探討老年性急性腸梗阻的臨床治療

王建民 山西省臨汾市襄汾縣人民醫(yī)院 041500

老年急性腸梗阻是普外科常見的急腹癥、多發(fā)病，患者病因復(fù)雜、病情多變并且發(fā)展迅速，若不能正確評估則容易導(dǎo)致誤診誤治，延誤患者的最佳治療時機［1］。近年來，隨著人們生活環(huán)境和生活習(xí)慣的改變，使得急性腸梗阻在老年人群中的發(fā)病率呈現(xiàn)出增高的趨勢，由于老年患者身體狀況欠佳、免疫功能下降、合并有其他老年性疾病等，一旦出現(xiàn)急性腸梗阻，病情發(fā)展迅速，若不及時有效救治，常常導(dǎo)致死亡發(fā)生。為進一步探討老年急性腸梗阻的臨床特點及治療方法，本文對我院收治的75例老年急性腸梗阻患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年6月－2013年8月收治的老年急性腸梗阻患者75例，所有患者均經(jīng)病史、典型臨床表現(xiàn)及X線腹部平片確定診斷，并經(jīng)手術(shù)證實。其中男42例，女33例；年齡61～87歲，平均年齡68.5歲；病程5h～11d。梗阻原因：腸粘連20例（26.67%），腸道腫瘤32例（42.67%），腸扭轉(zhuǎn)6例（8.00%），嵌頓疝8例（10.67%），胃空腸吻合后內(nèi)疝2例（2.67%），糞石性7例（9.33%）。75例患者中，合并高血壓29例，冠心病24例，慢性阻塞性肺疾病17例，糖尿病21例。

1.2 臨床表現(xiàn) 75例患者發(fā)病時均有不同程度腹脹、腹痛，肛門停止排氣、排便等，腹脹多明顯而嚴(yán)重，腹膜刺激征相對輕微，同時X線檢查腸曲積氣、擴大并有多個階梯狀液平存在，梗阻近端的腸段也有明顯擴張和氣液平；腹部檢查表現(xiàn)為壓痛、反跳痛、腹壁緊張，聽診腸鳴音減弱或不能聞及。

1.3 治療方法 75例患者均行急診手術(shù)，年齡較大者待病情稍穩(wěn)定后及早手術(shù)。本組75例患者中，32例腸道腫瘤患者中17例行根治性手術(shù)切除一期吻合，8例行腫瘤切除結(jié)腸雙腔造口，6例行腫瘤切除結(jié)腸近端造口，1例行單純近端造口，其余43例患者，10例行粘連松解，3例行小腸部分切除腸腸吻合，6例行腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位，8例行嵌頓疝松解修補，16例行右半結(jié)腸切除一期吻合。斷端用碘伏消毒后行端端吻合，同時要注意吻合無扭曲，打結(jié)的松緊度要適中，從而保證吻合通暢，吻合口的周圍應(yīng)放置腹腔引流管。患者術(shù)后常規(guī)禁食，全部行腸外營養(yǎng)支持治療，注意預(yù)防感染。

2 結(jié)果

本組75例患者中，治愈72例，治愈率為96.00%，其余3例患者因術(shù)后多臟器衰竭救治無效而死亡。75例患者中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥21例，發(fā)生率為28.00%，其中肺部感染8例，應(yīng)激性潰瘍3例，心功能不全5例，腹壁切口裂開4例，下肢靜脈血栓形成1例。

3 討論

3.1 老年急性腸梗阻的病因及臨床特點 老年急性腸梗阻絕大多數(shù)是由于結(jié)腸、直腸癌引起的［2］。在本組資料中，因腸道腫瘤引起的梗阻占總發(fā)病原因的42.67%，其次為腸粘連和嵌頓疝，由于腫瘤是引起梗阻的主要病因，因此臨床上要特別注意患者有無大便習(xí)慣及性狀的改變、有無便血及腹痛；此外對急腹癥老年患者除常規(guī)腹部及直腸指檢外，不能忽視腹股溝區(qū)的檢查，尤其是女性患者，以免遺漏嵌頓疝的可能。老年性腸梗阻有著其特殊的病理生理特點：首先，患者往往病程較長，神經(jīng)反射不敏感，這些容易與消化不良或者便秘發(fā)生混淆，造成誤診；其次，由于回盲瓣的存在，常常造成機械性、閉袢性的低位腸梗阻，若不能及時消除，則有可能引發(fā)結(jié)腸缺血性壞死、穿孔；再次，注意有無小腸缺血性疾病（動脈硬化及其繼發(fā)?。?，由于老年患者身體的特殊性，腸腔往往高度膨脹，容易導(dǎo)致腸壁血液供應(yīng)不足，進而引起腸壁缺血壞死、穿孔，同時由于腸內(nèi)容物的淤積使得細菌繁殖較快，產(chǎn)生的毒素經(jīng)腹膜吸收后容易引起全身性中毒；最后，老年患者合并有各種疾病，一旦發(fā)生梗阻，則全身狀況急劇惡化，增加了臨床的處理難度，一旦診斷不明確或治療方式選擇不當(dāng)，都有可能導(dǎo)致死亡率升高。

