肱骨近端鎖定接骨板結(jié)合異體骨植骨治療外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折

杜麗河 山西省太原市人民醫(yī)院骨科 030001

所謂骨折，顧名思義，就是指骨頭或骨頭的結(jié)構(gòu)完全或部分?jǐn)嗔?，是在人類的生產(chǎn)生活中較易發(fā)生的由于骨的完整性或者連續(xù)性受到破壞所引起的一種常見病理生理病變。多見于兒童及老年人，中青年也時(shí)有發(fā)生?；颊叱橐粋€(gè)部位骨折，少數(shù)為多發(fā)性骨折，經(jīng)及時(shí)恰當(dāng)處理，多數(shù)患者能恢復(fù)原來(lái)的功能，少數(shù)可留有不同程度的后遺癥。肱骨近端骨折在臨床上作為一種較為常見骨折類型，主要是指發(fā)生于肱骨外科頸以外1～2cm遠(yuǎn)至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，其大多發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松患者。外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折是肱骨近端骨折的一種特殊類型，其肱骨頭壞死率為0%～26%，患者病情相對(duì)穩(wěn)定，通常能夠耐受手術(shù)治療。目前臨床上對(duì)于肱骨近端骨折的治療主要采用手術(shù)內(nèi)固定治療，以往報(bào)道中也證實(shí)經(jīng)過切開復(fù)位內(nèi)固定即可取得一定療效，但是，對(duì)于那些骨折部位出現(xiàn)移位的老年骨質(zhì)疏松患者而言，常規(guī)內(nèi)固定容易造成復(fù)位失敗、螺釘穿出、內(nèi)固定失敗以及骨不連等并發(fā)癥［1］。為探討鎖定接骨板結(jié)合異體骨植骨治療外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折的臨床療效，我院對(duì)2011年3月－2013年3月收治的43例外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折患者進(jìn)行了手術(shù)治療，取得了較為滿意手術(shù)效果?，F(xiàn)將具體方法和注意事項(xiàng)報(bào)道如下，以期為臨床上治療外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折提供支持幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院骨科自2011年3月－2013年3月收治的43例外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折患者，所有患者在入院后經(jīng)過影像學(xué)檢查確診為外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折，且均為閉合性骨折。其中男23例，女20例，平均年齡（56.9±11.4）歲。按照骨折發(fā)生原因可分為車禍20例，跌傷19例，高空墜落4例；按照合并癥可分為合并肋骨骨折10例，合并肩關(guān)節(jié)脫位10例，其余患者無(wú)并發(fā)癥。參照AO／ASIF國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)［2］，將骨折類型可以分為A3型6例，B2型6例，C1型11例，C2型10例，C3型10例。所有患者依據(jù)流行病學(xué)原則簽署知情同意書，為避免由于患者自身原因而造成結(jié)果不準(zhǔn)確，將具有嚴(yán)重精神疾病、身體障礙無(wú)法進(jìn)行肢體功能測(cè)定患者以及拒絕參加本次觀察者，予以排除。按照隨機(jī)數(shù)字表的方法將本組43例患者分為觀察組（23例）和對(duì)照組（20例），兩組患者在性別、年齡、病情輕重等相關(guān)人口學(xué)變量上均衡一致。

1.2 治療方法 兩組患者在入院后接受治療前需進(jìn)行一系列輔助檢查（如心電圖、血生化、心肌酶學(xué)及超聲心動(dòng)圖等），以確?；颊吣軌蚰褪苁中g(shù)。本組43例患者均于入院6～12h內(nèi)行切開復(fù)位以及鎖定接骨板內(nèi)固定手術(shù)，麻醉方法采用臂叢神經(jīng)阻滯或全麻，術(shù)前對(duì)患處進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾，以做下一步手術(shù)治療。對(duì)照組患者行鎖定接骨板內(nèi)固定治療：手術(shù)過程中，患者呈仰臥位，在手術(shù)室護(hù)士的幫助下墊高患側(cè)肩部和肘部，沿著胸大肌以及三角肌間隙入路，保護(hù)頭靜脈以及關(guān)節(jié)部位的血液供應(yīng)，暴露骨折部位，手法復(fù)位，C臂機(jī)檢查，確認(rèn)復(fù)位完全。應(yīng)用細(xì)克氏針加以臨時(shí)固定，將鎖定接骨板放置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5cm，結(jié)節(jié)間溝后1.0cm，在關(guān)節(jié)面打入鎖定螺釘，肱骨頭一般采用3～5枚鎖定螺釘加以固定。觀察組采用鎖定接骨板結(jié)合異體骨植骨治療，具體方法為：術(shù)前準(zhǔn)備參見對(duì)照組，當(dāng)暴露骨折部位后，應(yīng)用骨膜剝離器鈍性將肱骨頭外側(cè)部抬高，復(fù)位肱骨頭骨塊時(shí)，動(dòng)作輕柔緩慢，盡可能保留肱骨頭周邊軟組織，注意勿破壞肱骨頭殘存血供，應(yīng)用生理鹽水對(duì)斷端充分清洗，清除凝血塊及骨折碎屑，暴露骨缺損，之后取大小及形狀合適的異體髂骨骨塊進(jìn)行植骨。植骨結(jié)束后，C臂機(jī)檢查，確認(rèn)復(fù)位完全后鎖定接骨板內(nèi)固定治療。所有患者術(shù)后1周即可行肩肘活動(dòng)，術(shù)后8周行前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉；術(shù)后12周左右醫(yī)院復(fù)查X線片，確定骨折線消失之后即可負(fù)重練習(xí)。所有患者隨訪1年，觀察骨折愈合情況。

