淺談如何提高臨床腫瘤學(xué)教學(xué)效果

高 勁，馬 軍

（安徽醫(yī)科大學(xué) 附屬安徽省立醫(yī)院腫瘤放療科，安徽 合肥 230001）

近年來(lái)，在全球范圍內(nèi)惡性腫瘤的發(fā)病和死亡率均呈上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年全球共有惡性腫瘤患者1 270萬(wàn)，惡性腫瘤死亡患者760萬(wàn)，其中64%的死亡患者發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家［1］。因此，惡性腫瘤的防治已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)工作者面臨的重要任務(wù)和研究課題。然而，我國(guó)多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的臨床專業(yè)未設(shè)置腫瘤學(xué)專業(yè)課程，各類(lèi)腫瘤學(xué)知識(shí)分散于各臨床學(xué)科中，內(nèi)容不夠系統(tǒng)和全面，不能反映腫瘤學(xué)的整體性和系統(tǒng)性。即使有部分院校開(kāi)設(shè)了腫瘤學(xué)課程，也僅將其作為選修課程，課時(shí)較短。此外，重視必修課程，輕視選修課程的觀念在師生中普遍存在，在臨床實(shí)習(xí)中，也未安排學(xué)生到腫瘤科見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)或輪轉(zhuǎn)。因而學(xué)生對(duì)臨床腫瘤學(xué)知識(shí)了解很少，甚至有些學(xué)生畢業(yè)后對(duì)腫瘤科常見(jiàn)疾病診治仍不清楚。因此，如何有效開(kāi)展臨床腫瘤學(xué)教學(xué)工作，在有限的時(shí)間內(nèi)讓醫(yī)學(xué)生掌握全面的腫瘤學(xué)知識(shí)是我們面臨的重要挑戰(zhàn)。作者結(jié)合近年來(lái)在腫瘤學(xué)專業(yè)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，提出自己的體會(huì)和思考，探討更好的腫瘤學(xué)教學(xué)模式。

1 臨床腫瘤學(xué)教學(xué)內(nèi)容的改進(jìn)

1.1 當(dāng)前教學(xué)內(nèi)容存在的問(wèn)題

教材是向?qū)W生傳授知識(shí)、思想和技能的材料，規(guī)范合理的教材反映學(xué)科基本理論與前沿信息，應(yīng)該具有科學(xué)性、系統(tǒng)性、針對(duì)性和條理性。但在全國(guó)范圍內(nèi)尚沒(méi)有制定出統(tǒng)一的教材。而且，常見(jiàn)的腫瘤，如肺癌、食管癌、胃癌和宮頸癌等都分別在內(nèi)科、外科和婦產(chǎn)科的教學(xué)中做過(guò)講授。當(dāng)前的教材多為重復(fù)以往講授過(guò)的內(nèi)容，而對(duì)于腫瘤流行病學(xué)、腫瘤分子生物學(xué)以及多學(xué)科綜合治療很少涉及或缺乏。因此，選擇合適的教材是當(dāng)前腫瘤教學(xué)的重點(diǎn)。

1.2 編寫(xiě)規(guī)范的教材，體現(xiàn)腫瘤學(xué)的系統(tǒng)性

面對(duì)目前腫瘤高發(fā)的態(tài)勢(shì)，為培養(yǎng)合格的腫瘤學(xué)人才，腫瘤學(xué)的教材尤為重要，本科教學(xué)應(yīng)側(cè)重于基本理論，如腫瘤流行病學(xué)、生物學(xué)、放射治療、化療和多學(xué)科綜合治療的基本理論等內(nèi)容，讓學(xué)生對(duì)腫瘤基礎(chǔ)與臨床有全面的、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。由于臨床腫瘤學(xué)涉及的學(xué)科有腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放射治療科、腫瘤影像科、腫瘤流行病學(xué)和腫瘤分子生物學(xué)等學(xué)科。因此應(yīng)由上述科室的教學(xué)人員聯(lián)合編寫(xiě)教材并制定相應(yīng)的教學(xué)大綱?？紤]到目前全國(guó)正在開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，在教材和教學(xué)大綱的制定過(guò)程中，要考慮到和畢業(yè)后繼續(xù)教育的銜接，使其更好的適應(yīng)當(dāng)前的腫瘤學(xué)發(fā)展。

