腎病綜合征的治療進(jìn)展

張 茵(綜述)，銀永革(審校)

(南寧茅橋中心醫(yī)院質(zhì)量控制科,南寧 530023)

腎病綜合征的病因復(fù)雜、病理類型多樣，使其治療較為棘手。腎病綜合征可由多種不同病理類型的腎小球病變引起，原發(fā)性腎病綜合征有微小病變型腎病，系膜增生性腎小球腎炎，系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，膜性腎病，局灶節(jié)段性腎小球硬化；繼發(fā)性的有過敏性紫癜性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、腎淀粉樣變性等。該文就腎病綜合征的治療方法進(jìn)行綜述，為其臨床治療提供依據(jù)。

1 腎病綜合征的臨床表現(xiàn)

腎病綜合征患者可出現(xiàn)大量蛋白尿，其蛋白尿≥3.5 g/d，由于大量白蛋白從尿液中丟失，使患者易出現(xiàn)低蛋白血癥，通常其血漿白蛋白≤30 g/L；由于低蛋白血癥，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，從而造成水腫[1]；腎病綜合征患者易出現(xiàn)高膽固醇和(或)高三酰甘油血癥，血清中低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白水平增加，常與低蛋白血癥并存。有資料顯示，如長(zhǎng)期大量蛋白尿得不到控制，其最終會(huì)發(fā)展成為終末期腎病[2]。

2 腎病綜合征的治療

根據(jù)腎病綜合征病理類型的不同，其治療方法也不相同，積極治療原發(fā)病能延緩繼發(fā)性腎病的發(fā)生，有效保護(hù)腎臟功能。

2.1一般治療 對(duì)于有嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥的患者需臥床休息，并給予0.8～1.0 g/(kg·d)的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，水腫時(shí)應(yīng)低鹽飲食(<3 g/d)。為減輕高脂血癥，應(yīng)少進(jìn)食富含飽和脂肪酸的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸及可溶性纖維的飲食。

2.2對(duì)癥治療 利尿消腫可選用噻嗪類及潴鉀利尿劑、襻利尿劑；還可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑(如貝那普利、氯沙坦)減少蛋白尿，其除可有效控制血壓外，還可通過降低腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球基膜對(duì)大分子的通透性而減少蛋白尿。

2.3糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒性藥物 糖皮質(zhì)激素可通過抑制炎性及免疫反應(yīng)，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影響腎小球基膜通透性而發(fā)揮利尿、消除蛋白尿的作用。糖皮質(zhì)激素使用原則是起始足量，緩慢給藥，長(zhǎng)期維持。常用藥物為潑尼松1 mg/(kg·d)。

根據(jù)腎病綜合征患者對(duì)激素治療的反應(yīng)，可將其分為“激素敏感型”“激素依賴型”和“激素抵抗型”；對(duì)于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者(均屬難治性腎病綜合征)可協(xié)同使用細(xì)胞毒藥物[3]。

2.3.1糖皮質(zhì)激素(潑尼松)與環(huán)磷酰胺治療 唐政[3]認(rèn)為微小病變型腎病對(duì)激素敏感，可選用潑尼松1 mg/(kg·d)治療，6～8周后根據(jù)情況逐漸減量維持，總療程為12～18個(gè)月；療效差或反復(fù)發(fā)作者應(yīng)加用細(xì)胞毒藥物，常用環(huán)磷酰胺，成人使用劑量為1～2 mg/(kg·d)或75 mg/(m2·d)、維持治療8～12周或總劑量≤8 g，力爭(zhēng)達(dá)到完全緩解并減少?gòu)?fù)發(fā)的目的[4]。

2.3.2細(xì)胞毒藥物治療 膜性腎病患者單用激素治療無(wú)效，必須聯(lián)合細(xì)胞毒藥物。早期膜性腎病療效相對(duì)較好，常用的細(xì)胞毒藥物有環(huán)磷酰胺，久用不良反應(yīng)大，易造成肝、腎功能的損害；霉酚酸酯，價(jià)格昂貴，但不良反應(yīng)少，其用于難治性腎病綜合征的治療有待進(jìn)一步研究；環(huán)孢素A可替代激素治療，但有一定的毒性，停藥易復(fù)發(fā)，且價(jià)格昂貴；他克莫司是一種新型免疫抑制劑，與環(huán)孢素相似，不良反應(yīng)小于前者，但同樣價(jià)格昂貴，不能作為首選藥物使用[3]。若腎功能嚴(yán)重惡化，血肌酐>354 μmol/L或腎活檢提示嚴(yán)重間質(zhì)纖維化則不給予上述治療。

2.3.3來氟米特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療 陳能福[5]采用來氟米特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療難治性腎病綜合征，治療開始的前3日給予來氟米特50 mg/d、每日1次，3 d后改為30 mg/d、每日1次，癥狀完全緩解后逐漸減量維持，總療程為1年。來氟米特是新型免疫抑制劑，不良反應(yīng)少、耐受性好，相對(duì)較安全，短期使用對(duì)肝、腎等器官功能的損害輕，口服給藥方便，價(jià)格相對(duì)較低，但其遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)仍需進(jìn)一步觀察。代尊昌[6]采用來氟米特治療難治性腎病綜合征的有效率為77.77%，王成等[7]研究的有效率達(dá)80%，而王淑芹[8]研究的有效率達(dá)91.9%。

