胡桃夾綜合征診療進展

馬繼遠 陳 棟

胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome，NCS)，又稱左腎靜脈壓迫綜合征，是指左腎靜脈(left renal vein，LRV)在匯入下腔靜脈(inferior vena cava，IVC)的行程中受到擠壓，從而引起血尿、蛋白尿、左腰腹痛等臨床癥狀的疾?。?］。根據(jù) LRV的解剖位置，可以將NCS分為前胡桃夾綜合征和后胡桃夾綜合征。前者是LRV在穿過腹主動脈(abdominal artery，AA)和腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)之間的夾角時受到擠壓;后者是指左腎靜脈從腹主動脈和脊柱之間的間隙穿過時受擠壓［1，2］。如果僅發(fā)現(xiàn)LRV受擠壓，而沒有其他相關的臨床癥狀，則稱為胡桃夾現(xiàn)象(nutcracker phenomenon，NCP)［3］。

一、發(fā)病機制

解剖學上，腸系膜上動脈和腹主動脈之間的間隙被脂肪、腹膜、腸系膜、淋巴結等組織充塞，形成一個45°～60°的夾角，因此左腎靜脈并不受擠壓。由于青春期身高快速增長、SMA起始部脂肪組織減少、腹腔臟器下垂、脊柱過度伸展等情況，該夾角變窄，左腎靜脈受壓致腎靜脈高壓，左腎靜脈擴張所引流的輸尿管周圍靜脈與生殖靜脈淤血、與腎集合系統(tǒng)發(fā)生異常交通，或部分靜脈壁變薄破裂，引起非腎小球性血尿及蛋白尿等相應的臨床癥狀，還會發(fā)生睪丸靜脈和卵巢靜脈淤血而出現(xiàn)肋腹痛，并于立位或行走時加重［4］。在人群中異位的左腎靜脈發(fā)生率為1．0% ～3．2%，后胡桃夾現(xiàn)象是一種較為常見的左腎靜脈解剖位置異常［5］。

二、臨床表現(xiàn)

胡桃夾綜合征好發(fā)于青春期至40歲左右體型瘦高的男性，兒童發(fā)病分布在4～7歲，多發(fā)年齡為13～16歲［2］。運動和感冒可為該病的誘因［6］。主要的臨床表現(xiàn)是無癥狀肉眼或鏡下血尿，常反復發(fā)作，多在劇烈運動后或傍晚出現(xiàn)，懷孕時可加重，可伴有直立性蛋白尿、腸梗阻、全身疲勞、左腰部疼痛、直立調節(jié)障礙、精索或卵巢靜脈擴張、原發(fā)性高血壓，以及淤血所致的慢性盆腔綜合征等［7］。女性還可有不規(guī)則月經(jīng)出血［8］。

三、診 斷

NCS與NCP易于混淆，有學者認為“胡桃夾”結構是一個正常變異，并非總是引起臨床癥狀，所以NCS的診斷一般是可證明“胡桃夾”結構的存在和典型的臨床癥狀［3，9］。

1．診斷標準:目前尚沒有形成統(tǒng)一的診斷標準。目前比較公認的診斷標準為:①尿紅細胞形態(tài)正常，為非腎小球性;②尿鈣排泄比正常，24h尿鈣排泄量＜4mg/(kg·d);③腹部超聲或CT檢查可見左腎靜脈受壓、擴張;④左腎靜脈和下腔靜脈間的壓力差＞5cmH2O;⑤膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)左側尿路出血;⑥腎活檢結果可為正常或輕微病變;⑦排除可以引起血尿的其他病因［10］。

