首診于眼科的急性淋巴細(xì)胞白血病

劉雪蓮 白寧艷 顏學(xué)梅 朱俸林 張泉 顧雪梅

·專家會(huì)診·

首診于眼科的急性淋巴細(xì)胞白血病

劉雪蓮 白寧艷 顏學(xué)梅 朱俸林 張泉＊顧雪梅＊＊

資料 患者女性，51歲。因“雙眼視力下降3 d”，于2013年6月29日入院。入院3 d前，患者無(wú)明顯誘因感雙眼視力下降，入院1 d前僅能看到眼前約2 m遠(yuǎn)的物體?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病及眼部外傷史。體格檢查：一般情況好，心、肺、腹未見異常，貧血貌，血壓為110/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。雙眼視力為0.15，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，房水閃輝(-)，角膜后沉著物(KP)(-)，虹膜紋理清，瞳孔直徑為3 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，晶狀體、玻璃體透明。右眼眼底視盤邊界清，C/D=0.3，A/V=2/3，視網(wǎng)膜血管紋理清，黃斑區(qū)及視盤鼻側(cè)視網(wǎng)膜見局限性隆起，約6 DD暈輪，黃斑反光不清，余視網(wǎng)膜平伏，顳下方視網(wǎng)膜可見小片狀出血(圖1)。左眼眼底視盤邊界清，C/D=0.3，A/V=2/3，視網(wǎng)膜血管紋理清，黃斑區(qū)見局限性隆起，呈5 DD暈輪，黃斑反光不清，余視網(wǎng)膜平伏(圖2)。非接觸眼壓：右眼為15 mm Hg，左眼為16 mm Hg。相干光斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查：右眼見視盤顳側(cè)及鼻側(cè)神經(jīng)上皮層脫離(圖3)、左眼見黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層脫離(圖4)，其下均為低反射信號(hào)，色素上皮層及脈絡(luò)膜層可見點(diǎn)狀中高反射信號(hào)。門診診斷：雙眼葡萄膜炎。

圖1. 右眼黃斑區(qū)及視盤鼻側(cè)視網(wǎng)膜見局限性隆起，約6 DD暈輪，黃斑反光不清，余視網(wǎng)膜平伏，顳下方視網(wǎng)膜可見小片狀出血

圖2. 左眼黃斑區(qū)見局限性隆起，呈5 DD暈輪，黃斑反光不清，余視網(wǎng)膜平伏

圖3. 右眼OCT檢查，見視盤顳側(cè)及鼻側(cè)神經(jīng)上皮層脫離，其下為低反射信號(hào)，色素上皮層及脈絡(luò)膜層可見點(diǎn)狀中高反射信號(hào)

圖4. 左眼OCT檢查，見黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層脫離，其下為低反射信號(hào)，色素上皮層及脈絡(luò)膜層可見點(diǎn)狀中高反射信號(hào)

入院后行熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)檢查，結(jié)果顯示：右眼視盤顳側(cè)及鼻側(cè)較多脈絡(luò)膜點(diǎn)狀強(qiáng)熒光點(diǎn)(圖5)，左眼視網(wǎng)膜后極部、黃斑區(qū)可見脈絡(luò)膜較多點(diǎn)狀強(qiáng)熒光點(diǎn)(圖6)，雙眼隨造影時(shí)間延長(zhǎng)，漸有熒光滲漏，晚期熒光積存，視網(wǎng)膜血管無(wú)異常熒光，視盤晚期熒光增強(qiáng)，邊界模糊。此外，右眼視網(wǎng)膜顳下方可見小片狀出血遮蔽熒光。入院診斷：雙眼葡萄膜炎。予地塞米松15 mg 靜脈滴注，1次/d。水溶性維生素2復(fù)方、燈盞花素50 mg擴(kuò)血管及醋谷胺(乙酰谷酰胺)0.5 g靜脈營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療1次/d，雙眼用普拉洛芬滴眼液滴眼4次/d。入院后查肝功能、腎功能、血脂、血糖及凝血4項(xiàng)均未見異常。血常規(guī)：白細(xì)胞為48.28×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值為5.2×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值為7.7×109/L，單核細(xì)胞絕對(duì)值為3.0×109/L，紅細(xì)胞為2.86×1012/L，血紅蛋白為81 g/L，血小板為19×109/L。類風(fēng)濕因子為8.0 IU/mL。血沉為90 mm/h。血液科會(huì)診：胸骨中下1/3壓痛不明顯；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)輕度腫大，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)輕度腫大，肝、脾不腫大；余無(wú)明顯異常。行骨髓穿刺，結(jié)果顯示：①骨髓增生極度活躍，粒細(xì)胞∶紅細(xì)胞=1∶1；②全片原幼淋巴細(xì)胞異常增生，占94%，該類細(xì)胞胞體中等呈類圓形，部分可見清晰核仁，胞質(zhì)量少無(wú)顆粒，染藍(lán)色，其過(guò)氧化酶染色顯示100%陰性； ③粒細(xì)胞、紅細(xì)胞二系受抑；④全片巨核細(xì)胞1個(gè)，血小板少見。符合急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)骨髓象(圖7)。出院診斷：雙眼葡萄膜炎、ALL、中度貧血。