2.3.4潑尼松聯(lián)合雷公藤多苷治療 有報(bào)道稱激素聯(lián)合雷公藤多苷治療腎病綜合征有效。管哲星等[9]采用中等劑量的潑尼松聯(lián)合雷公藤多苷治療老年腎病綜合征40例，用法：潑尼松0.5 mg/(kg·d)，清晨頓服，8～12周后每1～2周減原用量的10%，當(dāng)減至20 mg/d時(shí)，持續(xù)半年，然后再逐漸減量至停藥；雷公藤多苷片1 mg/(kg·d)，分3次口服，整個(gè)療程12～18個(gè)月。治療后其有效率達(dá)86.95%。趙德純[10]治療難治性腎病綜合征的有效率為85.3%，其治療方案為：雷公藤多苷常規(guī)劑量為20 mg、每日3次；高劑量為30 mg、每日3次，3個(gè)月后，減為20 mg、每日3次，維持12個(gè)月。

2.4中西醫(yī)結(jié)合治療 有報(bào)道稱中醫(yī)藥、針灸、穴位注射等聯(lián)合潑尼松治療腎病綜合征取得良好的效果[11]。

2.4.1補(bǔ)脾益腎、清化濕熱穴位注射 李銳等[11]以補(bǔ)益脾腎、清化濕熱為宗旨選穴，采用具有健脾益氣、運(yùn)化水濕、強(qiáng)心利尿作用的黃芪注射液以及具有清熱解毒、開肺利尿作用的魚腥草注射液穴位注射治療腎病綜合征，治療后能不同程度地減少蛋白尿、提高臨床療效。穴位注射法以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，在經(jīng)絡(luò)、腧穴或阿是穴適當(dāng)注射藥物，通過針刺和藥物的雙重作用，調(diào)整機(jī)體功能，改善病理狀態(tài)。

2.4.2中藥穴位注射配合潑尼松的應(yīng)用 曹陽(yáng)等[12]采用中藥穴位注射配合潑尼松治療腎病綜合征22例取得顯著療效，具體治療方法為：取腎俞、足三里穴位注射魚腥草注射液、隔日1次，治療2個(gè)月。

2.4.3中藥穴位貼敷法 代鳳等[13]采用外治法治療腎病綜合征取得較好的療效，其用溫腎健脾、行氣祛濕活血方藥(黃芪、肉蓯蓉、川芎、仙茅、吳茱萸)制成膏藥穴位貼敷，貼敷雙涌泉、神闕穴，每次敷24 h，共5次。穴位貼敷配合西藥治療在降低復(fù)發(fā)率、減少尿蛋白等方面取得較好的療效。

2.4.4黃葵膠囊聯(lián)合潑尼松的應(yīng)用 張程瓏等[14]報(bào)道黃葵膠囊可用于成人腎病綜合征的治療，黃葵是從黃葵花中提取的活性成分，其具有抗炎抑菌、抗血小板聚集、抗氧化、消除自由基、抗腎小球免疫炎性反應(yīng)、清除免疫復(fù)合物、利尿、降低蛋白尿，保護(hù)腎小球和腎小管功能的作用。目前黃葵膠囊已被用于腎病綜合征、IgA腎病、糖尿病腎病等多種腎病的防治，它不但能改善腎病綜合征患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂，同時(shí)具有良好的降脂作用。崔向飛[15]報(bào)道黃葵膠囊聯(lián)合潑尼松治療腎病綜合征取得一定療效，治療方案：黃葵膠囊每次5粒、每日3次，潑尼松1 mg/(kg·d)、逐漸減量至維持，療程1年。

2.4.5中藥的應(yīng)用 秦文蘭等[16]將難治性腎病綜合征146例患者隨機(jī)分為西醫(yī)治療組(74例)和中西醫(yī)結(jié)合治療組(72例)(包括脾虛濕困型、脾腎陽(yáng)虛型、肝腎陽(yáng)虛型3型)，中西醫(yī)結(jié)合治療組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，分別予以五苓散、真武湯、知柏地黃湯加減，治療后中西醫(yī)結(jié)合治療組的總有效率達(dá)94.4%，而西醫(yī)治療組的有效率僅59.5%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5腎病綜合征并發(fā)癥的防治

2.5.1感染 對(duì)于存在感染的患者應(yīng)及時(shí)選用對(duì)致病菌敏感、強(qiáng)效且無(wú)腎毒性的抗生素進(jìn)行治療，有明確感染灶者應(yīng)盡快去除感染灶，嚴(yán)重感染難以控制時(shí)應(yīng)考慮減少或停用激素。