在以往的內(nèi)、外和婦產(chǎn)科相應(yīng)的學(xué)科學(xué)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生對(duì)相應(yīng)學(xué)科的腫瘤疾病有了初步的認(rèn)識(shí)，但這些是零碎的，缺乏系統(tǒng)、整體的認(rèn)識(shí)。在教材編寫(xiě)過(guò)程中，要突出腫瘤學(xué)特點(diǎn)，以腫瘤分子生物學(xué)為主線，貫穿整個(gè)教材，使學(xué)生對(duì)相應(yīng)的腫瘤疾病有全面、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。從而達(dá)到融會(huì)貫通各學(xué)科之間的相互關(guān)系，為學(xué)生將來(lái)走向臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的腫瘤學(xué)理論基礎(chǔ)。

1.3 豐富教學(xué)內(nèi)容，反應(yīng)腫瘤學(xué)的新進(jìn)展

隨著腫瘤分子生物學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)腫瘤的研究和認(rèn)識(shí)進(jìn)入了嶄新的階段，分子生物學(xué)的研究成果直接滲透到腫瘤的篩查、診斷、影像、治療和預(yù)防等領(lǐng)域。有些基因的缺失與患癌的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，例如：BRCA1和BRCA2與乳腺癌和卵巢癌有關(guān)?；蚪M學(xué)技術(shù)可對(duì)人類(lèi)癌腫的特征進(jìn)行更加精確地描述，利用DNA微序列分析來(lái)評(píng)價(jià)腫瘤的整體基因表達(dá)是最有效的方法之一［2］。分子生物學(xué)指標(biāo)也可用于預(yù)后判斷，現(xiàn)在乳腺腫瘤依據(jù)免疫組化雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和HER2水平將其劃分為五個(gè)亞型進(jìn)行生存預(yù)測(cè)。作用于腫瘤細(xì)胞增長(zhǎng)的特定受體和信號(hào)通道的靶向治療在臨床取得了良好療效，且其毒性反應(yīng)比傳統(tǒng)常規(guī)化療輕微。因此，腫瘤學(xué)領(lǐng)域的最新進(jìn)展給治療傳統(tǒng)理論觀點(diǎn)和治療模式帶來(lái)了巨大的改變，將這些腫瘤領(lǐng)域最新的研究成果應(yīng)用到臨床教學(xué)中，能夠進(jìn)一步拓寬醫(yī)學(xué)生的知識(shí)面，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，為將來(lái)更好地服務(wù)于臨床患者打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 臨床腫瘤學(xué)教學(xué)方法的改進(jìn)

2.1 案例教學(xué)法（Case－based Learning，CBL）

在傳統(tǒng)的腫瘤學(xué)教育中教學(xué)方法單一，以教師課堂講授、學(xué)生聽(tīng)講為主，教師只注重相關(guān)理論的灌輸，學(xué)生始終處于一種消極被動(dòng)狀態(tài)，缺乏獨(dú)立的臨床思維過(guò)程和主動(dòng)參與意識(shí)。造成課堂教學(xué)與實(shí)踐操作脫節(jié)。腫瘤學(xué)是一門(mén)實(shí)用性強(qiáng)的臨床學(xué)科，學(xué)生用死記硬背的方式去記憶大量的理論知識(shí)，結(jié)果在臨床工作中不知道如何應(yīng)用所學(xué)過(guò)的理論來(lái)解決實(shí)際問(wèn)題。案例教學(xué)法是采用典型案例作為教學(xué)手段，通過(guò)對(duì)病案的分析，模擬醫(yī)生的診治，直接面對(duì)患者［3］。通過(guò)案例去進(jìn)行查閱文獻(xiàn)、課堂討論、課后總結(jié)環(huán)節(jié)，增強(qiáng)學(xué)生獲取知識(shí)的能力。在課堂上可以啟發(fā)學(xué)生的臨床思維，積極發(fā)言，參與腫瘤的診治過(guò)程，學(xué)生通過(guò)討論和分析提高解決問(wèn)題的能力，選擇的案例符合大綱要求，可有機(jī)地將知識(shí)點(diǎn)、重點(diǎn)掌握的內(nèi)容串聯(lián)起來(lái)。Layne等［4］利用每周的晨會(huì)對(duì)初級(jí)住院醫(yī)師進(jìn)行案例教學(xué)，高年資醫(yī)師對(duì)低年資醫(yī)師進(jìn)行引導(dǎo)，使教學(xué)目標(biāo)和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，收到良好的教學(xué)效果。