圖5. 右眼FFA檢查，視盤顳側(cè)及鼻側(cè)脈絡(luò)膜點(diǎn)狀強(qiáng)熒光點(diǎn)，隨造影時(shí)間延長(zhǎng)，漸有熒光滲漏，晚期熒光積存，視網(wǎng)膜血管無(wú)異常熒光。視網(wǎng)膜顳下方可見小片狀出血遮蔽熒光。視盤晚期熒光增強(qiáng)、邊界模糊

圖6. 左眼FFA檢查，視網(wǎng)膜后極部、黃斑區(qū)可見脈絡(luò)膜點(diǎn)狀強(qiáng)熒光點(diǎn)，隨造影時(shí)間延長(zhǎng)，漸有熒光滲漏，晚期熒光積存，視網(wǎng)膜血管無(wú)異常熒光。視盤晚期熒光增強(qiáng)、邊界模糊

圖7. 骨髓穿刺(10×100)：骨髓增生極度活躍，粒細(xì)胞∶紅細(xì)胞=1∶1。全片原幼淋巴細(xì)胞異常增生，占94%，該類細(xì)胞胞體中等呈類圓形，部分可見清晰核仁，胞質(zhì)量少無(wú)顆粒，染藍(lán)色，其過(guò)氧化酶染色顯示100%陰性。粒細(xì)胞、紅細(xì)胞二系受抑。全片巨核細(xì)胞1個(gè)，血小板少見

轉(zhuǎn)血液內(nèi)科進(jìn)行治療。內(nèi)科化療方案：①長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺及潑尼松聯(lián)合化療(以下簡(jiǎn)稱VCP方案)；②輸全血400 mL；③對(duì)癥、支持治療。VCP方案化療后2周，右眼視力0.4，眼壓12 mm Hg，黃斑區(qū)及視盤鼻側(cè)視網(wǎng)膜見局限性隆起，約4 DD暈輪，黃斑反光不清，黃斑下方視網(wǎng)膜小片狀出血完全吸收，余視網(wǎng)膜平伏；左眼視力0.5，眼壓13 mm Hg，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜見局限性隆起，約2 DD暈輪，黃斑反光不清，余視網(wǎng)膜平伏。OCT檢查：右眼視盤顳側(cè)及鼻側(cè)神經(jīng)上皮層脫離明顯好轉(zhuǎn)(圖8)，左眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層脫離(圖9)，其下均為低反射信號(hào)，色素上皮層及脈絡(luò)膜層可見點(diǎn)狀中高反射信號(hào)。VCP方案化療后4周，右眼視力0.6；左眼視力0.8，眼壓15 mm Hg。OCT檢查：右眼未見視盤顳側(cè)及鼻側(cè)神經(jīng)上皮層脫離(圖10)，左眼未見黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層脫離(圖11)，雙眼色素上皮層及脈絡(luò)膜層均可見點(diǎn)狀中高反射信號(hào)。VCP化療后4周內(nèi)科檢查：胸骨中下1/3壓痛不明顯；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)無(wú)腫大，肝、脾不腫大；余體格檢查無(wú)明顯異常。骨髓穿刺檢查：①骨髓增生低下，粒細(xì)胞∶紅細(xì)胞=4∶1；②全片原幼淋巴細(xì)胞異常增生，占18%；③粒細(xì)胞系占36%；④全片巨核細(xì)胞5個(gè)，血小板小族可見(圖12)。血常規(guī)：白細(xì)胞為2.82×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值為1.5×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值為1.3×109/L，單核細(xì)胞絕對(duì)值為0.0×109/L，紅細(xì)胞為3.42×1012/L，血紅蛋白為118 g/L，血小板為52×109/L。原幼淋巴細(xì)胞異常增生低于20%，化療有效，眼部癥狀明顯改善。此后，患者未到眼科復(fù)診，于2013年9月20日去世。

圖8. VCP方案化療后2周， 右眼OCT檢查，見視盤顳側(cè)及鼻側(cè)神經(jīng)上皮層脫離明顯好轉(zhuǎn)，其下為低反射信號(hào)，色素上皮層及脈絡(luò)膜層可見點(diǎn)狀中高反射信號(hào)

圖9. VCP方案化療后2周，左眼OCT檢查，見黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層脫離，其下為低反射信號(hào)，色素上皮層及脈絡(luò)膜層可見點(diǎn)狀中高反射信號(hào)

圖10. VCP方案化療后4周，右眼OCT檢查，未見視盤顳側(cè)及鼻側(cè)神經(jīng)上皮層脫離，色素上皮層及脈絡(luò)膜層可見點(diǎn)狀中高反射信號(hào)

圖11. VCP方案化療后4周，左眼OCT檢查，未見黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層脫離，色素上皮層及脈絡(luò)膜層可見點(diǎn)狀中高反射信號(hào)

圖12. VCP化療后4周骨髓穿刺(10×100)：骨髓增生低下，粒細(xì)胞∶紅細(xì)胞=4∶1。全片原幼淋巴細(xì)胞異常增生占18%，粒細(xì)胞系占36%。全片巨核細(xì)胞5只，血小板中小族可見