2．診斷方法:(1)實驗室診斷:尿中紅細胞形態(tài)學及尿蛋白計量檢查，平臥位時血尿及尿蛋白陰性，標準立位后有肉眼或鏡下非腎小球性血尿，尿蛋白+～++，24h尿蛋白定量＜0．5g。對于原因不明的血尿或蛋白尿患者，在排除結石、感染、腫瘤、高尿鈣癥、腎小球疾病等病因之后，要考慮到診斷為NCS的可能，以免誤診、漏診［11］。(2)影像學診斷:1)彩色多普勒超聲(colour doppler ultrasound，CDU):彩超是目前診斷NCS的首選檢查方法。該方法簡便、無創(chuàng)、價格低廉、可重復性強，具有高敏感度及特異性，不僅能夠清晰地顯示LRV與AA、SMA的解剖結構及周圍關系、LRV內血流動力學的改變，而且還可以同時觀察到SMA與AA之間夾角的變化，并可以排除結石、腫瘤、感染等［11］。超聲診斷NCS的標準為:仰臥位左腎靜脈狹窄前擴張部位近端內徑/狹窄部位內徑＞2可疑診;脊柱后伸位15～20min后該比值＞3(或4)以上，診斷較可靠［12］;左腎靜脈擴張近端血流速度≤0．09m/s，SMA與AA夾角在9°以內可作為參考。檢查前準備、體位、腸氣、患者體型、周圍血管搏動、呼吸、探頭壓力等因素可影響超聲對NCS診斷的準確性［3］。超聲檢查還可以同時診斷左側精索靜脈曲張，但難以顯示NCS時LRV形成的異常交通支，對測量LRV受壓處的血流變化存在影響［13］。2)多層螺旋 CT成像(multislice spiral CT angiography，MSCTA):MSCTA以無創(chuàng)、掃描速度快、影像質量清晰、對軟組織分辨率高，擁有強大的圖像后處理能力，并且能夠提供任何方位的重組等優(yōu)點，在診斷NCS方面具有巨大潛力。MSCTA診斷NCS的主要征象是LRV主干受壓明顯，在圖像上可表現(xiàn)為受壓的LRV呈“鳥嘴狀”或“啞鈴狀”狹窄［14］。MSCTA可以清楚地顯示LRV受壓及側支循環(huán)情況，能夠準確測量AA與SMA之間夾角的大小，更重要的是可以排除腎臟腫瘤等其他疾病。其不同的后處理技術各有優(yōu)勢:MPR能清晰地顯示LRV狹窄的部位、范圍和程度，可對病變部位進行多方位、任意角度的重組，易于觀察并測量SMA與AA之間的夾角，對于顯示LRV受壓情況、近腎端管腔擴張情況較有優(yōu)勢;MIP圖像有助于顯示狹窄的血管腔及血管壁等;VR圖像可以直觀地顯示LRV、腎臟及其他大血管之間的三圍空間關系，便于臨床醫(yī)生觀察、評估［15］。但MSCTA不能測量LRV內的血流動力學變化，無法進行相應的研究［11］。NCS典型的MSCTA表現(xiàn)為:AA與SMA夾角＜20°;LRV主干受壓明顯狹窄，腎門側擴張;LRV屬支擴張及腎周側支循環(huán)形成［14］。3)磁共振(magnetic resonance，MR):MR 成像 (magnetic resonance imaging，MRI)和MR血管造影(magnetic resonance angioraphy，MRA)是無創(chuàng)、無輻射的檢查，二者均可用于NCS的檢查，但因檢查時間長，費用較高，尚無法成為臨床診斷 NCS常用和首選的影像學檢查方法［7］。MRA可以與介入性血管造影相媲美，能夠清晰的顯示出LRV受壓情況及其擴張與狹窄程度。但其影像的空間分辨力不如CT，有時對LRV受壓部分的顯示不夠理想，不易觀察側支循環(huán)，可引起假陰性。隨著MR技術的不斷更新發(fā)展，MRI二維相位對比血流測定技術可以無創(chuàng)地測量出左腎靜脈內的血流變化，為NCS的診斷提供了廣闊的前景［11］。4)減影血管造影(digital substraction angiography，DSA):左腎靜脈造影被認為是臨床上診斷NCS的“金標準”，在明確診斷的同時，可以進行介入治療［16］。腎靜脈血管造影可明確顯示LRV在SMA與AA之間穿過時的受壓和擴張情況，以及靜脈血逆流與側支循環(huán)情況，并且還能夠測量下腔靜脈和左腎靜脈之間的壓力差，壓力差＞5mmHg 時可認為有左腎靜脈受壓［17～19］。但也有學者研究認為，該壓力差的大小取決于左腎靜脈側支循環(huán)的建立情況，并不能作為明確診斷NCS的標準之一。由于該法為有創(chuàng)檢查，操作復雜，價格昂貴，并且造影劑的使用可能會加重患者腎功能不全及增加患者的過敏機會，因此不能常規(guī)用于NCS患者的篩查及隨訪觀察［19］。

3．鑒別診斷:本病以反復發(fā)作性血尿或蛋白尿為主要癥狀，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，易與隱匿性腎炎，、薄基膜病，IgA腎病和眼-耳-腎綜合征(Alport's syndome，AS)等相混淆。近年發(fā)現(xiàn)已確征診為腎小球疾病的患者，可同時伴有胡桃夾現(xiàn)象，其相互關系及臨床意義有待進一步觀察和探討。NCS可與腎小球疾病并存，在腎小球疾病患者中有較高的檢出率［3］。