3.2 老年急性腸梗阻的治療 對老年急性腸梗阻進行診治時，應(yīng)注意對患者合并癥的診斷和處理，當(dāng)保守治療效果不理想時應(yīng)盡早轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，并根據(jù)患者病情選擇最佳手術(shù)時機和手術(shù)方式，首先解除梗阻，并在患者身體允許的情況下，力爭行根治手術(shù)，提高臨床治愈率及患者的生存質(zhì)量。

老年患者在發(fā)生腸梗阻時就診時間較晚，并且患者伴發(fā)有水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡以及低蛋白血癥和貧血等癥狀，增加了臨床治療的復(fù)雜性，因此，要積極糾正術(shù)前的水電解質(zhì)與酸堿紊亂，改善患者的營養(yǎng)狀況，對于合并有高血壓、糖尿病、冠心病的患者要積極妥善處理，必要時要與專科醫(yī)師一起進行治療，將患者的各器官調(diào)整至最佳狀態(tài)，從而使患者能夠更好的耐受手術(shù)并順利恢復(fù)。

臨床研究認為，對于保守治療24～48h患者臨床癥狀無改善的應(yīng)及早中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，盲目地延長觀察時間只能使病情進一步惡化，正確的手術(shù)時機和合理的手術(shù)方式是提高患者手術(shù)治療成功率的關(guān)鍵［3］。對于老年患者尤其是高齡患者，解除梗阻并改善其生活質(zhì)量是外科手術(shù)的主要目的，術(shù)中要充分做好梗阻腸段減壓、清洗，嚴(yán)格無菌技術(shù)，并保持吻合口良好的血供及無張力，一般情況下，對于腫瘤患者應(yīng)盡量行根治術(shù)；而對于患者病情較重，身體狀況較差時，手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)全身情況及術(shù)中情況在保證安全的前提下綜合考慮，應(yīng)施行簡單有效的手術(shù)以達到解除梗阻的目的，但是不應(yīng)擴大手術(shù)增加并發(fā)癥和病死率，必要時可待患者病情穩(wěn)定后行二期根治?？傊毙阅c梗阻的手術(shù)方式應(yīng)以右半結(jié)腸急診行根治性切除一期吻合，而左半結(jié)腸急診一期切除，吻合口瘺的發(fā)生率較高，應(yīng)用時需謹(jǐn)慎。選擇的術(shù)式應(yīng)以安全、穩(wěn)妥為主，術(shù)中配合近端結(jié)腸減壓灌洗，可有效防止吻合口瘺的發(fā)生。由于老年患者肺功能差，術(shù)后咳嗽無力，排痰困難，加之咳嗽時切口疼痛，害怕切口裂開不敢咳嗽，因此易發(fā)生肺部感染，因此術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)并鼓勵患者咳痰，預(yù)防肺部感染的發(fā)生；由于老年患者常伴有營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥及其他合并癥，術(shù)后應(yīng)加強支持治療，并使用有效抗生素，預(yù)防感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生，此外，老年人免疫及代謝功能減退，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)延長預(yù)防性抗生素應(yīng)用時間。

綜上所述，老年人急性腸梗阻的病因是多樣的、復(fù)雜的，腫瘤為老年急性腸梗阻的首發(fā)病因，X線檢查對了解病情發(fā)展有重要指導(dǎo)意義，必要時重復(fù)檢查。術(shù)前確定腸梗阻的病因不是絕對必要的，患者在保守治療無改善的情況下應(yīng)盡快手術(shù)，盡可能行一期吻合，必要時可行結(jié)腸造口，術(shù)后注意腹腔清洗、充分引流，術(shù)后密切監(jiān)護、維持水電解質(zhì)平衡、加強腸外營養(yǎng)支持等，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)治愈率。

［1］ 陳壯浩.老年急性腸梗阻手術(shù)時機的探討〔J〕.中國實用醫(yī)藥，2013，8（20）：146－147.

［2］ 姚紅.老年急性腸梗阻80例診治體會〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34（22）：3324－3326.

［3］ 溫奕果，李一凡，許朝亮.老年急性腸梗阻64例臨床診治分析〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（10）：1321－1322.