.專家答疑.

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問：心肌病伴低血壓的情況，能用卡維地洛嗎？

答：心肌病患者除了原發(fā)病的診療外，主要是針對心力衰竭的治療?；谘C醫(yī)學的證據，眾多的國內外指南(2007中國心肌病診斷與治療建議、中國2007心力衰竭指南、ACC/AHA 2009、ESC 2012心力衰竭指南)均建議β受體阻滯劑是治療心力衰竭的一線用藥！因此，心肌病患者如果血壓不低于90/60 mmHg就可以應用卡維地洛。

β受體阻滯劑的優(yōu)越性體現在以下幾個方面:(1)減慢心率，延長舒張期冠狀動脈供血時間，增加冠狀動脈灌注；(2)減少心臟做功，減少心肌耗氧量；(3)抗心律失常(預防猝死，早期使用顯著地降低總死亡率)；(4)通過抑制兒茶酚胺和腎素-血管緊張素-醛固酮系統減少心肌細胞的壞死、凋亡、纖維化，從而改善心肌重構。

2012年歐洲慢性心力衰竭指南推薦所有紐約心功能分級(NYHA)Ⅱ-Ⅳ級的患者:(1)血管緊張素轉換酶抑制劑(Ⅰ，A)；(2)β受體阻滯劑(Ⅰ，A)；(3)醛固酮拮抗劑(Ⅰ，A)；(4)血管緊張素受體拮抗劑(Ⅰ，A)；(5)伊伐布雷定:用于降低心力衰竭住院率(Ⅱa，B)，替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者(Ⅱb，C)

慢性心力衰竭優(yōu)化治療方案:(1)利尿劑:體液潴留消失，處于“干重”狀態(tài)；(2)血管緊張素轉換酶抑制劑:逐漸加量達目標劑量或最大耐受量；(3)β受體阻滯劑:逐漸加量達目標量或最大耐受量；(4)伊伐布雷定:適用于不能應用β受體阻滯劑，或不能用至目標劑量(或最大耐受量)的患者。

2007中國心肌病診斷與治療建議推薦:在早期階段，僅僅是心臟結構的改變，超聲心動圖顯示心臟擴大、收縮功能損害但無心力衰竭的臨床表現。此階段應積極地進行早期藥物干預治療，包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑，可減少心肌損傷和延緩病變發(fā)展。

在中期階段，超聲心動圖顯示心臟擴大、左心室射血分數降低并有心力衰竭的臨床表現。所有病情穩(wěn)定左心室射血分數＜40%的患者應使用β受體阻滯劑:目前有證據用于心力衰竭的β受體阻滯劑是卡維地洛、美托洛爾和比索洛爾，應在血管緊張素轉換酶抑制劑和利尿劑的基礎上加用β受體阻滯劑(無體液潴留、體重恒定)，需從小劑量開始，患者能耐受則每2～4周將劑量加倍，以達到靜息心率不小于55次/min為目標劑量或最大耐受量。常用β受體阻滯劑的參考劑量見表1。

表1 常用β受體阻滯劑的參考劑量

β受體阻滯劑在心力衰竭應用時需注意:(1)強調早期應用；認識到長期治療的生物學效應；逐步滴定劑量，達到目標劑量、目標心率；(2)必須病情穩(wěn)定、水腫消退，已保持在干體重；(3)認識到長期治療的生物學效應，必須逐步滴定劑量:病情越重，加量越慢；(4)必須達到目標心率；(5)掌握禁忌證。

β受體阻滯劑治療心力衰竭時需監(jiān)測:(1)低血壓:特別是有α阻滯作用的制劑易于發(fā)生，一般在首劑或加量的24～48 h內發(fā)生。首先考慮停用硝酸鹽制劑、鈣拮抗劑或其他不必要的血管擴張劑。也可將血管緊張素轉換酶抑制劑減量；(2)體液潴留和心力衰竭惡化:常在起始治療3～5 d體重增加，如不處理，1～2周后常致心力衰竭惡化。應告知患者每日稱體重，如3 d內體重增加2 kg以上，應立即加大利尿劑用量；(3)心動過緩和房室阻滯:與β阻滯劑劑量大小呈正比。如:心率＜55次/min，或出現Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯，應將β受體阻滯劑減量。

（深圳市第四人民醫(yī)院 張新霞）

2014-08-14)