討論 ALL常有典型的臨床表現(xiàn)，如貧血，出血，感染，肝、脾及淋巴結(jié)腫大等，診斷一般并不困難。本例患者癥狀及體征都不典型，故診斷有一定難度。該患者發(fā)病時(shí)間短，病情不嚴(yán)重，僅以視力下降為首發(fā)表現(xiàn)，更為罕見。

本例患者雙眼視力為0.15，雙眼視網(wǎng)膜OCT檢查：雙眼后極部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離。FFA檢查：雙眼脈絡(luò)膜可見點(diǎn)狀熒光滲漏及熒光積存，晚期視盤熒光增強(qiáng)。入院診斷：雙眼葡萄膜炎。因本院設(shè)備有限，未能行脈絡(luò)膜造影檢查，這也是造成誤診葡萄膜炎的原因。單從患者FFA檢查的視網(wǎng)膜強(qiáng)熒光點(diǎn)考慮為視網(wǎng)膜小血管浸潤(rùn)還是脈絡(luò)膜的浸潤(rùn)及熒光滲漏，對(duì)造影報(bào)告的分析也有不清楚的地方。入院后請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，結(jié)合血常規(guī)三系減少，骨髓穿刺檢查結(jié)果，參照文獻(xiàn)[1]，初步臨床診斷為ALL；因醫(yī)院條件有限，未行免疫生化檢查，故轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。VCP化療后2周，雙眼視力提高，OCT檢查見雙眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離情況明顯好轉(zhuǎn)；VCP化療后4周，雙眼視力再次提高，OCT檢查已經(jīng)沒(méi)有視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離，視網(wǎng)膜上未見其他特殊改變?；熀?周，骨髓檢查原幼淋巴細(xì)胞異常增生低于20%。ALL治療有效，眼部癥狀也明顯好轉(zhuǎn)，因此考慮雙眼癥狀及體征的改變是ALL所致。

ALL是一組異質(zhì)性疾病，各亞型具有不同的生物學(xué)及預(yù)后特征。目前經(jīng)過(guò)誘導(dǎo)化療大約有95%以上兒童及70%左右成人患者可達(dá)到完全緩解，5年總生存率分別為70%和35%[2]。ALL各亞型臨床療效差別很大。不同年齡組間差異顯著，年齡越大，預(yù)后越差[3-4]。衛(wèi)鳳桂等[5]報(bào)道37例兒童ALL中，5例發(fā)生眼底改變，其中4例為單眼發(fā)病，1例為雙眼發(fā)??；眼底改變可發(fā)生在白血病治療的各個(gè)時(shí)期，其中1例發(fā)生于初診化療前，經(jīng)化療后復(fù)查眼底恢復(fù)正常，說(shuō)明ALL早期的眼底改變與白血病浸潤(rùn)有關(guān)，可隨聯(lián)合化療白血病緩解而緩解。本例患者與之相似。佟柏楠等[6]認(rèn)為，視網(wǎng)膜水腫是由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜所致，由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管受白血病細(xì)胞浸潤(rùn)而堵塞，或脈絡(luò)膜組織受白血病細(xì)胞浸潤(rùn)而增厚，影響了視網(wǎng)膜色素上皮的供應(yīng)，從而導(dǎo)致外屏障功能障礙。部分患者可有漿液性視網(wǎng)膜脫離。白血病的眼底改變是多樣化的，包括視盤水腫、視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜出血有淺層及深層的；視神經(jīng)水腫，視網(wǎng)膜滲出，棉絮狀斑等均可以出現(xiàn)。黃江等[7]報(bào)道的ALL發(fā)生單眼視網(wǎng)膜深層出血。我們發(fā)現(xiàn)本例患者視網(wǎng)膜僅僅可見一出血點(diǎn)，無(wú)典型的Roth斑，視網(wǎng)膜相對(duì)干凈，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離，無(wú)滲出及視盤水腫。這可能是因?yàn)榛颊甙l(fā)病時(shí)間短，病情相對(duì)不嚴(yán)重所致。

所以遇到單眼或雙眼視網(wǎng)膜病變患者，診斷時(shí)，不能只考慮眼部疾病，還應(yīng)考慮全身性疾病，行血常規(guī)及免疫系統(tǒng)檢查，必要時(shí)行骨髓穿刺，以期盡早發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)疾病，盡量避免誤診及漏診，耽誤患者治療。

[1] 王鴻利.血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：32.

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[6] 佟柏楠,肖駿,楊波.白血病的眼底改變[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2012, 30(2)：105-107.

[7] 黃江,徐國(guó)旭,魏曉紅.以“單眼一過(guò)性視物不清”首診眼科的急性淋巴細(xì)胞白血病[J].中華眼底病雜志,2012, 28(2):198.

(本文編輯 諸靜英)

貴州省黔西南州人民醫(yī)院眼科＊血液科＊＊檢驗(yàn)科 興義 562400

劉雪蓮(Email: 839274988@qq.com)

2014-04-09)