四、治 療

目前對于NCS的治療尚無統(tǒng)一認識，應該根據(jù)患者的具體情況，進行個體化治療，包括保守治療、手術治療和介入治療［1］。

1．保守治療:總的來說，NCS的病程多為良性過程，因此，對于僅表現(xiàn)為無癥狀肉眼或鏡下血尿和直立性蛋白尿的NCS患者，可先行保守治療。隨著年齡增長，身體發(fā)育或體重指數(shù)(body mass index，BMI)的增加，SMA和AA夾角處結締組織以及脂肪增加，或者側支循環(huán)建立，部分患者左腎靜脈受壓程度可以得到緩解，淤血狀態(tài)能夠改善，血尿等癥狀和緩解或消失。由于劇烈運動、感冒等因素可誘發(fā)或使血尿反復發(fā)作，所以應該囑咐患者避免劇烈運動，預防感冒。張建江等［20］研究發(fā)現(xiàn)，應用血管緊張素轉化酶抑制劑治療NCS有效。對于上述處理無效者，可以嘗試應用硝酸銀或者泛影葡胺逆行灌注腎盂。

2．手術治療:對于反復、長期血尿并明顯貧血，以及淤血導致左腰痛、性腺血管嚴重曲張者，保守治療效果較差，需要手術治療。手術的目的在于解除LRV受壓，改善淤血癥狀，使LRV內的血流暢通。手術適應證為:①經(jīng)2年以上觀察或內科對癥保守治療，血尿、蛋白尿等癥狀無緩解或加重;②伴有腰背酸痛、頭暈、乏力、貧血等并發(fā)癥;③出現(xiàn)腎功能損害、慢性疲勞綜合征、精索靜脈曲張并影響生育功能等嚴重后果者。NCS手術方法較多，常見手術方式有左腎靜脈下移-下腔靜脈成形術、自體腎移植術、腸系膜上動脈切斷再植術、精索靜脈-髂外靜脈分流術、生殖靜脈-下腔靜脈轉流術等［21～24］。左腎靜脈下移-下腔靜脈成形術雖然腎缺血時間短，但術后有深靜脈血栓形成可能;自體腎移植術需要兩個切口，需行動脈吻合，腎缺血時間長，并發(fā)癥多;腸系膜上動脈切斷再植術可避免LRV血栓形成和腎缺血，但需行腸系膜上動脈吻合，有潛在危及腸道血流的缺點［25］。

3．介入治療:即左腎靜脈擴張支架置入術，Neste等在1996年首先應用血管內支架介入治療NCS。在應用初期，由于臨床經(jīng)驗、操作技巧不足等，手術之后發(fā)生過支架移位、脫落，血管腔內再狹窄，血栓形成等不良現(xiàn)象，使支架的應用受到了一定程度的限制。梁蔚波等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮左腎靜脈支架置入術創(chuàng)傷小，住院時間短，近期效果明顯，認為是目前治療NCS的首選方法，但遠期效果有待觀察。近年來隨著網(wǎng)格狀自膨脹支架和覆膜支架的出現(xiàn)，上述并發(fā)癥明顯減少。Chen等經(jīng)過長期隨訪研究證實采用介入方法治療NCS是安全有效的。Baril等研究發(fā)現(xiàn)，介入治療亦可用于術后再次發(fā)生狹窄的患者。介入治療以創(chuàng)傷小，恢復快等優(yōu)點，逐漸顯現(xiàn)出取代手術治療的趨勢，受到越來越多外科醫(yī)生的青睞，有望成為治療NCS首選的特殊治療方法［5］。

胡桃夾綜合征為少見疾病，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床醫(yī)師對該病重視不夠、認識模糊，容易導致誤診、漏診［3］。隨著診療技術的提高，NCS發(fā)病率可能有一定的提高。對于肉眼血尿患者，若暫時不能明確血尿原因，在診斷時應該注意考慮NCS。診斷NCS時，超聲檢查具有重要價值，必要時可結合CT、MR及腎靜脈造影檢查，并應密切結合臨床癥狀。對確診的NCS患者，首選保守治療，做好隨訪觀察，注意病情變化。有手術適應證者，應及早采取外科手術治療。介入治療憑借微創(chuàng)，安全，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，可用于術后復發(fā)的治療等優(yōu)勢，有望取代手術治療，成為治療NCS的首選方法［7］。