2.5.2血栓及栓塞并發(fā)癥 患者存在高凝狀態(tài)時(shí)即應(yīng)開始預(yù)防性抗凝治療，可用雙嘧達(dá)莫或阿司匹林口服，對(duì)已發(fā)生栓塞者盡早給予溶栓治療，同時(shí)配合抗凝治療[17]。朱永芳[18]采用自擬身痛逐瘀湯內(nèi)服，陳艾煎水熏蒸加外洗治療腎病綜合征并發(fā)下肢靜脈血栓1例，效果良好。

2.5.3急性腎衰竭 使用襻利尿劑，常用呋塞米20～120 mg/d，或布美他尼1～5 mg/d、分次口服或靜脈注射治療腎衰竭；對(duì)于利尿無(wú)效，并已達(dá)到透析指征者應(yīng)給血液透析治療；同時(shí)根據(jù)病理類型積極治療原發(fā)??；可口服碳酸氫鈉堿化尿液，以減少管型形成。

2.5.4蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 可采用血管緊張素受體拮抗劑及轉(zhuǎn)換酶抑制劑以減少蛋白質(zhì)在腎小球的濾過；選用降脂藥物降低血液黏稠度，防治血栓、栓塞形成[19]。馬麗[20]報(bào)道用他汀類藥物治療腎病綜合征高脂血癥有效，通過降脂、保護(hù)腎臟，預(yù)防及減少深靜脈血栓形成。

3 小 結(jié)

腎病綜合征的病理及治療個(gè)體差異較大，決定預(yù)后的因素包括病理類型、臨床因素以及并發(fā)癥。微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎預(yù)后好，治療緩解率高，但緩解后易復(fù)發(fā)。早期膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期則難以治療緩解，但病情多數(shù)進(jìn)展緩慢；系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎及重度系膜增生性腎小球腎炎療效不佳，預(yù)后差，可較快進(jìn)入慢性腎衰竭。因此，對(duì)于腎病綜合征應(yīng)積極治療原發(fā)病，控制并發(fā)癥，防止其發(fā)展為終末期腎病，降低病死率，提高患者的生活質(zhì)量。加強(qiáng)新藥、新方法的開發(fā)，提高機(jī)體對(duì)激素的敏感性，增強(qiáng)激素、免疫抑制劑療效，降低其不良反應(yīng)，以期為腎病綜合征的治療帶來新希望。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:北京人民出版社,2008:513-522.

[2] 馬立萍,穆曉東,孫建潔,等.慢性腎臟病患者進(jìn)展為腎功能衰竭影響因素分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2010,3(5):444-446.

[3] 唐政.難治性腎病綜合癥的診斷和治療[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2011,27(39):10.

[4] 石永兵,馮勝.原發(fā)性腎病綜合征免疫抑制藥的研究[J].臨床藥物治療雜志,2011,9(4):15-18.

[5] 陳能福.來氟米特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療難治性腎病綜合征療效評(píng)價(jià)[J].臨床醫(yī)學(xué),2012,32(4):56-58.

[6] 代尊昌.來氟米特治療難治性腎病綜合征54例觀察[J].山東醫(yī)藥,2005,45(22):35.

[7] 王成,婁探奇,唐驊,等.研究來氟米特治療難治性腎病綜合征60例臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2005,25(12):1096-1098.

[8] 王淑芹.來氟米特治療難治性腎病綜合征的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(31):33-34.

[9] 管哲星,陳菊花.中等劑量強(qiáng)的松聯(lián)合雷公藤多甙治療老年原發(fā)性腎病綜合征效果評(píng)價(jià)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(5):345-346.

[10] 趙德純.不同劑量雷公藤多甙治療難治性腎病綜合征療效分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2012,33(10):1377-1379.

[11] 李銳,陽(yáng)仁達(dá).穴位注射的臨床應(yīng)用方法和效應(yīng)特性[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,13(9):96-98.

[12] 曹陽(yáng),張燕敏.穴位注射配合強(qiáng)的松治療腎病綜合征臨床療效觀察及對(duì)免疫功能的影響[J].中國(guó)針炙,2005,25(12):857-859.

[13] 代鳳,車衛(wèi)平,盧玲.外治法治療腎病綜合征現(xiàn)狀與展望[J].遼寧醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,12(1):95-97.

[14] 張程瓏,蔣易容,張程玲,等.黃葵膠囊治療成人原發(fā)腎病綜合征的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2012,13(10):891-894.

[15] 崔向飛.黃葵膠囊聯(lián)合潑尼松治療原發(fā)性腎病綜合征療效分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2011,12(1):71.

[16] 秦文蘭,劉國(guó)峰.原發(fā)性腎病綜合征采用中西醫(yī)結(jié)合治療臨床體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(35):125-126.

[17] 蔡廣研,陳香美.慢性腎臟病并發(fā)癥治療現(xiàn)狀及思考[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2010,22(2):102-103.

[18] 朱永芳.中藥內(nèi)服外洗治療腎病綜合征并發(fā)下肢靜脈血栓1例[J].中醫(yī)外治雜志，2000,9(2):49.

[19] 程慶礫.慢性腎臟病合并心腎綜合征的處理策略[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2010,30(2):110-113.

[20] 馬麗.他汀類藥物治療腎病綜合征高脂血癥的臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè),2010,12(21):9.