各個方向上的運(yùn)動狀態(tài)發(fā)生改變，包括S降低，SR下降及右心室IVA降低，表明閉塞的右冠狀動脈引起其供血區(qū)心肌血供障礙，相應(yīng)室壁節(jié)段性運(yùn)動異常，繼而使右心室收縮功能下降，這與宋陳芳等[14]研究的右冠狀動脈病變可以引起右心室游離壁功能減低的結(jié)果一致。血運(yùn)重建后缺血心肌血流動力恢復(fù)，心肌運(yùn)動改善，心肌收縮功能提高。宋陳芳等[15]報道下壁心肌梗死患者右心室整體縱向S、SR、右心室收縮功能減低，PCI術(shù)后7 d S明顯改善，SR改變不明顯。本研究中RCA CTOs患者的右心室整體縱向S、SR降低，右心室收縮功能減低。S、SR及右心室IVA于血運(yùn)重建后均有恢復(fù)，并且隨著時間的延長改善明顯，即PCI術(shù)后1 d右心室整體縱向S、SR均明顯改善，右心室IVA也有恢復(fù)，提示右心室收縮功能改善。這可能與所選擇研究對象雖然右冠狀動脈閉塞有節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，但不伴有心肌梗死，且均有側(cè)支循環(huán)建立，加之給予閉塞的右冠狀動脈行血運(yùn)重建，缺血心肌血流動力及時恢復(fù)有關(guān)；術(shù)后1個月，各參數(shù)值進(jìn)一步上升，但低于正常值。分析認(rèn)為原因可能有2個：一方面RCA CTOs患者PCI術(shù)治療后恢復(fù)時間較短，心肌恢復(fù)正常收縮功能還需要更長的時間；另一方面可能與心肌微循環(huán)灌注不足[16]有關(guān)，即患者有吸煙史、血脂異常、糖尿病等危險因素?fù)p害血管內(nèi)皮功能或PCI術(shù)過程中碎斑塊形成冠脈微栓塞，造成微血管阻塞，影響心肌微循環(huán)灌注不足而阻礙心功能恢復(fù)。

右心室斑點(diǎn)追蹤整體縱向S是與心臟MRI數(shù)據(jù)最密切相關(guān)的參數(shù)[17]，但在確定右心室整體和局部收縮功能上本研究仍缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”MRI的支持；此外，本研究RCA CTOs患者雖有側(cè)支循環(huán)建立，但是對影響側(cè)支循環(huán)開放的條件、建立的臨床因素的研究，側(cè)支循環(huán)良好和側(cè)支循環(huán)不良對臨床治療及PCI術(shù)后療效的評估，以及心肌微循環(huán)灌注對預(yù)后的評價還需要大樣本、長期隨訪進(jìn)一步深入研究。

總之，STI技術(shù)的S、SR和TDI技術(shù)的IVA指標(biāo)可以評價RCA CTOs患者PCI術(shù)后右心室收縮功能恢復(fù)情況，為臨床對該類患者的早期診斷、治療及預(yù)后評估提供可靠的依據(jù)。

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（責(zé)任編輯 唐 潔）

遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲科 遼寧錦州 121001

李玉宏

Department of Ultrasound, the First Affliated Hospital of Liaoning Medical University, Jinzhou 121001, China

Address Correspondence to: LI Yuhong

E-mail: yuhong_jiahui@163.com

遼寧省自然科學(xué)基金項目（2013022020）。

R541.4；R445.1

2013-08-07

修回日期：2013-12-14

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第1期：41-44

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(1): 41-44

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.01.012