從學員視角看老年病科見習

劉天姣，郭建英，劉 艷，王曉明，葛 偉

（第四軍醫(yī)大學：A.航天航空系學員一隊；B.西京醫(yī)院醫(yī)教部；C.西京醫(yī)院老年病科，陜西 西安 710032）

臨床見習是醫(yī)學生接觸臨床的起點，是從課堂走入臨床的重要過渡期，見習學員缺乏醫(yī)患溝通、臨床實戰(zhàn)經(jīng)驗，加之老年病科患者具有病情復(fù)雜、病種多樣、一體多病的特點，且我院老年病科服務(wù)群體多為知識型老年人群，對醫(yī)生的臨床技能、知識水平和服務(wù)態(tài)度勢必提出更高要求，因此在老年病科見習，更易產(chǎn)生恐懼心理，增加臨床見習難度，加大學員見習壓力。作為見習學員，掌握老年患者生理病理特點，樹立信心，大膽地操作，逐漸完成角色、思維和學習模式轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)醫(yī)患溝通協(xié)調(diào)能力至關(guān)重要。

1 掌握老年病臨床特點，為進行臨床見習做好知識儲備和思想準備

1.1 老年人病理生理改變、藥理特點

老年狀態(tài)下人體組織器官的結(jié)構(gòu)和功能會發(fā)生一系列的變化［1］，如聽力和視力下降；心肺功能減退，易發(fā)生呼吸道感染、呼吸功能衰竭、慢性心功能衰竭；神經(jīng)系統(tǒng)退化，易患腦萎縮、腦動脈硬化、老年性癡呆等；腎單元隨年齡而減少，腎功能增齡性減退，以及骨關(guān)節(jié)退行性改變，如易患骨質(zhì)疏松等疾?。焕夏耆嘶紣盒阅[瘤的概率也相對增高。而且，老年人機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性較差，即使看來不重的疾病，也易使老年人機體內(nèi)環(huán)境遭到破壞，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；機體應(yīng)激過度，導致血糖、血氧、內(nèi)分泌、凝血及免疫機制異常。

老年患者基礎(chǔ)疾病多，用藥品種也相對較多，且多為長期服藥。但由于老年人體脂增多，水含量減少，藥物在脂肪中濃度高；血漿白蛋白水平降低，游離藥物多；老年人心輸出量減少，肝血流量減少，腎臟萎縮，肝腎功能減退等原因，致藥物半衰期延長。因此，老年人用藥有其特殊性。

1.2 老年人疾病的特點

老年人生理功能低下、儲備能力降低，一旦負荷過重即可誘發(fā)疾病。易患慢性病是老年病的流行病學特點。發(fā)病趨勢和流行病學資料表明，我國老年人常見的慢性疾病有：高血壓、冠心病、腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺病、白內(nèi)障和前列腺增生等。多因素致病是老年病的病因?qū)W特點。老年人由于機體老化、免疫功能下降、器官和組織功能衰退，任何一種因素都可能引起老年人發(fā)病，多數(shù)情況下并不能明確病因，有時甚至難以分清是自然衰老還是獨立的疾病。老年病還具有多種疾病共存、癥狀及體征不典型、起病隱匿、發(fā)病方式獨特、易發(fā)生并發(fā)癥、病程進展快等特點［2］。除此，還有許多老年患者易患問題的出現(xiàn)，如衰弱、肌少癥、褥瘡、便秘、失眠、疼痛、深靜脈血栓、肺栓塞、吸人性肺炎、營養(yǎng)不良等，以及癡呆、抑郁、譫妄、視力和聽力障礙、睡眠障礙、跌倒、骨折、尿便失禁、壓瘡和外周血管病等等，老年病患者可能會同時出現(xiàn)好幾種老年問題，要想真正權(quán)衡解決好這些問題實屬不易。

從入科的第一天起，教員就要求我們將這些特點牢記于心，強調(diào)老年病科的疾病與?？萍膊〉牟煌c，對于每個病例都要審慎思考、細心體會，針對老年人群與老年病的特點，針對不同生理狀況及藥代動力學特點，制定最佳、個體化診治方案，并帶動在老年病科見習中逐漸完成三個方面的轉(zhuǎn)變。

2 在老年病科見習中逐漸完成三個方面的轉(zhuǎn)變

2.1 角色的轉(zhuǎn)變

醫(yī)學生進入臨床見習，穿上白大褂，站在病床邊時，就已不再單純是一個學生了；對于臨床帶教教員而言，帶教見習生時，也不單是教員，更象是兄長與同事。如在對學員的稱呼上，教員在患者面前稱呼我們?yōu)椤皒x醫(yī)生”，而不是簡單的“xx學員”，這樣有利于讓醫(yī)學生在臨床見習過程中增加自信心，更有利于學員體會醫(yī)生與患者交流、醫(yī)生與醫(yī)生、醫(yī)生與護士協(xié)作的真實情境。然而，由于學生長期在學校學習，加上僅有理論知識，缺乏臨床經(jīng)驗，面對病人時往往束手無策，為此，在進病房之前，教員先讓學生大概了解患者的病情，并教導學生采取換位思考的方式，把病人當做自己的親人，不能單純地把病人當做教學工具，忽視病人的心理感受，曉之以理，動之以情，激發(fā)學員對患者的同情心與愛心，這樣大大促進了學生從醫(yī)學生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。