1.3 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分 肩關(guān)節(jié)評(píng)分（Constant）于1987年由Constant提出，作為全世界范圍內(nèi)使用最為普遍的肩關(guān)節(jié)評(píng)分之一，其滿分為100分，由疼痛（15分）、日常社會(huì)活動(dòng)（20分）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40分）以及肌力（25分）四個(gè)子量表所構(gòu)成，分?jǐn)?shù)越高表示患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪1年，均獲得骨性愈合。經(jīng)過肩關(guān)節(jié)評(píng)分（Constant），對(duì)照組為（79.23±2.38）分，觀察組 為（89.29±2.43）分，對(duì)照組低于觀察組，差別顯著（t＝5.28，P＜0.05）。對(duì)照組平均愈合時(shí)間為（6.7±1.43）個(gè)月，觀察組為（4.9±1.02）個(gè)月，對(duì)照組高于觀察組，差別顯著（t＝4.12，P＜0.05）。上述結(jié)果表明，應(yīng)用鎖定接骨板結(jié)合異體骨植骨治療外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折時(shí)，顯著縮短骨折愈合所需時(shí)間，提高肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)分，且在整個(gè)隨訪過程中，無(wú)患者發(fā)生嚴(yán)重感染以及骨發(fā)育異常的現(xiàn)象，治療效果顯著，安全高效，具有在臨床上推廣應(yīng)用的意義和價(jià)值。

3 討論

肱骨近端骨折是成人常見骨折之一，更容易發(fā)生于65歲以上骨質(zhì)疏松人群，在所有骨折發(fā)生率中，其僅次于腕部及髖部骨折。隨著生活條件好轉(zhuǎn)，人口壽命的延長(zhǎng)，肱骨近端骨折的發(fā)生率以每年15%的速度持續(xù)增長(zhǎng)，已成為困擾人們的骨科問題之一。Court－Brown教授發(fā)現(xiàn)，外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折約占所有肱骨近端骨折的20%，特別是一些老年骨質(zhì)疏松患者，在生活中不注意的跌倒、碰撞，導(dǎo)致肢體出現(xiàn)前屈、外展、內(nèi)旋位，進(jìn)而造成軸向的暴力作用于患者的肱骨頭以及肩胛盂，最終形成外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折。大量臨床研究表明，對(duì)于肱骨近端骨折患者采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定加以治療后能夠取得相對(duì)滿意療效，特別是近些年來(lái)發(fā)展創(chuàng)新的具有角穩(wěn)定性的鎖定接骨板，能夠更為牢固可靠地將骨質(zhì)疏松的骨折塊加以固定，使得患者早期康復(fù)鍛煉成為可能，大大提高骨折預(yù)后效果。但是，也有資料顯示，直接采用鎖定接骨板內(nèi)固定治療時(shí)，會(huì)造成壓力集中在肱骨頭，極易造成復(fù)位失敗、螺釘穿出、內(nèi)固定失敗以及骨不連等并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)資料顯示，應(yīng)用鎖定接骨板治療肱骨近端骨折時(shí)，螺釘穿出發(fā)生率高達(dá)7.5%。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)步，筆者發(fā)現(xiàn)，采用異體髂骨移植將肱骨近端骨折時(shí)所造成的缺損加以填充骨，有助于提供給骨折斷端早期力學(xué)支撐，可有效減少?gòu)?fù)位失敗、螺釘穿出、內(nèi)固定失敗以及骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)于骨折后期康復(fù)也具有重要意義。本文中的23例外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折患者在經(jīng)過鎖定接骨板結(jié)合異體骨植骨治療后，骨折愈合良好，較之單純應(yīng)用鎖定接骨板治療的對(duì)照組而言，可有效縮短骨折愈合時(shí)間，提高肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)分，治療過程中未見復(fù)位失敗、螺釘穿出、內(nèi)固定失敗以及骨不連等并發(fā)癥出現(xiàn)，不失為臨床治療外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折的良好術(shù)式，值得臨床推廣。

［1］ 趙加力，周全，張少先.經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定結(jié)合下肱骨近端鎖定接骨板治療肱骨近端骨折38例〔J〕.南通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，1：72－73，75.

［2］ 李學(xué)陽(yáng).肱骨近端鎖定接骨板治療老年肱骨近端外展嵌插四部分骨折的臨床分析〔J〕.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，13：3473－3474.