1 Kurklinsky AK，Rooke TW．Nutcracker phenomenon and nutcracker syndrome［C］．Elsevier，2010，85(6):552-559

2 盛群峰．16排螺旋CT對胡桃夾綜合征的診斷價值［J］．中國當代醫(yī)藥，2012，19(12):77

3 范地福，陳賤蘭．胡桃夾綜合征誤診3例分析并文獻復習［J］．中國誤診學雜志，2008，8(3):614

4 解逸華．應用彩色多普勒超聲診斷胡桃夾綜合征臨床分析［J］．實用醫(yī)學雜志，2013，29(16):2765

5 張杰峰，孫波，鄭月宏．胡桃夾綜合征的外科診治［J］．中國血管外科雜志:電子版，2011，1:31

6 張艷，吳錫蓉，羅錫惠．彩超對“胡桃夾”綜合征的診斷價值［J］．中國療養(yǎng)醫(yī)學，2013，22(2):178-179

7 Ahmed K，Sampath R，Khan MS．Current trends in the diagnosis and management of renal nutcracker syndrome:a review［J］．European J Vascular and Endovascular Surgery，2006，31(4):410-416

8 趙龍，韓萍，史河水．胡桃夾征影像學診斷與治療的研究進展［J］．國際醫(yī)學放射學雜志，2008，31(3):181-182

9 Liebl R．Nutcracker phenomenon or nutcracker syndrome?［J］．Nephrology Dialysis Transplantation，2005，20(9):2009-2015

10 陳善聞，沈周俊．胡桃夾綜合征研究進展［J］．國外醫(yī)學:泌尿系統(tǒng)分冊，2004，24(5):629-632

11 劉玉霞，馬睿．胡桃夾綜合征的診治策略［J］．實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(4):41-44

12 柯振華，何亞樂．超聲診斷孤立性腸系膜上動脈夾層動脈瘤合并胡桃夾綜合征1例［J］．嶺南心血管病雜志，2013，19(1):98-99

13 張艷，吳錫蓉，羅錫惠．彩超對“胡桃夾”綜合征的診斷價值［J］．中國療養(yǎng)醫(yī)學，2013，22(2):178-179

14 劉小琨，楊紅兵，陸華萍，等．成人胡桃夾綜合征的 MSCT表現(xiàn)［J］．中國中西醫(yī)結合影像學雜志，2013，11(3):311-312

15 方京龍，張建棟，高然．MSCT后處理技術對左腎靜脈壓迫綜合征的診斷價值［J］．中國輻射衛(wèi)生，2013，22(4):499-501

16 王賓，沈來根，劉震杰．胡桃夾綜合征22例診治分析［J］．浙江創(chuàng)傷外科，2012，17(1):32-33

17 Jae I，Jae S，Myung J．Re:Endovascular Stent Placement for the Treatment of Nutcracker Phenomenon in Three Pediatric Patients［J］．Vascular Interventional Radiology，2006，17(6):1063-1064

18 Kim KW，Cho JY，Kim SH，et al．Diagnostic value of computed tomographic findings of nutcracker syndrome:correlation with renal venography and renocaval pressure gradients［J］．European J Radiol，2011，80(3):648-654

19 陳海燕，劉娜，菅宏蘊．胡桃夾綜合征的彩色多普勒血流成像與數(shù)字減影血管造影對比研究［J］．實用醫(yī)學影像雜志，2013，14(2):125-127

20 張建江，史佩佩，賀曉，等．兒童胡桃夾現(xiàn)象并腎臟疾病24例［J］．實用兒科臨床雜志，2011，26(17):1322-1324

21 Xu D，Liu Y，Gao Y，et al．Management of renal nutcracker syndrome by retroperitoneal laparoscopic nephrectomy with ex vivo autograft repair and autotransplantation:a case report and review of the literature［J］．J Medical Case Reports，2009，3(1):1-6

22 Hartung O，Azghari A，Barthelemy P，et al．Laparoscopic transposition of the left renal vein into the inferior vena cava for nutcracker syndrome［J］．Vascular Surgery，2010，52(3):738-741

23 Zhang Q，Zhang Y，Lou S，et al．Laparoscopic extravascular renal vein stent placement for nutcracker syndrome［J］．Endourol，2010，24(10):1631-1635

24 賴彩永，蘇澤軒，郭澤雄，等．左精索內-腹壁下靜脈分流術治療胡桃夾征并精索靜脈曲張［J］．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17(2):204-205

25 高逸冰，高建平，程文．胡桃夾綜合征的診斷和治療［J］．醫(yī)學研究生學報，2013，26(8):868-870