2.2 思維模式的轉(zhuǎn)變

一個臨床醫(yī)生的工作能力，首先表現(xiàn)為臨床思維能力。見習是臨床思維形成的重要階段。由于醫(yī)學生課程設(shè)置沿襲以學科為中心的傳統(tǒng)課程體系，課程之間保持著相對的獨立性，使學生容易形成單一縱向思維方式。而對于老年病而言，涉及生理學、病理學、病理生理學、免疫學、微生物學等多個學科知識的交叉與融合，這就要求教員在針對某一具體病人進行講解時，特別注重知識點的結(jié)合與融會貫通，采用PBL教學方式，培養(yǎng)學生橫向聯(lián)系的臨床思維方式。如臨床上表現(xiàn)某一癥狀的疾病有幾種、十幾種甚至更多，不同疾病也可能表現(xiàn)為同一癥狀，受諸多因素的影響，許多疾病的發(fā)生發(fā)展并不具備理論上的“典型”經(jīng)過，如何透過各種癥狀、體征，靈活運用專業(yè)知識去認識分析疾病而得出正確的診斷及選擇合理的治療方案，這就要求具有橫向聯(lián)系的臨床思維方式。

2.3 學習模式的轉(zhuǎn)變［3］

臨床見習把學習場所由教室轉(zhuǎn)到了病房，學習對象由書本轉(zhuǎn)向了病人，這就要求學生轉(zhuǎn)變學習模式，盡快實現(xiàn)由以學科、考試為基礎(chǔ)的學習模式轉(zhuǎn)到問題解決型學習模式上來。因為在臨床工作中，病人始終是工作的中心。因此，在臨床見習過程中，首先是學生接觸病人，通過問病史、查體，查閱相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，進而運用所學知識有根有據(jù)地進行分析，做出診斷以及確定最佳治療方案，最后由帶教老師進行點評、總結(jié)，同時再介紹一些相關(guān)的研究動態(tài)，有針對性地提出一些觀點和目前懸而未決的問題，以理清學生的思路，激發(fā)學生探求知識的精神。

3 了解老年病科患者心理，提高與患者溝通協(xié)調(diào)能力

3.1 老年病科患者人文心理特點

老年病科患者中不乏戰(zhàn)功卓越的離休干部或是高級知識分子、業(yè)界精英，這些患者醫(yī)療資源和信息相對豐富，有較強的支配欲和自尊心，自主思考能力和控制能力相對普通病房患者強，因此有的患者對醫(yī)生、護士的醫(yī)療生活方式干預(yù)指導不適應(yīng)，依從性相對較差；對診治水平要求較高，對治療效果的期待較高；對自己的病情及治療過程要求全面掌控；易產(chǎn)生焦慮、抑郁、多疑等心理［4］；自我保護意識強，敘述病癥時往往比較瑣碎、冗長，對醫(yī)師的一舉一動十分在意，患者及家屬對病情發(fā)展也非常關(guān)注。

3.2 掌握有效的醫(yī)患溝通技巧

鑒于老年病科患者人文和心理特點，怎樣的溝通才能使患者信服、積極配合治療？這就要求老年病科見習生在與患者溝通過程中既要具備豐富的醫(yī)學基礎(chǔ)、臨床知識，又要做到針對不同人群特點，融會貫通使語言較為科普化，但又不失科學嚴謹性地傳遞給患者。在老年病科見習中，教員與患者的交流著實深深打動了我，她們耐心傾聽、謙虛謹慎，掌握語言藝術(shù)與技巧、言談舉止適宜，查房期間建立平等的醫(yī)患關(guān)系、尊重患者、換位思考，真正用“愛心”、“耐心”和“細心”感化患者、消除疑慮、取得信任。學員反映，在老年病科見習期間，學員們都會自覺提醒自己要充分尊重患者、愛護患者，不能為了自己學習而增加患者的痛苦。

在醫(yī)院的見習時間很短暫，站在見習學員的角度，見習期間除了學習盡可能多的臨床操作和技能外，還要多看、多聽、多問，學會科學的學習方法，提高與患者的溝通能力，這樣才能為今后的實習和從醫(yī)生活打下堅實的基礎(chǔ)。

［1］戴加樂，楊金芬，徐惠娟，等.老年病科的藥學實踐體會［J］.海峽藥學，2013（3）：292－293.

［2］葛 偉，李 源，張珊紅，等.針對老年病特點進行老年病學教材編寫［J］.山西醫(yī)科大學學報，2008，10（4）：471－473.

［3］季 榕.淺談傳染病學臨床見習體會［J］.農(nóng)墾醫(yī)學，2007，29（6）：477－478.

［4］楊小艷.關(guān)于提高老年病科臨床教學質(zhì)量的幾點思考［J］.科技信息，2009（16）：337－338.