2.2 以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem－based Learning，PBL）

PBL教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題為中心，多種學(xué)習(xí)途徑相整合，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作，強(qiáng)調(diào)支持與引導(dǎo)，提出問(wèn)題是PBL教學(xué)的起點(diǎn)。學(xué)生的整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程都圍繞著問(wèn)題展開(kāi)，多選擇學(xué)生在臨床工作中遇到的有興趣去完成或希望深入研究的問(wèn)題，增加學(xué)生興趣，發(fā)展其有效解決醫(yī)學(xué)臨床問(wèn)題的技能和高級(jí)思維能力。PBL教學(xué)法是轉(zhuǎn)變了教學(xué)的中心，將以教師講解為主轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生自己提問(wèn)、分析、解答為主，將灌注式教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)閱l(fā)式教學(xué)［5］。已有研究顯示，該方法在腫瘤學(xué)教學(xué)中達(dá)到滿意的效果［6］。

2.3 采用循證醫(yī)學(xué)原理進(jìn)行教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)（Evidence－based Medicine，EBM）概念起源于20世紀(jì)80年代，是指“謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力和意愿，將這三者完美結(jié)合，做出治療決定”。其本質(zhì)是將最新的臨床研究成果應(yīng)用到各自的專業(yè)領(lǐng)域中，認(rèn)真、明確、合理地應(yīng)用現(xiàn)存的證據(jù)，來(lái)決定對(duì)具體病人的診斷方法。循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展給腫瘤學(xué)科帶來(lái)了巨大而深刻的影響。近年來(lái)，為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)教育在臨床教學(xué)中的應(yīng)用越來(lái)越受到重視［7］。腫瘤學(xué)的特點(diǎn)是需要針對(duì)患者復(fù)雜的病情，從大量的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和信息中尋找最佳治療方案。因此，要努力培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立尋找治療依據(jù)，并進(jìn)行歸納、分析和評(píng)估后在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下果斷決策。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)模式，可為腫瘤患者提供合理、有效的診療規(guī)范，最終提高治療效果，改善生活質(zhì)量。這種教學(xué)模式可有助于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力，提高學(xué)習(xí)興趣，在教學(xué)過(guò)程中學(xué)生自主設(shè)計(jì)尋找有效治療的最佳證據(jù)，強(qiáng)化了學(xué)生的主體意識(shí)和自主學(xué)習(xí)的精神，有利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式具有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育不可比擬的優(yōu)勢(shì)。教導(dǎo)學(xué)生掌握在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、規(guī)范研究和應(yīng)用證據(jù)的技能，能夠進(jìn)行更合理的臨床決策。

3 培養(yǎng)科學(xué)的思維邏輯能力

臨床思維與其他學(xué)科的思維既有共性，也有不同點(diǎn)。臨床思維研究的對(duì)象是具體的人，而人體本身是最復(fù)雜的整體，疾病和臨床表現(xiàn)也是千變?nèi)f化的。臨床思維是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程，通過(guò)獲得的病史資料，經(jīng)過(guò)分析、綜合、推理等思維活動(dòng)，做出對(duì)疾病本質(zhì)的判斷，繼而采取有效的治療措施。在腫瘤學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的思維能力，養(yǎng)成良好的思維品質(zhì)是教學(xué)改革的重要課題。臨床思維邏輯能力的培養(yǎng)也是教學(xué)的核心，掌握了科學(xué)的思維方法有助于醫(yī)學(xué)生將來(lái)在復(fù)雜的臨床診療工作中做出正確的診斷和治療方案。正確的臨床思維來(lái)自嚴(yán)謹(jǐn)周密的綜合分析思考，教學(xué)的重點(diǎn)在強(qiáng)調(diào)基本臨床技能訓(xùn)練的同時(shí)提高學(xué)生在實(shí)踐中邏輯推理和綜合分析的能力。在教學(xué)中，可根據(jù)理論引導(dǎo)的方式進(jìn)行思維能力的訓(xùn)練，比如：對(duì)以進(jìn)食哽噎癥狀就診的患者為例，要求學(xué)生對(duì)進(jìn)食哽噎癥狀的患者要考慮到哪些疾病，如考慮為食管癌，要根據(jù)其病史、臨床癥狀和體征選擇經(jīng)濟(jì)有效的檢查方法，并和相應(yīng)的疾病進(jìn)行鑒別診斷。在確診后結(jié)合腫瘤分期、類(lèi)型、生物學(xué)特點(diǎn)、病程和預(yù)后，精心設(shè)計(jì)個(gè)體化治療方案，以期提高病人生存率，改善其生活質(zhì)量。

4 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，養(yǎng)成良好的醫(yī)患溝通意識(shí)

人文精神是一種普遍的人類(lèi)自我關(guān)懷，表現(xiàn)為對(duì)他人尊嚴(yán)、價(jià)值、命運(yùn)的維護(hù)、追求和關(guān)切?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铮睦恚鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的醫(yī)療觀念，提高醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，是醫(yī)學(xué)教育的必然要求。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育注重的是對(duì)學(xué)生專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能的教育和培訓(xùn)，而往往忽視了醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)。人文素質(zhì)對(duì)醫(yī)師而言主要體現(xiàn)在以下方面：①較高的人文素養(yǎng)有助于醫(yī)師提高技術(shù)水平，在當(dāng)前科學(xué)技術(shù)高速發(fā)展時(shí)代，可用哲學(xué)思維把握醫(yī)學(xué)發(fā)展的正確方向。②較高的人文素養(yǎng)有助于醫(yī)師關(guān)注、理解病人的感受，能給病人增加信心和希望，患者可更好配合治療，同時(shí)可以贏得患者信賴。

在腫瘤學(xué)的帶教過(guò)程中，尤其要強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)，腫瘤患者的心理變化與疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。常表現(xiàn)為懷疑、焦慮、恐懼和絕望，甚至有些會(huì)出現(xiàn)精神障礙。在臨床對(duì)腫瘤患者進(jìn)行治療時(shí)，心理干預(yù)尤為重要，心理干預(yù)作為治療的一部分，可在延長(zhǎng)生命的同時(shí)，提高患者生活質(zhì)量。教學(xué)過(guò)程中要注意引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)清腫瘤患者的心理特征，充分理解患者和家屬的心情，增強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧。

5 提高教師的教學(xué)能力

加強(qiáng)腫瘤學(xué)教師隊(duì)伍的建設(shè)是提高教學(xué)質(zhì)量的根本保證。近年來(lái)，隨著腫瘤基礎(chǔ)和臨床研究的迅速發(fā)展，腫瘤學(xué)所涉及內(nèi)容也日漸廣泛。因此，在腫瘤學(xué)的教學(xué)中，對(duì)教師的要求也不斷提高。不僅要求教師有扎實(shí)的專業(yè)基本功和全面、系統(tǒng)的腫瘤學(xué)知識(shí)，還應(yīng)及時(shí)了解國(guó)內(nèi)外腫瘤研究的最新進(jìn)展。在備課時(shí)，要使教學(xué)內(nèi)容與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)補(bǔ)充新知識(shí)，不斷更新知識(shí)結(jié)構(gòu)。教師要增強(qiáng)責(zé)任感，樹(shù)立良好的形象，鼓勵(lì)教師采用多種教學(xué)方法進(jìn)行授課。在試講時(shí)，可由經(jīng)驗(yàn)豐富的老教師在旁指導(dǎo)，指出年輕教師教學(xué)不足之處。有意識(shí)地培養(yǎng)青年教師，提高其教學(xué)能力。

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和臨床腫瘤學(xué)的迅速發(fā)展，必須加快教學(xué)模式改革，改善教學(xué)方法，加強(qiáng)腫瘤學(xué)教師自身素質(zhì)培養(yǎng)，這樣才能培養(yǎng)出更多的具備系統(tǒng)腫瘤學(xué)理論知識(shí)，能科學(xué)制定多學(xué)科綜合治療方案的腫瘤學(xué)?？迫瞬?，造福于廣大患者。

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